Inledning

Ländryggssmärta - en av de främsta globala orsakerna till funktionsnedsättning - leder till hög vårdkonsumtion, men resultaten är fortfarande dåliga på grund av dess komplexa, biopsykosociala karaktär. Patienternas förväntningar på behandlingen av ländryggssmärtor är avgörande för engagemanget och tillfrisknandet, och optimistiska föreställningar förbättrar ofta resultatet. Men om förväntningarna inte stämmer överens, till exempel om man överskattar fördelarna med en operation, kan det försämra funktionen på lång sikt.

Denna studie undersöker hur förväntningar på behandling av LBP (träning eller kirurgi) vid baslinjen förutsäger smärta och funktion hos LBP-patienter som får icke-farmakologisk vård. Genom att avslöja vilka förväntningar som leder till bättre resultat kan resultaten förbättra kommunikationen mellan läkare och patient och hjälpa till att styra patienterna mot evidensbaserad, förväntningskänslig vård - ett viktigt steg för att förbättra behandlingen av ländryggssmärtor.

Metoder

I denna prospektiva kohortstudie ingick 629 deltagare från tre olika randomiserade kontrollstudier. I denna poolade analys ingick deltagare från tre nollresultatstudier (inga signifikanta behandlingseffekter) av icke-farmakologiska behandlingar av ländryggssmärtor som genomfördes på sjukhus inom US Military Health System. Alla patienter undersöktes med avseende på varningssignaler och fick antingen (1) fysioterapi baserad på tidig klassificering, (2) utbildningsvideo med vägledning för egenvård eller (3) riskstratifierad vård med hjälp av STarT Back-verktyget. Kontrollgrupperna fick sedvanlig primärvård. Vanliga inslag var träningsutbildning/rådgivning för att hålla sig aktiv, och vissa deltagare fick strukturerade träningsinterventioner. Det är värt att notera att ingen studie omfattade kirurgisk randomisering eller efterföljande operationer under uppföljningen.

Vid baslinjen fick patienterna ange hur överens de var (skala 1-5) om huruvida specifika behandlingar skulle förbättra deras ryggsmärta. Analysen fokuserade på kirurgi och träning (aerobic/resistance) som de viktigaste kontrasterande behandlingsformerna för smärtlindring. Svaren kategoriserades som: höga förväntningar (poäng 4-5), neutrala (poäng 3) och låga förväntningar (poäng 1-2) för:

1. Kirurgi ("höga förväntningar på kirurgin")
2. Både aerob träning och styrketräning ("höga träningsförväntningar")

Denna dikotomisering möjliggjorde en jämförelse mellan patienter med stark tro på respektive behandlings effekt innan de fick icke-kirurgisk vård.

Primärt resultat:I studien användes det NIH-utvecklade PROMIS (Patient-Reported Outcomes Measurement Information System) för att mäta smärtstörningar. PROMIS Pain Interference domain (PI) är ett validerat test som kvantifierar hur mycket smärta hindrar dagliga aktiviteter (t.ex. arbete, socialt engagemang) under den senaste veckan. Poängen härleds från patientens svar på dynamiska, allvarlighetsviktade frågor (t.ex. "Hur mycket störde smärtan hushållssysslorna?"). Det primära effektmåttet var PROMIS PI efter 4-6 veckor, med data poolade mellan studierna (Oswestry-poängen i en studie konverterades till PROMIS PI med hjälp av korsningstabeller).

Sekundära resultat:PROMIS Physical Function (PF) utvärderades också och mätte rörlighet och utförande av uppgifter (t.ex. "Kan du gå i trappor?"). Båda måtten använder T-scores (medelvärde=50, SD=10 i den allmänna befolkningen), där:

• PI: Högre poäng = sämre smärtrelaterad funktionsnedsättning
• PF: Högre poäng = bättre funktion.

Statistiskt tillvägagångssätt

I separata regressionsmodeller (totalt n=6) bedömdes förväntningarna på träning och operation som oberoende prediktorer för kortsiktiga (4-6 veckor) och långsiktiga (6 månader) resultat, utan att kollinearitetsproblem uppstod eftersom förväntningarna inte var ömsesidigt uteslutande. Generaliserade linjära modeller justerade för baspoäng, ålder, aktiv tjänstgöringsstatus och militär rang. Ett konservativt tröskelvärde för signifikans (p<0,025) tog hänsyn till multipla jämförelser. En rigorös modellvalidering bekräftade antaganden om linjäritet, oberoende och homoskedasticitet med hjälp av residualdiagnostik. Saknade data hanterades via Bayesiansk multipel imputation (20 iterationer). Känslighetsanalyser på fullständiga fall (n=595 primära; n=481 sekundära utfall) verifierade resultatets robusthet.

