Inledning

International Association for the Study of Pain (IASP) har definierat smärta som nociceptiv, neuropatisk och nociplastisk smärta. Dessa tre fenotyper kan vägleda läkarna att välja den lämpligaste behandlingen för varje tillstånd. Även om tendinopati anses vara mestadels nociceptiv i sitt ursprung, har rapporter spekulerat i att förändrad smärtbearbetning kan förekomma. Eftersom man inte vet så mycket om förändrad smärtbearbetning vid tendinopati undersöktes i denna systematiska översikt och metaanalys förekomsten av neuropatiliknande symtom vid tendinopati och överbelastningsskador i övre och nedre extremiteterna. 

Metoder

Denna systematiska översikt med metaanalys omfattade vuxna i åldern 18 år och äldre med smärtsam tendinopati i övre eller nedre extremiteterna. De hade inte något tillstånd som kan leda till förändrad nociceptiv smärtbehandling, såsom fibromyalgi eller reumatoid artrit.

Diagnosen tendinopati var fastställd och kunde kompletteras med positiv bilddiagnostik, vilket dock inte krävdes. De inkluderade personerna med tendinopati måste jämföras med en grupp smärtfria individer som inte hade något muskuloskeletalt smärttillstånd. 

Det primära effektmåttet var förekomsten av neuropatiliknande symtom vid tendinopati och/eller överbelastningsskador, utvärderat med hjälp av ett patientrapporterat effektmått (PROM). De studier som kunde komma ifråga var tvärsnittsstudier eller prospektiva fall-kontroll- eller kohortstudier. Kliniska prövningar kan också inkluderas, men i så fall användes endast baslinjedata för analys. Studier som undersökte experimentellt framkallad sensmärta uteslöts. 

Resultat

Av 1285 poster ingick 8 studier i granskningen och metaanalysen. Fem var kohortstudier, en var en fall-kontrollstudie och två var kliniska prövningar. Lateral epikondylalgi undersöktes i två artiklar, tre studier behandlade patellar- eller quadriceps-tendinopati, två studier handlade om plantar hälsmärta/plantar fasciit, smärtsyndrom i trochanter major bedömdes i två studier och fem behandlade akillestendinopati. I en studie nämndes inte den undersökta tendinopatin.

Genom att inkludera dessa åtta studier fick man ett patienturval på 920 personer med smärtsam tendinopati. I genomsnitt var hälften kvinnor och medelåldern var 51 år (SD: 12,5 år). Den genomsnittliga smärtlängden var 30 månader (SD: 28,5 månader). 

I studierna bedömdes förekomsten av neuropatiliknande symtom vid tendinopati med hjälp av frågeformuläret painDETECT i 5 studier, Self-Report Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms (S-LANSS) i 2 studier och Douleur Neuropathique-4 (DN-4) i en studie. 

En övergripande förekomst av neuropatiliknande symtom vid tendinopati på 30% (95% KI 22% till 38%) konstaterades, med hög heterogenitet (I2 = 79%). En stor variation observerades i förekomsten av neuropatiliknande symtom i de olika kroppsregionerna. Plantar hälsmärta och lateral epikondylalgi åtföljdes oftast av neuropatiliknande symtom, med en prevalens på 44% respektive 42%. Smärtsyndrom i trochanter major hade en rapporterad prevalens av neuropatiliknande symtom på 32%. Förekomsten av neuropatiliknande symtom vid akillestendinopati skilde sig åt mellan icke-insertionell och insertionell tendinopati, med 38% rapporterad förekomst vid insertionell tendinopati, medan endast 11% rapporterades vid icke-insertionell tendinopati. Slutligen rapporterades en prevalens på 16% för quadriceps/patellar tendinopati.

Frågor och funderingar

En total prevalens av neuropatiliknande symtom på 30% är ganska anmärkningsvärd och bör inte försummas. Prevalensen varierade beroende på tillstånd, med en högre prevalens rapporterad vid plantar hälsmärta jämfört med icke-insertionell tendinopati. 

Särskilt vid differentialdiagnostik kan dessa blandade smärtfenotyper göra det kliniska resonemanget svårare. Det angavs inte hur diagnosen tendinopati fastställdes i de enskilda inkluderade studierna, så vi är inte helt säkra på att endast patienter med äkta tendinopati inkluderades. 

