Inledning

Cervikogen huvudvärk är en välkänd sekundär huvudvärk som beror på dysfunktion i halsryggen. På grund av de muskuloskeletala dysfunktionerna som ligger till grund för patologin ordineras fysioterapi, träning och manuell terapi för att förbättra styrka, uthållighet och rörelsehinder som bidrar till uppkomsten av huvudvärk. Både träning och manuell terapi har tidigare visat sig vara effektiva för behandling av cervikogen huvudvärk. Träning anses i allmänhet vara fördelaktigt för mer långvariga resultat på längre sikt, medan manuell terapi främst anses vara användbar för kortvarig smärtlindring. De långsiktiga fördelarna med manuell terapi är dock oklara enligt litteraturen, men många människor tenderar att föredra en manuell behandlingsmetod. Mulligan manuell terapi är en form av manuell terapi där smärtfria, ihållande mobiliseringskrafter appliceras på lederna i halsryggen. Även om alla de nämnda alternativen har visat sig ha positiva effekter vid behandling av cervikogen huvudvärk, har ingen ännu gjort en jämförelse mellan dessa olika behandlingsalternativ. Tills den här studien dök upp!

Metoder

Denna studie utformades som en trearmad, randomiserad kontrollerad studie med parallella grupper. Personer mellan 18 och 60 år kunde inkluderas i studien och diagnostiserades med cervikogen huvudvärk enligt kriterierna i International Classification of Headache Disorders (ICHD-3). Detta inkluderade följande:

Övriga inklusionskriterier var följande:

• Huvudvärksintensitet > 6/10 på en visuell analog skala vid registreringen
• Huvudvärk i mer än 1 år med en genomsnittlig frekvens på minst 1 huvudvärk per vecka
• Hypomobilitet i övre halsryggen (C0-C3) vid manuell undersökning
• Reproduktion av huvudvärk vid palpation av övre halsryggen (C0-C3)

Uteslutningskriterierna var: Historik av instabilitet i halsryggen, artärinsufficiens i halsryggen, yrsel, svindel, reumatoid artrit, frakturer i halsryggen, graviditet, kognitiv nedsättning eller andra kontraindikationer för manuell terapi.

De inkluderade deltagarna fördelades slumpmässigt till en av tre grupper:

1. Mulligan manuell terapi (MMT) plus träning,
2. sham MMT plus motion,
3. Träna på egen hand.

Övningar

Övningarna var desamma för alla 3 grupperna. Övningarna utfördes under cirka 20 minuter per session och omfattade bland annat

• Belastningsövningar med cervikal flexion enligt beskrivningen i artikeln av O'Leary et al. (2007). I korthet jämförde O'Learys studie mer specifika kraniocervikala flexionsövningar med en Stabilizer for pressure biofeedback (CCFEx) med en mer allmän kontrollerad huvudlyftsövning med övre halsryggen i neutralläge i ryggläge (CFEx). Se bilden nedan. CCFEx progredierade med hjälp av ökande trycknivåer på stabilisatorn, medan CFEx progredierade med hjälp av position och ytterligare belastningar på 0,5 kg i steg på pannan. De fann att båda övningarna gav liknande resultat när det gäller isometrisk kraniocervikal flexormuskelprestanda. Jag antar att det aktuella papperet vi granskar använde laddningen CFEx-övningar med vikter.
• Retraktioner av skulderblad i liggande ställning
• Passiva självsträckande övningar
• Aktiva rörlighetsövningar för nacken

MMT plus övningar

Gruppen som fick MMT plus träning deltog i samma 20-minuters träningsprogram och fick 10 minuter MMT-tekniker som valts ut på ett pragmatiskt sätt. Fyra olika tekniker prövades för att avgöra vilken teknik som omedelbart minskade huvudvärkens intensitet:

1. SNAG (Sustained natural apophyseal glides) med inriktning på den övre halsryggen: En posteroanterior mobilisering av C2, hållen i 10 till 30 sekunder med maximalt 6 repetitioner
2. SNAGs med omvänd huvudvärk: en anteroposterior mobilisering av C2, ihållande i 10 till 30 sekunder med högst 6 repetitioner
3. Modifierad huvudvärk SNAGs: en posteroanterior mobilisering av C3, ihållande i 10 till 30
4. Övre cervikal traktion: med deltagaren i ryggläge. Terapeuten pronerar underarmen mot försökspersonens bakhuvud och fixerar samtidigt försökspersonens haka. Den resulterande dragkraften kommer att upprätthållas i 10-30 s under maximalt 10 repetitioner

Om någon av ovanstående tekniker lyckades minska huvudvärkens intensitet användes den som behandling. Samma MMT-teknik användes vid de efterföljande behandlingarna om försökspersonen hade huvudvärk. Om deltagaren inte längre hade huvudvärk vid behandlingstillfället användes en SNAG för C1-C2-rotation för att förbättra den begränsade cervikala rotations-ROM:en.

