Inledning

Kronisk smärta är ett ökande problem och har kopplats till strukturella förändringar i hjärnans vita substans. Utbildning i smärtneurovetenskap är ett effektivt alternativ för att behandla kronisk smärta, men det är oklart om detta tillvägagångssätt också är effektivt för att hantera strukturella förändringar i hjärnan. Denna studie fokuserar på den vita substansen efter att en tidigare studie inte funnit några förändringar i hjärnans grå substansstrukturer.

Metoder

Denna studie var en sekundär analys av en randomiserad kontrollerad studie av Malfliet et al. (2018) som undersökte effekten av neurovetenskaplig utbildning om smärta i kombination med kognitionsinriktad motorisk kontrollträning jämfört med sedvanlig sjukgymnastik hos personer med ospecifik kronisk ryggsmärta som var mellan 18 och 65 år. Kronisk smärta kan t.ex. vara kronisk ländryggssmärta, syndromet med misslyckad ryggoperation (> 3 år), kronisk whiplash eller kronisk icke-traumatisk nacksmärta. Smärtan måste vara närvarande minst 3 dagar i veckan under minst 3 månader för att vara berättigad. Deltagarna ombads att endast fortsätta med sin vanliga medicinering och att inte påbörja några nya interventioner eller behandlingar under deltagandet i studien och sex veckor före inskrivningen i studien.

Neuropatisk smärta, nyligen utförd ryggoperation (< 3 år), osteoporotiska kotfrakturer, reumatologiska sjukdomar, kroniska utbredda smärtsyndrom (som fibromyalgi och kroniskt trötthetssyndrom) uteslöts.

Interventioner

Två interventioner jämfördes. Försöket omfattade en modern metod för neurovetenskaplig smärtlindring enligt beskrivningen av Nijs et al. (2014) som består av 3 faser:

1. Pain Neuroscience Education: tre sessioner hölls om smärtmekanismer, central sensitisering och neuroplasticitet. När de adaptiva uppfattningarna om smärta hade förvärvats inleddes fas 2.
2. Kognitionsinriktad neuromuskulär träning: på ett tidsbegränsat sätt ingick sensorimotoriska kontrollövningar för att förbättra proprioception och muskelkoordination. Därefter skedde en graderad exponering för befarade rörelser. Graded Motor Imagery kan användas om rädslan är för stor.
3. Kognitionsinriktade dynamiska och funktionella övningar användes för att utsätta deltagarna för utmanande och fysiskt krävande uppgifter och befarade rörelser.

Kontrollinterventionen bestod av en biomedicinskt inriktad behandling av traditionell nack- eller ryggskola med allmän fysisk träningsterapi. I stället för att lära sig neurovetenskapen bakom smärta fick deltagarna i kontrollgruppen lära sig om mekaniska orsaker till nack- och ryggsmärta, anatomi, fysiologi och biomekanik (t.ex. ergonomi, ledkrafter, intradiskalt tryck). De fick också information om vikten av styrka, uthållighet, fysisk kondition och belastning i samband med förändringar i kroppshållningen. Därefter fick deltagarna i kontrollgruppen övningar som fokuserade på möjliga biomedicinska dysfunktioner i ryggraden (som rörlighet, styrka etc.), med progression till funktionella aktiviteter och fysiskt krävande uppgifter. Deltagarna fick lära sig hur de skulle hålla ryggraden i ett neutralt läge under övningarna. Förutom den mer biomedicinskt inriktade metoden var en annan viktig skillnad mot den experimentella interventionen att man i kontrollgruppen använde sig av en symtomrelaterad metod. Detta innebär att när symtom uppstod under eller efter en övning, minskades intensiteten eller frekvensen av övningen.

Båda interventionerna pågick under 12 veckor och totalt 18 sessioner.

