Tillstånd Ankel/fot 2 november 2023

Tarsaltunnelsyndrom | Diagnos och behandling

Tarsaltunnelsyndrom

Tarsaltunnelsyndrom | Diagnos och behandling

Introduktion & Patofysiologi

Tarsaltunnelsyndrom kallas även tibialnervsdysfunktion och neuralgi i tibialnerven bak. Det är en instängd neuropati som orsakas av kompression av vävnader i tarsaltunneln. Tarsaltunneln är ett tunt hålrum av fibrer och benhinnor bakom och under den mediala malleolen. Den bildas av den mediala malleolen anterosuperiort, av den bakre talus och calcaneus lateralt och hålls mot benet av flexor retinaculum. Posttraumatiska, biomekaniska, inflammatoriska och morfologiska störningar är de vanligaste intrinsiska och extrinsiska etiologierna bakom tarsaltunnelsyndrom.

Patomekanism

Man tror att symtomen orsakas av en inklämning eller överbelastning av den bakre tibialnerven eller dess fortsättning i den mediala och laterala plantarnerven. Inklämningen kännetecknas av ökat tryck vid gränserna för tarsaltunneln. Allt som minskar utrymmet i denna passage kan leda till att trycket ökar. Symtom kan således också uppkomma som ett resultat av utvecklingen av utrymmesupptagande lesioner i tarsaltunneln.

Tarsaltunneln utgör en passage för den bakre tibialissenan, senan till flexor digitorum longus (FDL) och senan till flexor hallucis longus (FHL). Tillsammans med dessa senor passerar även arteria och vena tibialis posterior samt nervus tibialis posterior (L4-S3) genom den. Nervus tibialis posterior förgrenar sig i nervus plantaris medialis och nervus plantaris lateralis. Hos vissa människor sker denna korsning före passagen genom tarsaltunneln, hos andra delar sig den bakre tibialnerven i tarsaltunneln. Den mediala calcaneala grenen kommer från nervus tibialis posterior strax proximalt om flexor retinaculum.

Flera olika orsaksfaktorer har beskrivits, vilka kan delas in i inre och yttre mekanismer. Bland de inneboende orsakerna finns förekomsten av anatomiska muskelvarianter. En av de yttre orsakerna är externt tryck som begränsar blodflödet i artärerna som försörjer tibialnerven, vilket resulterar i lokal ischemi. Trauma eller inflammation i fotleden beskrivs också.

Epidemiologi

Yammine et al (2022) fann att prevalensen av tarsaltunnelsyndrom var 9% hos personer med anatomiska muskelvarianter eller accessoriska muskler. Tarsaltunnelsyndrom rapporteras oftare hos kvinnor och förekommer oftare hos vuxna. Den exakta förekomsten är okänd. Tarsaltunnelsyndrom är vanligare bland idrottare och personer som är utsatta för långa viktbärande perioder, inklusive stående, gående eller ansträngande fysisk aktivitet.

Gillar du det du lär dig?

Följ en kurs

  • Lär dig varifrån som helst, när som helst och i din egen takt
  • Interaktiva onlinekurser från ett prisbelönt team
  • CEU/CPD-ackreditering i Nederländerna, Belgien, USA och Storbritannien

Klinisk presentation och undersökning

De typiska symtomen är dysestesi, parestesi och ibland hyperestesi längs den bakre tibialnervens sträckning i tarsaltunneln eller vid tarsaltunnelns kanter. Symtomen kan dock vara vaga och svåra att lokalisera. Symtomen utvecklas ofta under dagen och kan också leda till kramper i den mediala plantarfascian. I vissa fall kan smärtan också sträcka sig proximalt till mitten av vaden när man slår på nerven där den har klämts fast, vilket kallas Valleix-fenomenet. Ibland kan det förekomma nattliga smärtor.

Beroende på var den bakre tibialnerven bifurcererar kan symtomen begränsas till den mediala fotledsregionen eller sträcka sig längre bak till hälbenet eller längre distalt till fotens plantara aspekter.

Undersökning

Det finns ingen definitiv diagnostisk standard, men en noggrann anamnes och klinisk undersökning kan öka misstanken om förekomst av tarsaltunnelsyndrom. Under inspektionen och den aktiva undersökningen kan du se en plattfotsdeformitet eller en pronationsfot. Atrofi, försvagning av de inre fotmusklerna och tåkontrakturer kan observeras i kroniska situationer. Avvikelser i gången bör utvärderas, t.ex. överdriven pronation eller supination, tåeversion, överdriven inversion eller eversion av foten och antalgisk gång.

Följande kliniska tester kan utföras för att fastställa möjligheten av förekomst av tarsaltunnelsyndrom.

  • Ett positivt Tinel-tecken och en objektiv känselnedsättning längs tibialnervens utbredning kan ge en ledtråd till förekomsten av tarsaltunnelsyndrom.

  • Dorsiflexion-Eversion-testet för ökad ömhet har god diagnostisk träffsäkerhet. Det här testet kan vara värdefullt när din patient uppger att han eller hon har smärta eller parestesier när han eller hon är i tåavlastningsfasen av gångcykeln.

