Tarsaltunnelsyndrom | Diagnos och behandling

Tarsaltunnelsyndrom | Diagnos och behandling
Introduktion & Patofysiologi
Tarsaltunnelsyndrom kallas även tibialnervsdysfunktion och neuralgi i tibialnerven bak. Det är en instängd neuropati som orsakas av kompression av vävnader i tarsaltunneln. Tarsaltunneln är ett tunt hålrum av fibrer och benhinnor bakom och under den mediala malleolen. Den bildas av den mediala malleolen anterosuperiort, av den bakre talus och calcaneus lateralt och hålls mot benet av flexor retinaculum. Posttraumatiska, biomekaniska, inflammatoriska och morfologiska störningar är de vanligaste intrinsiska och extrinsiska etiologierna bakom tarsaltunnelsyndrom.
Patomekanism
Man tror att symtomen orsakas av en inklämning eller överbelastning av den bakre tibialnerven eller dess fortsättning i den mediala och laterala plantarnerven. Inklämningen kännetecknas av ökat tryck vid gränserna för tarsaltunneln. Allt som minskar utrymmet i denna passage kan leda till att trycket ökar. Symtom kan således också uppkomma som ett resultat av utvecklingen av utrymmesupptagande lesioner i tarsaltunneln.
Tarsaltunneln utgör en passage för den bakre tibialissenan, senan till flexor digitorum longus (FDL) och senan till flexor hallucis longus (FHL). Tillsammans med dessa senor passerar även arteria och vena tibialis posterior samt nervus tibialis posterior (L4-S3) genom den. Nervus tibialis posterior förgrenar sig i nervus plantaris medialis och nervus plantaris lateralis. Hos vissa människor sker denna korsning före passagen genom tarsaltunneln, hos andra delar sig den bakre tibialnerven i tarsaltunneln. Den mediala calcaneala grenen kommer från nervus tibialis posterior strax proximalt om flexor retinaculum.
Flera olika orsaksfaktorer har beskrivits, vilka kan delas in i inre och yttre mekanismer. Bland de inneboende orsakerna finns förekomsten av anatomiska muskelvarianter. En av de yttre orsakerna är externt tryck som begränsar blodflödet i artärerna som försörjer tibialnerven, vilket resulterar i lokal ischemi. Trauma eller inflammation i fotleden beskrivs också.
Epidemiologi
Yammine et al (2022) fann att prevalensen av tarsaltunnelsyndrom var 9% hos personer med anatomiska muskelvarianter eller accessoriska muskler. Tarsaltunnelsyndrom rapporteras oftare hos kvinnor och förekommer oftare hos vuxna. Den exakta förekomsten är okänd. Tarsaltunnelsyndrom är vanligare bland idrottare och personer som är utsatta för långa viktbärande perioder, inklusive stående, gående eller ansträngande fysisk aktivitet.
Följ en kurs
- Lär dig varifrån som helst, när som helst och i din egen takt
- Interaktiva onlinekurser från ett prisbelönt team
- CEU/CPD-ackreditering i Nederländerna, Belgien, USA och Storbritannien
Klinisk presentation och undersökning
De typiska symtomen är dysestesi, parestesi och ibland hyperestesi längs den bakre tibialnervens sträckning i tarsaltunneln eller vid tarsaltunnelns kanter. Symtomen kan dock vara vaga och svåra att lokalisera. Symtomen utvecklas ofta under dagen och kan också leda till kramper i den mediala plantarfascian. I vissa fall kan smärtan också sträcka sig proximalt till mitten av vaden när man slår på nerven där den har klämts fast, vilket kallas Valleix-fenomenet. Ibland kan det förekomma nattliga smärtor.
Beroende på var den bakre tibialnerven bifurcererar kan symtomen begränsas till den mediala fotledsregionen eller sträcka sig längre bak till hälbenet eller längre distalt till fotens plantara aspekter.
Undersökning
Det finns ingen definitiv diagnostisk standard, men en noggrann anamnes och klinisk undersökning kan öka misstanken om förekomst av tarsaltunnelsyndrom. Under inspektionen och den aktiva undersökningen kan du se en plattfotsdeformitet eller en pronationsfot. Atrofi, försvagning av de inre fotmusklerna och tåkontrakturer kan observeras i kroniska situationer. Avvikelser i gången bör utvärderas, t.ex. överdriven pronation eller supination, tåeversion, överdriven inversion eller eversion av foten och antalgisk gång.
Följande kliniska tester kan utföras för att fastställa möjligheten av förekomst av tarsaltunnelsyndrom.