I denna sekundära analys undersökte utredarna hur hjärnan påverkas av utbildning i neurovetenskap om smärta, särskilt strukturella komponenter som vit och grå substans. Därför jämförde de grupperna från den ursprungliga RCT:n med avseende på strukturella hjärnparametrar:

• främre kronan radierad,
• inre kapsel,
• cingulum hippocampus,
• övre lillhjärnans peduncle,
• fasciculus longitudinalis superior

Utfall

Två veckor före studiestart genomgick alla deltagare en baslinjeundersökning med magnetisk resonanstomografi (MRT). Smärttryckströsklar (PPT) bedömdes med hjälp av en digital algometer på en annan dag. Medelvärdet av två mätningar i den övre trapeziusmuskeln (mitt emellan C7 och spetsen på akromion), 5 centimeter lateralt om taggutskottet på L3, och i quadriceps-muskeln registrerades. Vid bilateral smärta valdes den mest smärtsamma sidan för PPT-bedömningen.

Flera patientrelaterade resultatmått samlades in:

• NRS (Numeric Rating Scale) användes för att mäta ryggsmärtan under de senaste 3 dagarna på en skala från 0-10.
• Central Sensitization Inventory (CSI) bedömde somatiska och känslomässiga symtom relaterade till central sensitisering
• Pain Catastrophizing Scale (PCS) mätte aspekter av katastrofkognitioner om smärttankar.
• Den 17-gradiga Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK) bedömde rädsla för rörelse och återkommande skador.
• Pain Disability Index (PDI) fångade upp funktionsnedsättning i samband med smärta i sociala roller (ansvar för familj/hushåll, rekreation, sociala aktiviteter, sysselsättning, sexuellt beteende, egenvård och livsuppehållande aktiviteter)
• Short-Form 36 Health Status Survey (SF-36) mäter funktionell status och välbefinnande samt hälsorelaterad livskvalitet och ger resultat i två huvudsakliga delskalor: fysisk hälsa (SFPH) och psykisk hälsa (SFMH)

Dessa mätningar gjordes vid baslinjen, efter interventionen och efter 1 år. Studien syftade till att identifiera strukturella förändringar i hjärnan (vit substans) och kronisk ryggmärgssmärta och det potentiella svaret på behandlingen.

Resultat

Ett urval av 120 deltagare ingick i den ursprungliga RCT-studien och fördelades lika mellan den experimentella interventionen med utbildning i smärtneurovetenskap och den biomedicinskt inriktade kontrollinterventionen. I denna sekundära analys analyserades 40 deltagare i den experimentella interventionen och 43 i kontrollgruppen, eftersom datakvaliteten var dålig och bortfall förekom. Båda grupperna var jämförbara vid baslinjen.

För det primära resultatet, förändringar i hjärnans vitsubstansstruktur, observerades ingen signifikant huvudeffekt av behandlingen eller interaktionseffekter. Det fanns olika signifikanta effekter av tid, vilket tyder på att båda grupperna under hela studien upplevde förändringar i hjärnans struktur av vit substans, oavsett vilken behandlingsgrupp de tillhörde.

Den ursprungliga studien visade på betydande kliniska förbättringar i båda grupperna, med en större förbättring i gruppen som fick den experimentella utbildningen i smärtneurovetenskap. Den aktuella studien tyder på att dessa förbättringar inte var relaterade till förändringar i den vita substansen i hjärnan.

Frågor och funderingar

Den ursprungliga RCT:n från 2018 kunde påvisa meningsfulla minskningar av smärta, symtom relaterade till central sensitisering, funktionsnedsättning och kinesiofobi. Funktionen förbättrades också och personerna upplevde förbättrade smärttrösklar. Den aktuella studien hade dock ingen signifikant behandlingseffekt avseende förändringarna i hjärnans struktur av vit substans. Det kan finnas flera orsaker till att ingen effekt i hjärnan observerades, trots de kliniska förbättringarna efter utbildning i neurovetenskaplig smärtlindring i denna population.