Sham MMT plus övningar

Förutom att göra samma övningar i 20 minuter, efterliknade sham-interventionen MMT utan att applicera manuell kraft med hjälp av SNAG-tekniken för huvudvärk, där positionerna hölls i 10 till 30 sekunder och 6 repetitioner gjordes. Den skenbara MMT-behandlingen varade också i 10 minuter

Varje deltagare fick sex behandlingstillfällen under fyra veckor, följt av ett träningsprogram i hemmet. De första två veckorna innehöll två sessioner per vecka och de sista två veckorna innehöll en session per vecka. Varje behandlingssession varade i högst 30 minuter.

Det primära resultatet mättes genom huvudvärksfrekvens (dagar/månad). Sekundära utfall inkluderade:

• Huvudvärkens intensitet, från 0-10, registrerad med hjälp av en huvudvärksdagbok
• Huvudvärkens varaktighet, mätt i timmar per vecka och registrerad med hjälp av en huvudvärksdagbok
• Medicinering mot huvudvärk, registrerad genom en huvudvärksdagbok
• Funktionsnedsättning på grund av huvudvärk mättes med hjälp av Headache Activities of Daily Living Index som sträcker sig från 0-45, där högre poäng indikerar mer funktionsnedsättning
• Rörelseomfång (ROM) för rotation av övre halsryggen, mätt med Flexion Rotation Test
• Smärttrösklar för tryck,
• Patientnöjdhet från 0-100 på en numerisk betygsskala

De minsta värdefulla skillnaderna var 1 poäng för huvudvärkens intensitet, 7 timmar per vecka för huvudvärkens varaktighet, 2,5 tabletter per vecka för intag av huvudvärksläkemedel, 4,5 poäng för huvudvärkens funktionsnedsättning, 40% för patientnöjdhet och 5 grader för ROM för rotation av övre halsryggen. Ingen minsta värdefulla skillnad definierades för smärttrösklarna för tryck.

Uppföljningsbedömningar gjordes efter 4, 13 och 26 veckor.

Resultat

Totalt 99 deltagare rekryterades och randomiserades till en av de tre grupperna. Grupperna var balanserade vid baslinjen. Huvudvärksfrekvensen vid baslinjen var 6 dagar per månad. Författarna fastställde därför tröskeln för den minsta värdefulla effekten med hjälp av kravet på en 50% minskning av huvudvärksfrekvensen vid 3 dagar per månad.

Det primära effektmåttet huvudvärk minskade till 3 dagar per vecka i gruppen som fick MMT plus träning jämfört med 5 dagar per vecka i gruppen som fick sken-MMT plus träning och gruppen som fick enbart träning efter 4 veckor. I gruppen som fick MMT plus träning minskades denna frekvens ytterligare till 2 dagar per vecka och 1 dag per vecka vid vecka 13 respektive 26. I de andra två grupperna förblev huvudvärksfrekvensen oförändrad efter 13 veckor och minskade till 4 dagar per vecka efter 26 veckor.

Detta ledde till en skillnad mellan grupperna i det primära resultatet huvudvärksfrekvens från -3 vid fyra veckor till -3 vid 13 veckor och -4 vid 26 veckor. Den övre gränsen för konfidensintervallen indikerade att tröskelvärdet för den minsta värdefulla effekten överskreds vid 13 och 26 veckor. Efter 4 veckor var effekten således osäker, medan en statistiskt signifikant och kliniskt relevant skillnad uppnåddes efter 13 och 26 veckor.

De flesta sekundära utfall följde utvecklingen av det primära utfallet under veckorna.

Huvudvärkens intensitet visade nästan ingen effekt vid 4 veckor när man tittar på det 95% konfidensintervallet eftersom det intervallet sträckte sig över värdet för den minsta värdefulla effekten. Efter 13 och 26 veckor noterades en signifikant och kliniskt relevant effekt.

Huvudvärkens varaktighet visade ingen förbättring vid alla tidpunkter när man tittar på konfidensintervallen. Detta var också fallet när det gäller medicinintag.

Huvudvärksbesvären förbättrades till en osäker nivå efter 4 veckor men till en kliniskt relevant skillnad som översteg de minsta värdefulla tröskelvärdena efter 13 och 26 veckor.

Nöjdhetsresultaten visade ingen effekt efter 4 veckor eftersom konfidensintervallet inte var signifikant. Efter 13 och 26 veckor var tillfredställelsen kliniskt signifikant och relevant i MMT plus träningsgruppen.

ROM för rotation i övre halsryggen förbättrades med en statistiskt signifikant och kliniskt relevant skillnad vid alla tidpunkter i MMT plus träningsgruppen. Tröskelvärdena för smärttryck visade den största ihållande effekten på tibialis anterior. I zygapofyslederna och suboccipitalregionen var effekterna små efter 4 veckor och ökade till måttliga förbättringar efter 26 veckor.

Frågor och funderingar

Manuell terapi beskylls ofta för att vara ospecifik och passiv. Den här studien visar att det inte behövs 30 minuters passiv behandling för att få kliniskt relevanta resultat. Enbart motion minskade också huvudvärksfrekvensen i denna studie, men inte till en kliniskt relevant nivå, eftersom ingen 50%-ig minskning av huvudvärksfrekvensen uppnåddes (i stället observerades en minskning från 6 dagar per vecka till 4). Detta i motsats till träning i kombination med manuell terapi för cervikogen huvudvärk, där man fann en mer än 80% minskning av huvudvärksfrekvensen (från 6 dagar per vecka till 1). Denna studie visar därför att en kombination av manuell terapi för cervikogen huvudvärk med träning ger den bästa förbättringen.

