Inledning

Substance use disorder (SUD) är ett behandlingsbart neurologiskt beteendetillstånd som kännetecknas av oförmåga att kontrollera användningen av droger, alkohol eller läkemedel1. I USA har överförskrivning av opioider mot kronisk smärta lett till en förödande SUD-epidemi - ändå är fysioterapi, en disciplin som är unikt utrustad för att hantera smärta genom rörelse och neurovetenskap, fortfarande underutnyttjad i denna population.

Med specialiserad expertis inom funktionell rehabilitering och ökad kunskap inom smärtforskning har fysioterapeuter en unik position för att bryta denna skadliga cykel. Patienter med SUD uppvisar ofta nedsatt kardiovaskulär kondition, Muskelsvaghet, och nedsatt rörlighet-alla områden inom fysioterapi.

Även om den här artikeln fokuserar på opioidrelaterade fall (som speglar krisen i USA) visar resultaten hur fysioterapi för substansbruk kan förändra den psykiatriska vården i stort. Vi utmanar traditionella praxisgränser genom att:

1. Att hantera smärta utan opioidberoende med hjälp av evidensbaserade, icke-farmakologiska strategier.
2. Återställande av fysisk funktion för att bekämpa SUD-relaterad dekonditionering.
3. Utöka fysioterapeuters roll i multidisciplinära SUD-team, överbrygga luckor i holistisk vård.

Metoder

Deltagare

Deltagarna rekryterades från två ARC-center (Addiction Recovery Care) inom samma amerikanska hälso- och sjukvårdssystem. Kohorten bestod uteslutande av kvinnor som genomgick medicinskt styrd öppenvårds- eller intensiv öppenvårdsbehandling för substansbrukssyndrom (SUD) och som alla uppfyllde följande kriterier: (1) Förekomst av muskuloskeletal smärta, (2) minst 5 dagar efter avgiftning från alkohol eller droger, och (3) aktuell inskrivning i läkemedelsassisterad avgiftningsterapi.

Rekrytering och rutiner

Berättigade patienter remitterades av vårdpersonal och erbjöds kostnadsfri fysioterapi för substansbrukssyndrom under en särskild konsultation. Under denna session fyllde deltagarna i baslinjeformulär, med uppföljande utvärderingar som administrerades efter 30 dagar.

• ARC1 (interventionsgrupp): Fick fysioterapi två gånger i veckan i 30 dagar, inklusive:
  • Gruppträffar: Yoga, andning med mindfulness och guidade promenader.
  • Föreläsningar på 30 minuter varje vecka: Utbildning i smärtneurovetenskap (PNE) och SUD-relaterat innehåll.
• ARC2 (kontrollgrupp): Fick standardbehandling (medicinsk behandling, rådgivning, promenadsessioner) utan sjukgymnastik eller PNE.

Båda centren tillhandahöll identiska tjänster med undantag för fysioterapi/PNE, vilket minimerade prestationsbias. Frågeformulären administrerades personligen av studiens ledande fysioterapeut för att säkerställa förståelse och besvara deltagarnas frågor.

Kliniska bedömningar

Alla deltagare genomgick en omfattande utvärdering av fysioterapi, inklusive:

• Subjektiv historia: Sjukdomsförlopp, psykisk hälsa, smärtkarakteristika, substansanvändningsmönster, traumaexponering (t.ex. negativa barndomsupplevelser).
• Objektiva mått: Aktivt rörelseomfång, styrka, rörlighet och sensorisk testning (hypoalgesi/allodyni via palpation).

Utfallsmått

Studien använde två primära utfallsmått för att utvärdera deltagarnas framsteg.

Inventering av central sensibilisering (CSI)

fungerade som det första måttet och bedömde smärtcentralisering genom en 100-gradig skala. Poängen kategoriserades i fem svårighetsgrader: extrem (60-100), svår (50-59), måttlig (40-49), lindrig (30-39) och subklinisk (0-29).

Recovery Exercise Program Index (REP Index) är ett 70-poängs kompositverktyg som utvecklats av två sjukgymnaster specialiserade på substansbrukssjukdomar. Det kombinerar frågor från flera validerade frågeformulär för att bedöma självförmåga, sömn, fysisk aktivitet och strategier för att hantera smärta. Detta självrapporterade frågeformulär ger poäng som sträcker sig från 4 till 70, där lägre värden indikerar större återhämtningspotential. Måttlig tillförlitlighet (Cronbachs α ≥0,70) i populationer utan SUD, men ytterligare validering behövs för SUD-kohorter.