- Ett positivt Tinel-tecken och en objektiv känselnedsättning längs tibialnervens utbredning kan ge en ledtråd till förekomsten av tarsaltunnelsyndrom.
- Dorsiflexion-Eversion-testet för ökad ömhet har god diagnostisk träffsäkerhet. Det här testet kan vara värdefullt när din patient uppger att han eller hon har smärta eller parestesier när han eller hon är i tåavlastningsfasen av gångcykeln.
- Triple Compression Stress-testet rapporterades med hög specificitet. Fotpositionen tros innebära en påfrestning på den bakre tibialnerven.
Som vid all neuropati kan kvantitativ sensorisk testning utföras. Det primära målet med kvalitativ sensorisk testning är att fastställa smärtmekanismer genom att bedöma funktionaliteten hos stora och små sensoriska nervfibrer. Genom att använda värme-, vibrations- och smärtstimuli kan du objektifiera sensoriska störningar.
Differentiell diagnos
- Diabetisk (poly)neuropati
- Massupptagande lesioner inom tarsaltunneln
- L3-S1 nervrotssyndrom
- Skada/intrång i proximala tibialnerven
- Radikulopati
- Dysfunktion i bakre tibialissenan
- Plantarfasciit och bursit
- Stressfraktur i calcaneus
- Kompartmentsyndrom i djupa böjarmuskelns kompartment
- Tenosynovit i FHL och FDL
Följ en kurs
- Lär dig varifrån som helst, när som helst och i din egen takt
- Interaktiva onlinekurser från ett prisbelönt team
- CEU/CPD-ackreditering i Nederländerna, Belgien, USA och Storbritannien
Behandling
Konservativ behandling och resultat varierar beroende på orsaken till tarsaltunnelsyndromet. Målet är att minska smärta, inflammation och vävnadsstress. Det är möjligt att använda is och smärtstillande medel och icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) kan vara användbara. Aktivitetsmodifiering är också användbart vid symtomhantering.
Sträckning av vaderna och nervglidning kan bidra till att lindra symtomen. Förstärkning av Tibialis posterior och en medial hälkil eller hälsits kan minska dragkraften på nerven genom att hälen inverteras. Inriktning på de inre fotmusklerna för att förbättra navelhöjdsfallet och stärka det längsgående fotvalvet är nödvändigt och en lämplig sko som stöder valvet ger passivt stöd. Kinesiologitejp kan användas för att stödja hålfoten och minska biomekanisk stress.
Om en gangliecysta orsakar kompression av den bakre tibialnerven kan den aspireras under ultraljudsvägledning. Injektioner av kortikosteroider i tarsaltunneln kan hjälpa när ödem är den orsakande faktorn. Om konservativ behandling inte lyckas lindra patientens symtom eller om en specifik orsak till fastklämningen hittas, rekommenderas operation. Långsam EMG-ledning av nervus tibialis posterior är ett tecken på att konservativ behandling inte kommer att lyckas. Patienter som lider av symtom orsakade av en utrymmesupptagande lesion reagerar vanligtvis framgångsrikt på kirurgisk behandling. Därefter frigörs flexor retinaculum från sitt proximala fäste nära mediala malleolen ner till sustentaculum tali.
Skulle du vilja lära dig mer om Tarsaltunnelsyndrom? Kolla in följande resurser:
- Övningar för aktivering av de inre fotmusklerna - Forskningsöversikt
- Reumatism eller tendinopati? - Webbinarium
- The Big 3 - Avancerad rehabilitering av muskel- och senskador i hamstring, quadriceps och vadmuskler
Referenser
Tu P. Hälsmärta: Diagnos och behandling. Am Fam Physician. 2018 Jan 15;97(2):86-93. PMID: 29365222.
Följ en kurs
- Lär dig varifrån som helst, när som helst och i din egen takt
- Interaktiva onlinekurser från ett prisbelönt team
- CEU/CPD-ackreditering i Nederländerna, Belgien, USA och Storbritannien
Running Expert avslöjar sin 5-stegsformel för att bli en Running Rehab Specialist!
Vad kunderna har att säga om denna kurs
- gustaf hübinette05/02/25Enfantastisk kurs En fantastisk och omfattande kurs som jag känner har både breddat och fördjupat min kunskap om löprelaterade skador och deras rehabilitering. Innehållet har en tydlig och sammanhängande struktur som är väl förankrad i forskning. Ett stort plus är att du även efter avslutad kurs kan gå tillbaka till materialet när du behöver repetera vissa områden.Simon20/01/25Bra, men för mycket! Det är naturligtvis ett lyxproblem. Den levererar, absolut. Jag vet mycket mer om löparskador nu. Men du måste se över hur mycket tid det tar att göra klart det här monstret.
