Inledning

Rotatorkuffrelaterad axelsmärta (RCRSP) är oerhört vanligt förekommande inom fysioterapin. Historiskt sett har man förlitat sig mycket på termer som "subakromiellt impingementsyndrom" och fokuserat på specifika ortopediska tester för att fastställa problemet. Ny forskning har dock ifrågasatt giltigheten i dessa traditionella idéer, eftersom många symtomfria individer också har strukturella avvikelser i sina rotatorkuffar, och operationer som syftar till att "åtgärda" impingement inte konsekvent visar bättre resultat än träning eller till och med placebobehandlingar. Detta lämnar oss med en avgörande fråga: hur bör vi bedöma och förstå RCRSP? Två viktiga Delphi-studier har föreslagit en förskjutning mot att titta på axelns rörelseomfång (ROM) och motståndsrörelser(Littlewood et al. 2019 och Requejo-Salinas et al. 2022). Vi vet att begränsad ROM och svaghet ofta förekommer vid RCRSP, men exakt hur de är och vad de betyder är fortfarande omdebatterat. Dessutom finns det nya bevis för att smärtmönster i deltoidområdet kan vara en nyckelindikator och att myofasciala triggerpunkter (TrP) kan vara bidragande faktorer. Det saknas dock solid data som specifikt kartlägger smärta vid RCRSP, och hur det påverkar ROM, styrka och smärta är fortfarande okänt. Därför var denna studie avgörande för att jämföra ROM, styrka, smärtmönster och TrP mellan personer med RCRSP och personer utan RCRSP, i syfte att skapa en bättre förståelse för RCRSP.

Metoder

Studien var en tvärsnittsstudie med enkelblind design och inkluderade patienter från väntelistan för RCRSP på ett spanskt sjukhus. RCRSP-patienterna var vuxna personer som varit drabbade i minst 3 månader och som diagnostiserats av en ortoped eller rehabiliteringsläkare med hjälp av en klinisk undersökning och bilddiagnostik. RCRSP-patienterna matchades med friska och smärtfria kontrollpersoner med avseende på ålder, kön och variabler för den dominerande armen. 

Den spanska versionen av Shoulder Pain and Disability Index (SPADI) fylldes i på bedömningsdagen för att beskriva smärtkarakteristika från RCRSP-gruppen. VAS-skalan användes för att beskriva smärtintensiteten i vila och vid rörelse under den senaste veckan.

Innan den fysiska undersökningen ägde rum genomfördes en standardiserad uppvärmning för att förbereda axeln för kliniska tester. De kliniska testerna omfattade följande:

Rörelseomfång (ROM) bedömdes med hjälp av en digital inklinometer:

• I sittande ställning för aktiv axelflexion och scaption 
• ROM för passiv intern och extern rotation vid 0°, 45° och 90° abduktion mättes i ryggläge
• ROM för passiv horisontell adduktion bedömdes enligt Tyler et al. (1999). Försökspersonerna ligger på sidan på en plint, en humeruslängd från kanten, knän och höfter böjda 90°, med full kontakt med bordet, med akromionerna vinkelräta och den icke-testade armen under huvudet, och håller en neutral ryggrad. Den mediala epikondylen är markerad. Testpersonen flyttar passivt humerus till 90° abduktion, noll rotation och stabiliserar scapula i retraktion. Humerus adduceras sedan försiktigt horisontellt tills rörelsen avstannar eller humerusrotation sker, vilket indikerar att den bakre vävnadens flexibilitet är slut. En 60 cm snickarvinkel placeras vinkelrätt mot bordet bredvid den markerade epikondylen och protokollföraren markerar epikondylens nedre gränsnivå. Avståndet från rutans botten till markeringen mäts i centimeter, där ett större avstånd indikerar mindre flexibilitet och ett kortare avstånd indikerar mer flexibilitet.

• Den aktiva positionen med handen bakom ryggen (HBB) mättes enligt Satpute et al. (2016). Stående sträckte deltagarna handen bakom ryggen så högt som möjligt längs ryggraden, höll handryggen mot bålen och undvek att röra axlarna eller ryggraden. Tummens högsta punkt mättes. En inklinometer med bubbla på radius bestämde ROM, och rörelsen avslutades vid smärta eller maximal räckvidd. Noll graders armbågsflexion motsvarar ingen rörelse, medan större flexion indikerar mer ROM.

Styrka mättes isometriskt med hjälp av en handhållen dynamometer. Mätningarna gjordes i samma position som respektive ROM-bedömning. Styrkan för inre och yttre rotation mättes dock endast vid 0° och 90°. Medelvärdet av 3 repetitioner på 5 sekunder mättes med hjälp av "make"-testet, tills det begränsades av smärta eller svaghet. Tio sekunders vila tilläts mellan de 3 repetitionerna och 3 minuters vila hölls mellan positionerna. 

