Inledning

Distala radiusfrakturer är en vanlig komplikation i samband med fallolyckor hos äldre. Förekomsten förväntas öka under de kommande åren. För närvarande finns det inga evidensbaserade rehabiliteringsinsatser, vilket är förvånande eftersom förekomsten av distala radiusfrakturer förväntas öka under de kommande åren. När en sluten reposition väljs följs detta vanligtvis av immobilisering med gips följt av sjukgymnastik eller egen träning. Tidigare forskning om rehabilitering av distala radiusfrakturer har visat blandade resultat, vilket har lett till ett behov av långsiktiga jämförande studier. Reid et al. 2020 fann att tillägg av mobilisering med rörelse till träning och rådgivning påskyndade återhämtningen för rörlighet i supination. Detta motsade resultaten från äldre studier av Wakefield och Watt som publicerades år 2000 och som ifrågasatte behovet av fysioterapibehandling. Den aktuella RCT-studien syftade därför till att ta reda på vilken metod som är bäst för rehabilitering av distala radiusfrakturer efter avgjutning genom att jämföra om övervakad sjukgymnastik bestående av övningar och mobiliseringstekniker var överlägsen ett hemträningsprogram bestående av självövningar.

Metoder

Syftet med denna studie var att fastställa om sjukgymnastik under handledning är ett mer effektivt alternativ för rehabilitering av distala radiusfrakturer än ett hemträningsprogram för att förbättra funktion och lindra smärta hos patienter över 60 år.

Design och inställning: Forskningen var en enkelblind, randomiserad kontrollerad studie som genomfördes vid Clinical Hospital San Borja Arriaran i Santiago, Chile. Etiskt godkännande gavs och studien registrerades prospektivt.

Deltagare: I studien ingick 74 patienter över 60 år med A3 extraartikulär multifragmentär distal radiusfraktur. Exklusionskriterierna omfattade alla kirurgiska ingrepp för reduktion/fixering av distala radiusfrakturer, komplikationer efter borttagning av gipset (t.ex. CRPS) eller kognitiva nedsättningar.

Interventioner: Deltagarna delades slumpmässigt in i två grupper:

• Övervakad fysioterapigrupp: Dessa deltagare fick 6 veckors övervakade sessioner med aktiva handleds- och handövningar, ledmobilisering och motorisk färdighetsträning två gånger i veckan.
• Grupp för hemträningsprogram: Dessa personer fick instruktioner för ett hemmabaserat träningsprogram med fokus på smärtlindring, passiva övningar och dynamiska muskelövningar under 6 veckor.

Gruppen med övervakad sjukgymnastik deltog i ett strukturerat program under 6 veckor, med tolv sessioner två gånger i veckan. Varje session innehöll flera komponenter som syftade till att förbättra handleds- och handfunktion, minska smärta och öka den totala rörligheten.

1. Den första delen av varje session bestod av aktiva handleds- och handövningar som utfördes i en 34°C varm bubbelpool i 15 minuter. Det varma vattnet bidrog till att öka rörligheten i lederna och minska stelheten, vilket förberedde lederna och musklerna för efterföljande behandlingar.
2. Efter övningarna i bubbelpoolen genomgick patienterna tekniker för ledmobilisering. Under de första två veckorna användes Maitland-tekniken (grad II eller III). Tekniken innebär en cykel per sekund i en minut och syftar till att förbättra rörligheten i lederna och lindra smärta. Under de återstående fyra veckorna användes Kaltenborn-metoden, som innebar ihållande glidmobiliseringar av grad I. Dessa mobiliseringar utfördes i anteroposterior och posteroanterior riktning med distala radius stabiliserad i neutralläge, vilket bevarade ledintegriteten och förbättrade rörligheten.
3. Dessutom innehöll varje session motorikträningsövningar som var skräddarsydda för att förbättra handfunktion och koordination. Dessa övningar bestod av kontrollerade greppstyrkeövningar med biofeedback av det visuella trycket, omvända pilkastningsövningar med fokus på precisionen i det första interosseösa rummet samt övningar för att dra tillbaka skulderbladet. För att förebygga smärta och muskeltrötthet utförde patienterna dessa övningar med kortvariga, lågintensiva repetitioner. De genomförde varje övning 8-10 gånger, höll varje uppgift i fem sekunder och vilade i 10-30 sekunder mellan övningarna.