• Det är möjligt att interventionen ledde till kliniska förbättringar, men att hjärnan behöver mer tid för att anpassa sig. Därför kan längre studier ge svar på om utbildningens längd bidrar till att strukturella förändringar i hjärnan manifesteras.
• En annan möjlighet är att bilddiagnostiken inte var tillräckligt känslig för att fånga upp förändringar i den vita substansen. Förändringar kan vara mycket subtila och även om modern bildbehandling kan fånga upp mycket information kan subtila förändringar ha undgått att synas.
• En annan möjlig förklaring skulle kunna vara att andra hjärnområden än de som studerats här är mer involverade i förbättringen av smärta och funktion. Eller så har det inte skett några strukturella förändringar i hjärnan alls, utan snarare funktionella förändringar som förbättrad konnektivitet eller balans mellan neurotransmittorer eller synaptisk plasticitet.
• Den vita substansens integritet vid baslinjen kan också ha påverkat resultaten. Eftersom befolkningen bestod av personer i olika åldrar (18-65 år) kan lokala förändringar i blodflödet eller blodkärlen orsaka skador på den vita substansen och förändrad funktion. Vi vet att skador på den vita substansen kan vara subkliniska (dvs. inte orsaka symtom) och att den vita substansens hälsa är intimt förknippad med hjärt-kärlhälsan. Eftersom dessa personer analyserades tillsammans mellan 18 och 65 år kan en stor variation i kardiovaskulär hälsostatus (t.ex. förekomst av ateroskleros) ha påverkat integriteten i den vita substansen och orsakat obalanserade grupper. En kommande studie är utformad för att undersöka tidiga hjärnförändringar i samband med subklinisk ateroskleros hos friska medelålders individer (40-54 år), vilket fick mig att undra om detta kan ha påverkat den aktuella studiens resultat. Analyserna kontrollerades för ålder, men subkliniska förändringar kan ha haft en inverkan på dessa resultat.
• Migrän uteslöts inte, men hos dessa personer påvisades en ökad risk för att utveckla vitsubstanslesioner och en ökad förekomst av vitsubstanslesioner. Indirekt visade en studie att rökning kan öka huvudvärksfrekvensen vid migrän, och därför kan rökning indirekt påverka den vita substansen i hjärnan. Ingen korrigering för rökstatus eller migrän gjordes och detta kan ha påverkat resultaten.
• Det faktum att förändringar i den vita substansen var en sekundär utfallsvariabel i den ursprungliga RCT-studien från 2018 kan ha lett till att studien inte var tillräckligt kraftfull för att fånga upp skillnader

Prata nördigt med mig

Detta var den första studien som bedömde strukturella förändringar i hjärnan som svar på utbildning i neurovetenskap om smärta. I studien ingick deltagare från flera primärvårdscentraler. Författarna har framgångsrikt inkluderat en Bonferroni-korrigeringsmetod för att ta hänsyn till de multipla jämförelserna. Detta tillvägagångssätt gjorde att studien inte behövde förlita sig på till synes statistiskt signifikanta resultat som försvann efter korrigering.

En begränsning i denna studie är att ingen smärtfri kontrollgrupp ingick. Lika viktigt är att ingen grupp som inte fick behandling inkluderades. Tröskelvärdena för smärttryck mättes inte vid 1-årsuppföljningen. Tyvärr gick ett betydande antal personer (n=37) förlorade i uppföljningen på grund av tekniska svårigheter vid bildtagningen (dålig bildkvalitet på grund av överdriven huvudrörelse under MR-insamlingen).

Försiktighet krävs också eftersom detta var en sekundär analys av en randomiserad kontrollerad studie som genomfördes 2018 med det primära syftet att studera effekterna av utbildning i smärtneurovetenskap på kliniska resultat som smärta, funktionsnedsättning och smärtkognition.

Budskap att ta med sig hem

Utbildning i smärtneurovetenskap i kombination med en tidsbegränsad träningsmetod kunde förbättra det kliniska utfallet hos personer med kronisk ryggsmärta, men inga skillnader observerades i strukturella förändringar i vitsubstansen över tid.

Referens

Coppieters, I., Nijs, J., Meeus, M., Danneels, L., Roussel, N., Cagnie, B., ... & Malfliet, A. (2025). Kan utbildning i smärtneurovetenskap i kombination med kognitionsinriktad träningsterapi förändra vit substansstruktur hos personer med kronisk ryggsmärta? en randomiserad kontrollerad studie. Journal of Clinical Medicine, 14(3), s. 867.