Smärtteckningar färgades av RCRSP-patienterna på ett elektroniskt 3D-diagram med 4 olika vyer. Hela deras smärtområde var markerat och färgat.

Triggerpunkter bedömdes enligt (1) förekomst av ett palperbart spänt band i en skelettmuskel; (2) förekomst av en hyperirriterande öm punkt inom det spända bandet; (3) lokal ryckrespons som framkallas av den snäppande palpationen av det spända bandet; och (4) förekomst av refererad smärta som svar på TrP-kompression. Triggerpunkterna klassificerades som aktiva, baserat på om tryckappliceringen replikerade försökspersonens smärtsymtom (lokaliserade och refererade) och försökspersonen kände igen smärtan, eller latent om kompressionen orsakade lokaliserad och refererad smärta men inte framkallade symtom som kändes igen av försökspersonen. Följande muskler bedömdes: 

• Övre trapezius
• Supraspinatus
• Infraspinatus
• Teres minor
• Anterior deltoid
• Lateral deltoid

Alla variabler jämfördes mellan grupperna med hjälp av oberoende t-test och effektstorlekar bedömdes med Cohens d. Pearsons korrelationstest genomfördes för att analysera sambanden mellan variablerna, och multipla linjära regressionsmodeller bakåt användes för att fastställa axelstyrkans prediktiva kapacitet för ROM-variabilitet, med fokus på axelflexion, scaption och HBB ROM. 

Resultat

Totalt 72 deltagare inkluderades, med lika många i båda grupperna. Medianvärdet för RCRSP-symtomens debut var 42 månader (IQR: 24-60 månader). Det fanns en signifikant skillnad mellan grupperna vid baslinjen med avseende på BMI. 

Jämfört med andra grupper uppvisade RCRSP-gruppen signifikant mindre axel-ROM i flera aktiva och passiva rörelser, inklusive aktiv flexion, scaption och HBB; passiv extern och intern rotation vid 90° abduktion; och passiv horisontell adduktion, alla med stora effektstorlekar. Vid 45° abduktion var passiv extern och intern rotation också signifikant mindre i RCRSP-gruppen med en medelstor effektstorlek. En signifikant skillnad med en liten effektstorlek konstaterades för passiv extern rotation vid 0° abduktion."

Signifikanta skillnader med en stor effektstorlek visades för styrkan i inre och yttre rotation vid 0° och 90° axelabduktion samt axelflexion.

RCRSP-patienterna hade i genomsnitt 2,56 triggerpunkter. De hade aktiva triggerpunkter i i genomsnitt 1,69 muskler och 0,86 muskler med latenta triggerpunkter. Kontrollgruppen hade endast latenta triggerpunkter. Det totala antalet muskler med triggerpunkter var också betydligt högre i RCRSP-patientgruppen, men det fanns ingen skillnad i antalet latenta triggerpunkter mellan grupperna.

De mest förekommande aktiva triggerpunkterna fanns i musklerna infraspinatus, främre deltoideus och mellersta deltoideus.

Smärtfrekvenskartorna för RCRSP-gruppen visar följande smärtfördelning.

Regressionsanalysen visade att styrkan i utåtrotation vid 90° var en signifikant prediktor för ROM i aktiv axelflexion och ROM i aktiv HBB, medan styrkan i inåtrotation vid 90° var en signifikant prediktor för ROM i axelabduktion (i texten nämndes axelscaption i stället för abduktion). 

Frågor och funderingar

Det kan först se ut som en mindre sak, men RCRSP-patienter inkluderades om de inte tog något smärtstillande läkemedel eller NSAID inom 48 timmar före undersökningen. I klinisk praxis kommer du ofta att möta patienter som redan har tagit smärtstillande läkemedel innan de konsulterar dig, eller som har fått en prövning av smärtstillande läkemedel vid symtomdebut men ingen rådgivning eller råd om aktivitetsmodifiering, till exempel. Vi bör också notera att denna population hade smärta under en relativt lång tid, eftersom medianvärdet för symtomdebut var 42 månader, med en variation från 24 till 60 månader. Det är 2 till 5 år! Smärtstillande läkemedel anpassas ofta beroende på om smärtan är kronisk eller akut. Dessa faktorer beaktades inte, och för att generalisera rekommendationerna från utvärderingen till din mottagning skulle du därför kunna överväga att kontakta patienterna före konsultationen för att diskutera möjligheten att inte ta smärtstillande läkemedel 48 timmar före besöket.