  • Triple Compression Stress-testet rapporterades med hög specificitet. Fotpositionen tros innebära en påfrestning på den bakre tibialnerven.

Som vid all neuropati kan kvantitativ sensorisk testning utföras. Det primära målet med kvalitativ sensorisk testning är att fastställa smärtmekanismer genom att bedöma funktionaliteten hos stora och små sensoriska nervfibrer. Genom att använda värme-, vibrations- och smärtstimuli kan du objektifiera sensoriska störningar.

Differentiell diagnos

  • Diabetisk (poly)neuropati
  • Massupptagande lesioner inom tarsaltunneln
  • L3-S1 nervrotssyndrom
  • Skada/intrång i proximala tibialnerven
  • Radikulopati
  • Dysfunktion i bakre tibialissenan
  • Plantarfasciit och bursit
  • Stressfraktur i calcaneus
  • Kompartmentsyndrom i djupa böjarmuskelns kompartment
  • Tenosynovit i FHL och FDL
Gillar du det du lär dig?

Följ en kurs

  • Lär dig varifrån som helst, när som helst och i din egen takt
  • Interaktiva onlinekurser från ett prisbelönt team
  • CEU/CPD-ackreditering i Nederländerna, Belgien, USA och Storbritannien

Behandling

Konservativ behandling och resultat varierar beroende på orsaken till tarsaltunnelsyndromet. Målet är att minska smärta, inflammation och vävnadsstress. Det är möjligt att använda is och smärtstillande medel och icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) kan vara användbara. Aktivitetsmodifiering är också användbart vid symtomhantering.

Sträckning av vaderna och nervglidning kan bidra till att lindra symtomen. Förstärkning av Tibialis posterior och en medial hälkil eller hälsits kan minska dragkraften på nerven genom att hälen inverteras. Inriktning på de inre fotmusklerna för att förbättra navelhöjdsfallet och stärka det längsgående fotvalvet är nödvändigt och en lämplig sko som stöder valvet ger passivt stöd. Kinesiologitejp kan användas för att stödja hålfoten och minska biomekanisk stress.

Om en gangliecysta orsakar kompression av den bakre tibialnerven kan den aspireras under ultraljudsvägledning. Injektioner av kortikosteroider i tarsaltunneln kan hjälpa när ödem är den orsakande faktorn. Om konservativ behandling inte lyckas lindra patientens symtom eller om en specifik orsak till fastklämningen hittas, rekommenderas operation. Långsam EMG-ledning av nervus tibialis posterior är ett tecken på att konservativ behandling inte kommer att lyckas. Patienter som lider av symtom orsakade av en utrymmesupptagande lesion reagerar vanligtvis framgångsrikt på kirurgisk behandling. Därefter frigörs flexor retinaculum från sitt proximala fäste nära mediala malleolen ner till sustentaculum tali.

Skulle du vilja lära dig mer om Tarsaltunnelsyndrom? Kolla in följande resurser:

 

Referenser

Yammine K, Daher JC, Tannoury EH, Assi C. Tarsaltunnelsyndrom sekundärt till accessoriska eller varierande muskler: en klinisk och anatomisk systematisk genomgång. Kirurg Radiol Anat. 2022 maj;44(5):645-657. doi: 10.1007/s00276-022-02932-9. Epub 2022 Mar 30. PMID: 35353216. 

Nelson SC. Tarsaltunnelsyndrom. Clin Podiatr Med Surg. 2021 Apr;38(2):131-141. doi: 10.1016/j.cpm.2020.12.001. PMID: 33745647. 

Tu P. Hälsmärta: Diagnos och behandling. Am Fam Physician. 2018 Jan 15;97(2):86-93. PMID: 29365222.

McSweeney SC, Cichero M. Tarsaltunnelsyndrom - en narrativ litteraturöversikt. Fot (Edinb). 2015 Dec;25(4):244-50. doi: 10.1016/j.foot.2015.08.008. Epub 2015 Sep 12. PMID: 26546070. 

Bhatty UN, Khan SH, Zubairy AI. Hantering av patienten med hälsmärta. Br J Hosp Med (Lond). 2019 Apr 2;80(4):196-200. doi: 10.12968/hmed.2019.80.4.196. PMID: 30951414. 

Priya A, Ghosh SK, Walocha JA, Tubbs RS, Iwanaga J. Variationer i förgreningsmönstret för tibialnerven i foten: en genomgång av litteraturen och relevant klinisk anatomi. Folia Morphol (Warsz). 2022 Apr 28. doi: 10.5603/FM.a2022.0042. Epub före utskrift. PMID: 35481703. 

Gillar du det du lär dig?

Följ en kurs

  • Lär dig varifrån som helst, när som helst och i din egen takt
  • Interaktiva onlinekurser från ett prisbelönt team
  • CEU/CPD-ackreditering i Nederländerna, Belgien, USA och Storbritannien
Online-kurs

Running Expert avslöjar sin 5-stegsformel för att bli en Running Rehab Specialist!

Lär dig mer
Onlinekurs i fysioterapi
Rehabilitering för löpare
Recensioner

Vad kunderna har att säga om denna kurs

Ladda ner vår GRATIS app