Även om IASP definierar 3 distinkta smärtfenotyper, finns det en debatt om giltigheten av att kategorisera smärta. Från studien av Kosek et al (2021) kan detta system hjälpa till att skilja smärtfenotyper.

Den genomsnittliga smärtlängden var 30 månader, vilket kan vara en anledning till oro. Hade dessa personer tidigare behandlingar eller inte? Naturligtvis ingick en heterogen population med olika lokaliseringar av tendinopati. När någon upplever smärta under en längre period kan detta leda till att många skadliga effekter uppstår. Där den ursprungliga smärtan kanske främst var av nociceptivt ursprung kan förändringar i hjärnans smärtmatris utvecklas, vilket leder till bidragande nociplastisk smärta. Men utöver detta kan dekonditionering försvaga muskel- och senmuskulaturen, vilket leder till minskad kraftproduktion och uthållighet. Detta sammantaget kan leda till olika problem med aktiviteter i det dagliga livet och störa sömn och social interaktion, vilket kan vara underliggande orsaker till den kroniska smärta som rapporteras.

Prata nördigt med mig

Prevalensen av neuropatiliknande symtom vid tendinopati och överbelastningsskador registrerades med hjälp av PROM-enkäter för självrapportering. Även om dessa symtom är sensoriska till sitt ursprung finns det mätningar för att objektivera neuropatisk involvering, som kvantitativ sensorisk testning. Författarna drog slutsatsen att en klinisk diagnos av tendinopati var tillräcklig. 

Diagnoserna av tendinopati i de inkluderade studierna fastställdes huvudsakligen kliniskt i de flesta fall, utan bekräftelse av senförändringar genom bildanalys. Bilddiagnostik är dock inte nödvändig för att ställa diagnosen smärtsam tendinopati, vilket vi redan visat i vår genomgång av tendinopati i tibialis posterior. Vi fick dock ingen information om hur differentialdiagnoser beaktades, vilket gör det svårt att vara riktigt säker på att endast 100% rena tendinopatier inkluderades. Studien av Traweger et al. (2025) framgår det tydligt att det finns många differentialdiagnoser när det gäller akillessenans placering, vilket framgår av bilden nedan. När en patologi i suralnerven feldiagnostiseras som en akillestendinopati i mittpartiet, skulle förekomsten av mer neuropatiliknande symtom vara uppenbar. Att inte exakt veta hur diagnosen tendinopati fastställdes är en begränsning i denna studie.

Den övergripande kvaliteten på de inkluderade studierna var måttlig till god, men på grund av den stora heterogeniteten i de sammanslagna resultaten bör man noga överväga de observerade resultaten. Endast för smärtsyndrom i trochanter major konstaterades låg heterogenitet, medan lateral epikondylalgi och patellar/quadriceps tendinopati hade måttlig heterogenitet i resultaten. Men även om man tittar på de olika anatomiska regionerna kan det låga antalet inkluderade studier per kroppsregion också mana till försiktighet. 

Eftersom det fanns en stor variation mellan studierna, vilket framgick av breda konfidensintervall, är resultatens generaliserbarhet begränsad. Denna variation kan bero på olika diagnoskriterier, patientpopulationer eller symtomens varaktighet i de enskilda studierna. 

Budskap att ta med sig hem

Förekomsten av neuropatiliknande symtom vid tendinopati och överbelastningsskador tyder på att tendinopati kanske inte alltid är rent nociceptiv. Istället kan de ha en blandad smärtprofil som involverar både nociceptiva och neuropatiska mekanismer. Den höga heterogeniteten kräver en noggrann tolkning av resultaten, eftersom det fanns stora variationer mellan studierna (t.ex. i tendinopatins varaktighet som varierade från 13,5 månader till 43,2 månader). Du bör ändå överväga förekomsten av neuropatiliknande symtom för att bättre förstå de smärtfenotyper som ligger bakom patientens besvär. 

Referens

Cancela-Cilleruelo I, Rodríguez-Jiménez J, Arias-Buría JL, Navarro-Santana MJ, Arendt-Nielsen L, Fernández-de-Las-Peñas C. Förekomst av neuropatiliknande symtom hos personer med smärtsam tendinopati/överbelastningsskador: En systematisk genomgång och metaanalys. Clin J Pain. 2025 Apr 14. doi: 10.1097/AJP.0000000000001292. Epub före utskrift. PMID: 40211736.