- Salih Kuzal30/12/24Running Rehab Salih Kuzal En hel leuke uitgebreide cursus wat goed toepasbaar is in de dagelijkse praktijk. Heb er veel van geleerd!Sander Wierstra27/12/24Leerzame cursus Deze cursus heeft me inzicht gegeven om topatleten en sporters beter te begeleiden richting een duurzame herstel, ik raad deze cursus zeker aan!
- Jaime van der Lugt27/12/24Running Rehab 2.0 Välorganiserad och tydlig kurs för att dyka djupare in i Running Rehab. Mycket omfattande. Skulle definitivt rekommendera det!Jasper Campfens24/12/24Top cursus Erg sterke cursus. Mycket uitgebreid blir er ingegaan op alle meest voorkomende hardloopblessures. Från diagnos till RTR.
- Carmen21/12/24Running Rehab Mycket bra och tydlig kurs!Thorin21/12/24Sterke aanrader! Zeer uitgebreide cursus over een grote populatie binnen de bevolking. Varje kinesitherapeut kommer här mycket ut bijleren, om han nu själv aan lopen gör eller inte! Gestructureerde cursus bestaande uit Evidence-Based teksten en video's. Duidelijke toepassing van de theorie terug te vinden in de video's.
- Ivo Rigter03/12/24Running Rehab: Från smärta till prestation Tack för en mycket omfattande och informativ kursEllen Oosting27/11/24Mycket geleerd! Mycket geleerd om skador, behandling, träning och återgång till sport. Avväxlande innehåll. Många praktiska verktyg. Punten också snabbt bijgeschreven na afronding.
- Olivier19/11/24Bra kurs! Jag kan denna kurs alla fysioterapeuter anraden!Joas de Bijl07/11/24Fijne cursus Goede cursus waar wetenschap en klinische ervaring in terug komt. Leuke video som vad jag gäller väl ansluter till de praktiska!
- Koen24/10/24Leerzame Cursus Een cursus die een absolute bijdrage levert voor therapeuten die veel patiënten zien met hardloopblessures.
Särskilt de praktiska tipsen och uppbyggnaden efter en skada är erg bruikbara och toepasbara i en första linje praxis.
Dessutom är de evidensbaserade artiklarna en vacker tillägg till den kunskap som alla blir givna.Tim14/10/24Bra kurs Lärde mig mycket om löparskador. Så mycket mer struktur i bedömning och behandling av alla skador på nedre extremiteterna. - Maria Kramer14/10/24Running Rehab: From Pain to Performance Goede cursus voor therapeuten die veel hardloopblessures behandelen en hier meer over willen weten. Mycket evidensbaserad information och praktiska tips för uppbyggnad efter en blessure.Emin Yildiz26/08/24Running Rehab: Från smärta till prestanda Leerzaam, uitleg och innehåll av högsta kvalitet!
- Daniel Deyhle02/02/24Running Rehab: Från smärta till prestanda En mycket detaljerad kurs
Verkligen trevligt! Mycket innehåll av hög kvalitet! Jag har lärt mig så mycket. Tack så mycket!Jarne Standaert18/04/23Running Rehab: From Pain to Performance Detta är en utmärkt kurs för terapeuter som behandlar patienter med loopblessures gerichter och effektivare vilja. Je krijgt enerzijds een uitgebreid overzicht van welke loopgerelateerde blessures zich vaak voordoen. Anderzijds krijg je een goed onderzoekskader om de tekorten bij je patiënten op te sporen en dus ook gerichter te behandelen. Kursen är väldigt tydlig. Je krijgt ook een goed beeld van welke oefentherapie je best toepast in een bepaald stadium van een bepaalde pathologie - Hannah Yelin09/04/23Running Rehab: Från smärta till prestation En bra kurs som ger dig en omfattande och detaljerad kunskap om olika löpbesvär. Innehållet är evidensbaserat och litteraturen bifogas. Det är mycket bra att lära sig hur man överför bevisen till vardaglig praxis. Jag rekommenderar varmt den här kursen till alla fysioterapeuter som arbetar med löpare.
Tack för en bra kurs!Ruba Al Barghouthi23/10/22Running Rehab: Från smärta till prestation Mycket informativ kurs. Rekommenderas starkt till alla MSK-fysioterapeuter och andra vårdgivare som arbetar med löpare.