Gruppen med hemträningsprogram följde ett 6-veckorsschema och utförde övningar dagligen i hemmet. Inledningsvis fick varje patient träffa en sjukgymnast som gav detaljerade instruktioner för övningarna. Programmet var uppdelat i tre faser, som vardera omfattade cirka två veckor.

1. Under de första två veckorna prioriterades smärtlindring och ödemkontroll i övningarna. Patienterna deltog i skonsamma aktiviteter som t.ex. övningar för att sträcka och sprida ut fingrarna, övningar för att stärka greppet, stretching av underarmen samt böjning och stretching av armbågen. De utförde också abduktion/adduktion och extern/intern rotation av armen för att bibehålla axelns rörlighet.
2. Under den tredje och fjärde veckan flyttades fokus till tidiga aktiva rörelser utan motstånd, med fortsättning på de tidigare introducerade övningarna för finger- och greppstyrka, och med rörelser för underarm, armbåge och arm för att ytterligare förbättra ledrörligheten och styrkan.
3. Under de två sista veckorna introducerades dynamiska muskelövningar med lätt motstånd för att bygga upp styrka och förbättra den funktionella användningen av handled och hand. Patienterna fortsatte att utföra de tidigare övningarna samtidigt som intensiteten gradvis ökades.

Varje hemträningspass varade i en timme och patienterna förväntades utföra övningarna dagligen. Sjukgymnasterna övervakade följsamheten genom telefonsamtal varje vecka och kontrollerade hur ofta och hur mycket övningarna utfördes

Utfallsmått: Det primära resultatet var handleds- och handfunktion som bedömdes med hjälp av Patient-Rated Wrist Evaluation (PRWE). En poäng på 100 motsvarar den sämsta funktionspoängen, medan 0 motsvarar ingen funktionsnedsättning. Den minsta kliniskt viktiga skillnaden (MCID) är 15 poäng. Sekundära utfallsmått var smärtintensitet (VAS), greppstyrka och aktivt rörelseomfång vid handledsflexion och -extension.

Resultat

Gruppen som fick handledd fysioterapi uppvisade signifikant större förbättringar av handledsfunktionen efter 6 veckor och 1 år jämfört med gruppen som fick hemträning. Efter 2 år minskade skillnaden, vilket endast visade en mindre förbättring till förmån för övervakad sjukgymnastik.

Sekundära utfall:

• Smärtans intensitet: Båda grupperna rapporterade smärtlindring, men gruppen med övervakad fysioterapi hade en mer påtaglig minskning efter 6 veckor och 1 år. Efter 2 år var skillnaden minimal.
• ROM: Gruppen med övervakad sjukgymnastik hade större förbättringar i handledsflexion och -extension efter 6 veckor och 1 år. Denna effekt avtog under 2 år.
• Greppstyrka: Gruppen med övervakad sjukgymnastik bibehöll en signifikant ökning av greppstyrkan under hela 2-årsuppföljningen.

Frågor och funderingar

Denna studie visar på vikten av övervakad rehabilitering av distala radiusfrakturer för att förbättra handledsfunktionen på kort (6 veckor) och medellång sikt (1 år). När man tittar på naturalförloppet för distala radiusfrakturer visar studier att rörelseomfånget och greppstyrkan minskar ett år efter frakturen. Sexton procent av personerna rapporterar fortfarande smärta efter 1 år. Med detta i åtanke kan man förstå vikten av att förbättra funktionsresultaten och minska smärtan under det första året, vilket visades i interventionsgruppen som följde övervakad fysioterapi.