Den aktuella studien visade också att dessa gynnsamma effekter av träning i kombination med manuell terapi för cervikogen huvudvärk inte beror på placeboeffekter, eftersom sham-gruppen med manuell terapi plus träning hade samma förbättring som gruppen med enbart träning och den verkliga gruppen med manuell terapi plus träning överträffade båda på det primära resultatet.

I den här studien användes endast en teknik som omedelbart minskade huvudvärkens intensitet. I stället för att "leverera" alla typer av passiva tekniker under hela behandlingstiden användes i den aktuella studien endast 1 teknik under 6 till 10 repetitioner på 10-30 sekunder, beroende på vilken teknik som användes. Målet var att hitta en teknik som omedelbart minskar huvudvärkens intensitet, annars valdes en annan teknik. Med hjälp av denna enkla metod kan du göra stor skillnad under en mycket kort behandlingstid. De övriga 20 minuterna av behandlingen ägnades åt övningar. På så sätt får du det bästa av två världar för att maximera din behandlingseffekt.

Förutom de betydande förbättringarna i det primära resultatet huvudvärksfrekvens visade det sekundära resultatet patienttillfredsställelse en stor skillnad i tillfredsställelse mellan grupperna. Medan en skillnad på 40% i tillfredsställelse sattes som tröskel för att definiera den minsta värdefulla effekten, visade denna studie tillfredsställande resultat för manuell terapi plus träning eftersom skillnaden vid 13 veckor var mer än 50 poäng högre vid 13 och 26 veckor jämfört med de andra grupperna. (se även tabell 5).

Patienterna är mycket nöjda med att få manuell terapi för cervikogen huvudvärk i kombination med träning och har en kliniskt relevant stor minskning av huvudvärksfrekvensen vid 13 och 26 veckor efter endast 4 veckors behandling. Så varför skulle du inte använda manuell terapi?

Prata nördigt med mig

Det framförs ofta en hel del kritik mot manuell terapi. Ofta pekar kommentarerna på placebo- och förväntanseffekter. Ett hinder i prövningarna är att deltagarna måste vara blinda. När en deltagare som inte är blindad får en behandling kan han eller hon tro att behandlingen kommer att vara framgångsrik. I den här studien skapade författarna en skenmanualterapigrupp för att bedöma eventuella placeboeffekter. Bedömningen av lyckad blindning visade att blindningen var lyckad i denna studie eftersom 21 och 20 av 33 i grupperna för manuell terapi respektive skenmanuell terapi trodde att de inte fick manuell terapi. På så sätt vet vi att effekterna inte beror på placebo.

Deltagarnas förväntningar kan också spela en stor roll för behandlingsresultaten. Men om du förväntar dig att manuell terapi ska ge goda resultat och du tror att du inte fick manuell terapi men ändå hade mycket goda resultat, tror jag att patientens eventuella förväntningar vid baslinjen hade liten eller ingen inverkan på resultaten.

Vi bör dock ta hänsyn till de höga smärtintensitetsnivåerna i utgångsläget. En huvudvärksintensitet på minst 6 av 10 är hög och ses inte alltid i första linjens vård eller i sekundärvården. Generellt sett är smärtintensiteten vid cervikogen huvudvärk mild, vilket innebär 4-7 av 10. Denna studie omfattade således potentiellt deltagare med svårare cervikogen huvudvärk. Eftersom kravet för att inkluderas var att huvudvärken skulle ha funnits i mer än 1 år med en så hög smärtintensitet, kan vi anta att denna studie inkluderade personer med svårare egenskaper än de som du potentiellt kommer att stöta på i klinisk praxis. Detta innebär att dessa deltagare, på grund av sin höga smärtintensitet vid baslinjen, också kan ha återgått till medelvärdet under studieperioden.

Budskap att ta med sig hem

Sex sessioner under fyra veckor med manuell terapi för cervikogen huvudvärk i kombination med träning är mer effektivt för att minska huvudvärksfrekvensen än manuell terapi plus träning och enbart träning vid 13 och 26 veckor. Sham-manuell terapi plus träning och enbart träning gav inte några signifikanta eller relevanta resultat. Den effektiva kombinationen av träning och manuell terapi för cervikogen huvudvärk omfattade 10 minuters manuell terapi med endast 1 mobiliseringsteknik och 20 minuters övningar.

Referens

Satpute K, Bedekar N, Hall T. Mulligan manuell terapi i kombination med träning förbättrar huvudvärkens frekvens, intensitet och funktionsnedsättning mer än enbart träning hos personer med cervikogen huvudvärk: en randomiserad studie. J Fysioterapeut. 2024 Jul;70(3):224-233. doi: 10.1016/j.jphys.2024.06.002. Epub 2024 Jun 19. PMID: 38902195.