Statistisk analys

Vid jämförelser av baslinjen användes oberoende t-tester (kontinuerliga data) och chi-två-test (kategoriska data). Normalitet för CSI- och REP-indexpoäng bekräftades via Shapiro-Wilk. I den primära analysen användes 2×2 ANOVA med upprepade mätningar (mellan faktorer: grupp [fysioterapi+PNE vs kontroll]; inom faktor: tid [före/efter]) med Bonferroni-korrigerade post-hoc-tester (α=0,05). Effektstorlekar beräknades med hjälp av Cohens d (liten<0,20; måttlig≥0,50; stor≥0,80). NNT-analys identifierade kliniskt meningsfull förbättring (CSI-reduktion ≥10 poäng + nedgradering av allvarlighetskategori hos patienter med CSI>29 vid baslinjen). Analyser utförda i SPSS v28 (utom Cohens d via onlinekalkylator). För detaljerade statistiska förklaringar, se avsnittet "Talk Nerdy to Me".

Resultat

Deltagarnas egenskaper

I studien ingick 84 kvinnor i både ARC1 (fysioterapi+PNE) och ARC2 (kontrollgrupp). Demografiska data var jämförbara mellan grupperna (Figur 1), med undantag för smärtfördelning: Deltagarna i ARC2 rapporterade mer utbredd smärta (71% hade ≥3 drabbade kroppsregioner) jämfört med ARC1 (74% hade 2 drabbade regioner). Noterbart är att nästan alla deltagare i båda grupperna ordinerades läkemedel mot ångest/depression och avgiftning.

Utfall av inventering av central sensibilisering (CSI)

ANOVA med upprepade mätningar visade signifikanta interaktioner mellan tid och grupp för CSI-poäng:

• ARC1 (fysioterapi+PNE): Stor förbättring av effektstorleken (*d* > 0,80)
• ARC2 (kontroll): Måttlig förbättring av effektstorleken (*d* > 0,50)

Båda grupperna uppvisade förbättringar över tid, men gruppen som behandlades med Physiotherapy+PNE uppvisade betydligt bättre kliniska resultat. De initiala nivåerna av allvarliga symtom (CSI >40) var jämförbara mellan grupperna (ARC1: 81% jämfört med ARC2: 84%). Efter behandlingen uppnådde 77% av patienterna med Physiotherapy +PNE en kliniskt meningsfull förbättring (≥10 poängs minskning av CSI plus förbättring av svårighetsgrad), vilket var nästan dubbelt så många som i kontrollgruppen (44%). Denna överlägsna effekt återspeglas i NNT på 3, vilket innebär att endast tre patienter behöver behandlas med fysioterapi +PNE för att ytterligare en patient ska få en meningsfull effekt jämfört med standardbehandling.

Index för program för återhämtningsträning (REP Index)

REP Index-poängen i förtestet skilde sig signifikant mellan grupperna (*p* < 0,05), vilket kan bero på den engångsutbildning i neurovetenskap om smärta som ARC1 fick före studien. Post-hoc-analys med Bonferroni-korrigering bekräftad:

• ARC1: Stor effektstorlek (*d* > 0,80)
• ARC2: Måttlig effektstorlek (*d* > 0,50)

Frågor och funderingar

Även om studien visar lovande resultat med hjälp av fysioterapi + PNE i SUD-tillfrisknande genom fysioterapi för substansanvändningsstörning, motiverar flera metodologiska faktorer diskussion. Avsaknaden av ett standardiserat protokoll och skenintervention introducerar potentiell förväxling från placeboeffekter (förbättring på grund av behandlingsförväntningar), kontextuella faktorer (icke-specifika element som terapeutisk miljö eller klinikerns uppmärksamhet) och suggestion bias (resultatpåverkan från forskarens kommunikation). Hawthorne-effekten (beteendeförändringar från observationsmedvetenhet) kan ha varit särskilt relevant, eftersom ARC1-deltagare hade mer frekventa interaktioner med den forskande fysioterapeuten Dessutom begränsar det exklusiva kvinnliga urvalet och den korta 30-dagars tidsramen generaliserbarheten.

Noterbart är att båda grupperna visade CSI-förbättring, vilket potentiellt återspeglar okontrollerade medicineringseffekter (avgiftning / psykotropa läkemedel), naturliga återhämtningsbanor eller icke-specifika terapeutiska faktorer. Författarna tog upp dessa begränsningar genom det statistiska verktyget Number Needed to Treat (NNT). Vi kommer att undersöka de statistiska metoderna ytterligare i avsnittet Talk Nerdy to Me för att klargöra hur dessa verktyg formar studiens slutsatser. Som beskrivs nedan ger NNT på 3 - beräknat med hjälp av strikta kriterier för klinisk förbättring (≥10 poängs CSI-reduktion + nedgradering av svårighetsgrad) - övertygande bevis för effekten av fysioterapi för substansbrukssyndrom genom kombinerade fysioterapi + PNE-interventioner. Detta resultat överensstämmer med etablerad litteratur om PNE:s effektivitet vid kronisk smärta utan SUD (se denna länk för den systematiska översikten).