Varför blev skillnaderna mellan grupperna, som gynnade interventionsgruppen, mindre vid långtidsuppföljningen efter 2 år? När det gäller det primära resultatet rapporterade deltagarna i hemträningsprogramgruppen en poängsumma på 45,9 poäng efter 6 veckor, medan interventionsgruppen samtidigt rapporterade en poängsumma på 27,3 poäng. Detta ledde till en stor skillnad mellan grupperna som översteg MCID på 15 poäng. De båda gruppernas utgångsvärden nämndes dock inte. Vi kan därför inte säga om det fanns en stor skillnad mellan grupperna vid baslinjen och att detta ledde till en sådan skillnad mellan grupperna. Det kan också ha varit möjligt att hemträningsgruppen inte förbättrades alls från baslinjen till 6 veckor, vilket ledde till skillnaden mellan grupperna. Därför kvarstår vissa tvivel. Eftersom utgångsvärdena inte beskrevs i rapporten måste det klargöras vilka värden grupperna började med. Det kan ha varit möjligt att kontrollgruppen inledde studien med mycket sämre poäng än interventionsgruppen, och denna osäkerhet bör beaktas.

Prata nördigt med mig

Studien var prospektivt registrerad och interventionerna beskrevs i enlighet med CONSORT-uttalandet. Två externa bedömare och statistikern var blindade för gruppindelningen, men det var inte sjukgymnasten som utförde interventionerna och deltagarna. Interventionerna var standardiserade för att säkerställa att alla patienter i samma grupp fick samma behandling.

Denna studie understryker behovet av övervakade sjukgymnastikprotokoll i tidiga rehabiliteringsstadier för äldre vuxna med distala radiusfrakturer. Det är viktigt att studiens resultat gäller för äldre vuxna som genomgår icke-kirurgisk behandling med extraartikulär distal radiusfraktur. Homogeniteten i urvalet, särskilt uteslutningen av kirurgiskt behandlade frakturer, begränsar generaliserbarheten till alla patienter med en distal radiusfraktur.

Långtidsuppföljningen visade att även om övervakad fysioterapi ger betydande fördelar i ett tidigt skede, avtar dessa fördelar med tiden. Den ihållande förbättringen av greppstyrkan tyder på att specifika funktionsvinster kan kvarstå längre med övervakad intervention.

Denna studie ger värdefullt underlag för kliniskt beslutsfattande och förespråkar tidig övervakad sjukgymnastik vid rehabilitering av distala radiusfrakturer hos äldre vuxna.

Inga patienter hoppade av studien, vilket kan tyda på att interventionerna var genomförbara för de patienter som deltog.

Budskap att ta med sig hem

Konservativ rehabilitering av distala radiusfrakturer efter immobilisering med gips gynnar övervakad sjukgymnastik på kort och lång sikt. Efter 2 år hade skillnaden mellan interventionerna försvunnit och endast greppstyrkan var fortfarande signifikant bättre i interventionsgruppen. Denna studie belyser vikten av övervakad rehabilitering för att uppnå optimala funktionella resultat på kort och medellång sikt och smärtlindring hos äldre patienter med distala radiusfrakturer. Även om träningsprogram i hemmet kan vara till nytta ger handledda sessioner överlägsna förbättringar i tidig fas. Det var dock oklart vad baslinjepoängen för det primära resultatet var, och denna begränsning bör beaktas.

Referens

Gutiérrez-Espinoza, H., Gutiérrez-Monclus, R., Román-Veas, J., Valenzuela-Fuenzalida, J., Hagert, E. och Araya-Quintanilla, F. (2024). Effektiviteten av övervakad sjukgymnastik jämfört med ett träningsprogram i hemmet hos patienter med distal radiusfraktur: en randomiserad kontrollerad studie med 2 års uppföljning. Sjukgymnastik. 2024