Resultat

Analysen omfattade 629 deltagare (medelålder 33,4±8,3 år; 28,8% kvinnor; 83,1% aktiva soldater). De demografiska egenskaperna var relativt balanserade mellan de olika förväntningsgrupperna.

Mönster av behandlingsförväntningar för LBP avslöjade:

• 32,9% hade höga träningsförväntningar (trodde att både aerob träning och styrketräning skulle hjälpa).
• 28,9% hade höga förväntningar på enbart motion.
• 11% hade höga förväntningar på operationen.
• 7% hade höga förväntningar på enbart kirurgi.
• Endast 4% hade höga förväntningar på båda behandlingarna.
• 60,1% hade låga förväntningar på både träning och operation.

Framför allt uppvisade gruppen med hög förväntan på operation sämre utgångsläge: högst smärtinterferens och lägst poäng för fysisk funktion.

Förväntningar på smärtpåverkan och fysisk funktion

Förväntningar på operationen:

Höga förväntningar var inte en signifikant prediktor för smärtstörningar eller fysisk funktion vid uppföljningen efter 6 veckor eller 6 månader (tabell 2 och 3).

Förväntningar på övningar:

Vid 6 veckor: Höga förväntningar på träning förutspådde lägre smärtstörningar och högre fysisk funktion.

Vid 6 månaders ålder: Höga förväntningar förblev signifikanta för minskad smärtpåverkan och förbättrad funktion.

Inverkan av kovariater

Ålder uppvisade progressiva effekter över tid och hade inget samband med kortvarig smärtpåverkan, men framstod som en signifikant prediktor för sämre fysisk funktion efter både 6 veckor och 6 månader, tillsammans med ökad smärtpåverkan efter 6 månader.

Militär rang påverkade selektivt långtidsresultaten, där värnpliktig personal uppvisade kliniskt meningsfulla förbättringar efter 6 månader - och rapporterade både minskad smärtpåverkan och förbättrad fysisk funktion jämfört med officerare. Dessa demografiska mönster kompletterade de primära förväntningsdrivna resultaten samtidigt som de belyste distinkta tidsbanor för olika kovariater.

Frågor och funderingar

Även om den här studien genomfördes i en specifik militär population - med distinkta sociala och demografiska egenskaper som begränsar generaliserbarheten - belyser den ändå en kritisk brist i patienternas tro. Endast 32,9% av deltagarna hade höga förväntningar på träningen, och bland dem uttryckte en majoritet (55,1%) samtidigt tvivel på operationens effektivitet. Denna brist på förtroende för både konservativa och invasiva behandlingar var starkt kopplad till sämre resultat, vilket tyder på att pessimism före behandlingen kan skapa en självuppfyllande profetia. Kliniskt sett understryker detta behovet av att proaktivt ta itu med missuppfattningar om träning tidigt i vården. Att till exempel använda motiverande samtalsteknik för att utforska rädslor ("Vad oroar dig för att prova på träning?") eller dela med sig av framgångshistorier från liknande patienter kan hjälpa till att omformulera förväntningarna.

Framför allt var patienter med högre smärta och funktionsnedsättning vid baslinjen mer benägna att förvänta sig att operation skulle hjälpa - trots att smärtans svårighetsgrad sällan korrelerar med strukturell skada vid ryggsmärta. Detta återspeglar en vanlig missuppfattning hos patienter att intensiv smärta beror på allvarlig vävnadsskada som kräver ett aggressivt ingripande. Här kan utbildning i smärtneurovetenskap spela en viktig roll genom att förklara hur smärta fungerar (t.ex. central sensitisering) och varför rörelse ofta är säkert och fördelaktigt. Framtida forskning bör testa om sådan utbildning minskar förväntningarna på operation i undergrupper med mycket smärta.

Den dynamiska karaktären hos behandlingsförväntningarna för LBP, som formas av klinikernas interaktioner och tid, innebär både en utmaning och en möjlighet. Studiens strikta definition av "höga träningsförväntningar" (som kräver tro på både aerob- och styrketräning) kan undervärdera optimismen för specifika insatser. Detta tyder på att skräddarsydda förväntningsbedömningar (t.ex. att fråga om yoga kontra styrketräning) bättre skulle kunna förutsäga följsamhet och resultat. Begränsningar som avsaknaden av data om förväntningarna efter behandlingen understryker behovet av longitudinell uppföljning av hur uppfattningarna utvecklas under vården.