Prata nördigt med mig

I studien jämfördes deltagarnas egenskaper mellan olika center med hjälp av oberoende *t*-tester för kontinuerliga variabler (t.ex. ålder, baslinjepoäng) och chi-två-test för kategoriska variabler (t.ex. kön). Dessa tester säkerställde att grupperna var statistiskt likartade före interventionerna, vilket minskade förväxlingseffekterna.

Shapiro-Wilk-testet bedömde om utfallsmåtten (CSI och REP-index) följde en normalfördelning (en symmetrisk, klockformad kurva där de flesta datapunkterna samlas runt medelvärdet, med förutsägbara sannolikheter för värden längre bort). Båda variablerna uppfyllde detta kriterium, vilket motiverar parametriska tester som ANOVA. Icke-normala data skulle kräva icke-parametriska alternativ (t.ex. Wilcoxon-test).

Behandlingseffekterna analyserades med hjälp av ANOVA med upprepade mätningar, där man bedömde både skillnader mellan grupper (fysioterapi+PNE jämfört med standardbehandling) och förändringar inom grupper över tid (före till efter behandling). Bonferroni-korrigeringen tillämpades på post hoc-jämförelser för att kontrollera typ I-fel (falska positiva resultat: att dra slutsatsen att en effekt finns när den inte gör det). Genom att justera signifikansgränsen (t.ex. från *p* ≤ 0,05 till *p* ≤ 0,025 för två tester) ger denna metod mer konservativa och tillförlitliga resultat.

Cohens *d* kvantifierade storleken på skillnaderna mellan grupper eller tidpunkter. Värdena tolkades som små (*d* < 0,20), måttliga (*d* ≥ 0,50) eller stora (*d* ≥ 0,80). Detta kompletterar *p*-värdena genom att visa om skillnaderna är kliniskt betydelsefulla, inte bara statistiskt signifikanta.

I studien användes "Number Needed to Treat" (NNT) för att mäta behandlingens effekt i den verkliga världen. Här var NNT 3, vilket innebär att för var tredje patient som behandlades med fysioterapi+PNE (jämfört med ingen behandling) uppnådde ytterligare 1 patient en meningsfull förbättring - definierad som både en minskning av smärtpoängen med ≥10 poäng och en minskning av symtomens svårighetsgrad med en nivå. Ett NNT på 3 anses vara mycket effektivt. För sammanhangets skull: ett lägre NNT (t.ex. 2) innebär att behandlingen hjälper fler människor (bättre), medan ett högre NNT (t.ex. 10+) tyder på att behandlingen har begränsad nytta. NNT kan dock inte helt isolera PNE:s unika bidrag från träningseffekter på grund av okontrollerade läkemedel och begränsningar i studiedesignen (t.ex. avsaknad av sham-grupp).

Budskap att ta med sig hem

Trots metodologiska begränsningar (t.ex. potentiella placeboeffekter, okontrollerade kontextuella faktorer) lyfter denna studie om sjukgymnastik vid substansbruk fram två viktiga insikter för klinisk praxis:

Fysioterapeutens nya roll inom SUD/psykiatrisk vård

• Påvisade kliniskt meningsfulla förbättringar (NNT=3) med fysioterapi + PNE hos kvinnor med SUD, även bland komplexa biopsykosociala faktorer.
• Överensstämmer med växande bevis för att neurovetenskaplig utbildning om rörelse och smärta kan ta itu med både fysisk och beteendemässig hälsa.

Förespråkar expertis inom fysioterapi

• Stärker fysioterapeuters värde i multidisciplinära SUD-team, särskilt för:
  • Hantering av opioidbaserade alternativa smärtstrategier
  • Hantering av SUD-relaterad dekonditionering
  • Bryta cykeln smärta-substansanvändning
• Europaparlamentet efterlyser försök av högre kvalitet för att isolera specifika fysioterapeuteffekter samtidigt som man utnyttjar dessa preliminära resultat från den verkliga världen.

Dessa resultat kan bidra till diskussioner om att integrera fysioterapi för substansbrukssyndrom i behandlingsprogram, samtidigt som man erkänner studiens begränsningar som en del av ett balanserat evidensbaserat tillvägagångssätt.

Om du vill lära dig hur fysioterapi kan minska opioidförskrivningen vid ländryggssmärta, se Friedman et al. (2020) förevidens som stöder detta icke-farmakologiska alternativ.

Referens

Effekterna av fysioterapeutisk behandling och utbildning i smärtneurovetenskap för patienter med muskuloskeletal smärta som genomgår rehabilitering för substansbrukssyndrom: Ett projekt för kvalitetsförbättring. Holly Johnson, Ramona Carper, Robert English, Yuyan Xia och Tim L. Uhl.JOSPT Open 2025 3:3, 1-8