Studien innehöll inte någon specifik uppsättning åtgärder för att hantera smärta under styrketestet vid 90 graders abduktion. Men sättet de hanterade smärta under rörelsetesterna tyder på att de visste att smärta kunde hindra någon från att röra sig fullt ut. Vi kan alltså gissa att om en person med RCRSP hade för ont för att komma in i eller stanna kvar i 90 graders abduktionsposition för styrketestet, skulle mätningen visa denna svårighet.

Det är viktigt att veta att för att kunna översätta dessa resultat till ditt arbetsfält uteslöts patienter med andra axelåkommor (glenohumeral instabilitet/dislokation, axeloperation i sjukdomshistorien, frusen axel, svår artrit, dysfunktion i AC-led), cervikal radikulopati, systemiska (t.ex. diabetes) och neurologiska sjukdomar. Det beskrevs inte specifikt hur frusen axel uteslöts, vilket verkar viktigt med tanke på den långa tid som dessa patienter upplevde symtomen. Trots detta ser vi genom att granska tabellerna att ROM-begränsningarna inte direkt överensstämmer med dem som ses hos patienter med frusen axel, även om frusna axlar också förbättras med tiden. 

Prata nördigt med mig

Ingenting nämndes om de bilddiagnostiska fynden, som krävdes för att fastställa RCRSP-diagnosen. Fanns det olika RCRSP-enheter (t.ex. mer bursalrelaterade eller mer tårrelaterade), och skilde sig resultaten av styrkebedömningar och ROM mellan potentiella olika enheter? Dessa olika kliniska enheter beaktades därför inte i analysen. Även om bilddiagnostik inte hade varit nödvändig hade det varit informativt att få veta mer om de bilddiagnostiska metoder som används för att diagnostisera tillståndet. 

Deltagarna valdes ut från en väntelista på ett sjukhus, vilket kan begränsa generaliserbarheten till de patienter som du träffar i praktiken. De var dock inte uppsatta på väntelista för operation. Ett brett spektrum av andra tillstånd uteslöts, men författarna medger att personer med neuropatiska smärtkomponenter kunde ha inkluderats eftersom detta inte screenades för. 

Tvärsnittsdesignen begränsar möjligheten att dra kausala samband, eftersom uppgifterna samlades in vid en viss tidpunkt. Den kan ändå berätta vilka variabler som är sammankopplade, i det här fallet ROM och styrka, men vi kan inte utläsa riktningen på sambandet mellan dessa variabler. Dessutom kan en mängd förväxlingsvariabler påverka sambanden. Till exempel kan smärta under en viss rörelse påverka ROM och styrka, men det kan hända mer än så, särskilt eftersom vi vet att endast tre förutsägande variabler bedömdes. Ett annat relevant resultat var skillnaden i BMI vid baslinjen mellan grupperna, vilket också kan ha påverkat effekterna. 

Smärta mättes som genomsnittet under den senaste veckan, vilket kan vara föremål för minnesbias. Dessutom är isometrisk styrka, även om den är vägledande, inte ett helt representativt mått på verklig funktionalitet. Svagheter som observeras kan orsakas av smärta, rädsla, artrogen muskelinhibering etc. Triggerpunkter bedömdes av en erfaren bedömare, men detta är trots allt subjektivt. Är detta verkliga triggerpunkter, eller finns det en viss bevakning i dessa muskler, vilket orsakar smärta på grund av sänkta smärttryckströsklar? 

Budskap att ta med sig hem

Styrka i extern rotation vid 90° axelabduktion var en signifikant prediktor för hur långt en person kunde lyfta armen framåt. Personer med starkare extern rotation i den specifika vinkeln tenderade att ha bättre ROM i axelflexion. På samma sätt, styrkan i inre rotation vid 90 graders axelabduktion en signifikant prediktor för hur långt en person kan lyfta armen ut åt sidan. Starkare intern rotation i den vinkeln innebar bättre ROM för scaption. Styrka i extern rotation vid 90 graders axelabduktion förklarar en stor del av variationen i HBB ROM. Med andra ord var en stor del av hur långt en person kunde sträcka sig bakom ryggen kopplad till styrkan i den externa rotationen i den vinkeln. Dessa resultat kan bidra till att skapa en bättre förståelse för RCRSP och effektivt skräddarsy behandlingar utifrån de identifierade funktionsnedsättningarna.

Referens

Manoso-Hernando D, Elizagaray-García I, Bailón-Cerezo J, Struyf F, Gil-Martínez A. Lokalisering av smärta och samband med brister i styrka och rörelseomfång vid rotatorkuffrelaterad axelsmärta jämfört med asymtomatisk smärta: En tvärsnittsstudie med fallkontroll. Muskuloskelet Sci Pract. 2025 May 16;78:103354. doi: 10.1016/j.msksp.2025.103354. Epub före utskrift. PMID: 40398072.