I slutändan innebär dessa resultat att läkarna kan fungera som "förväntningsarkitekter". Genom att normalisera tvivel ("Många patienter delar din oro"), omformulera kirurgi ("Det är ett verktyg, men ditt nervsystem läker ofta med aktivitet") och utnyttja placeboliknande effekter ("Denna metod har hjälpt andra med liknande smärta") kan vårdgivare anpassa patienternas tro till evidensbaserad återhämtning. Nästa steg är att integrera strategier för att modifiera förväntningarna i försök och träning - från "benefit framing" 5 minuter före träningen till övervakning av förväntningarna vid flera tidpunkter.

Prata nördigt med mig

Studien visade hur förväntningarna på behandling av ländryggssmärta - i synnerhet preferenser för träning kontra operation - direkt påverkade långsiktig smärta och funktionella resultat. Eftersom deltagarna kunde ha höga förväntningar på båda behandlingarna samtidigt undvek forskarna statistisk förväxling genom att modellera förväntningarna på träning och operation separat. Detta tillvägagångssätt var avgörande eftersom patienterna kunde ha starka uppfattningar om båda behandlingarna samtidigt, vilket - om de analyserades tillsammans - kunde dölja om förbättringarna verkligen berodde på träningsförväntningar, operationsförväntningar eller samspelet dem emellan. För att helt isolera dessa effekter och samtidigt ta hänsyn till olika tidslinjer för utfallet körde de sex olika linjära regressionsmodeller - statistiska tester som mäter hur förväntningarna förutsäger utfallet - där varje förväntningstyp (träning/operation) bedömdes separat mot kortsiktiga (4-6 veckor) och långsiktiga (6 månader) mått på både smärtstörningar och fysisk funktion. Detta övergripande tillvägagångssätt förhindrade inte bara att överlappande förväntningar statistiskt sammanflätades, utan visade också om deras inflytande varierade beroende på typ av resultat eller uppföljningsperiod.

Varje modell justerades för baspoäng, ålder, status som aktiv soldat och militär rang för att isolera den specifika effekten av förväntningar. För att säkerställa robusta resultat validerade de viktiga statistiska antaganden (som linjära samband och konsekventa felmönster) med hjälp av diagnostiska diagram och tester, samtidigt som de tillämpade en striktare signifikanströskel (p<0,025) för att ta hänsyn till multipla jämförelser.

Saknade resultatdata antogs förekomma slumpmässigt (t.ex. på grund av administrativa luckor snarare än utebliven behandling) och hanterades med hjälp av Bayesiansk multipel imputation med MCMC-simuleringar (Markov chain Monte Carlo) (20 iterationer). Denna metod ersatte saknade värden med statistiskt rimliga uppskattningar baserade på mönster i observerade data, med hjälp av iterativ provtagning för att förfina noggrannheten samtidigt som osäkerheten beaktades. Forskarna gjorde om alla analyser med endast fullständiga fall - deltagare utan saknade data(N=595 för primära utfall; N=481 för sekundära utfall) - för att verifiera att imputeringsprocessen inte på ett konstgjort sätt snedvred resultaten. Om resultaten från de imputerade dataseten (med statistiska gissningar för saknade värden) överensstämde med analysen av samtliga fall bekräftades detta:

1. Imputeringsmodellen var tillförlitlig.
2. Slutsatserna drevs inte av antaganden om saknade data.

Budskap att ta med sig hem

Denna översikt bekräftar att patientens förväntningar på behandlingen av ländryggssmärta har stor betydelse för resultatet - både smärtnivå och funktionell återhämtning. Att proaktivt bedöma och ta itu med dessa föreställningar bör bli rutin i klinisk praxis.

Hur man bedömer övertygelser

Fråga direkt: Använd enkla frågor som:"Vad förväntar du dig att träningen ska göra för din rygg?" "Har tidigare behandlingar motsvarat dina förväntningar?"

För att stödja din bedömning och hantering av rehabilitering av ländryggssmärta och patientens förväntningar, utforska dessa Physiotutors resurser för klinisk praxis:

Standardiserade verktyg: Komplettera med validerade skalor:

• STarT Tillbaka (riskstratifiering)
• Tampaskalan för kinesiofobi (rädsla för rörelse)
• Skala för katastroffiering av smärta (negativa tankemönster)

Strategier för att modifiera ohjälpsamma föreställningar

• Gradvis exponering: Systematiskt återinföra befarade rörelser (t.ex. böjning, lyft) för att motbevisa förväntningar om skada.
• Aktivitetens tempo: Samarbeta om stegvisa planer för återgång till aktivitet för att återuppbygga förtroendet.
• Teambaserad vård: Hänvisa till psykologer eller smärtspecialister för djupt rotad rädsla/katastrofalisering.

Referens

Förväntningar om nyttan av träning, inte kirurgi, är förknippade med framtida smärta och fysisk funktion hos patienter med ospecifik ländryggssmärta. Rhon, Daniel I. et al. The Journal of Pain, volym 31, 105414