Fallstudie
Kevin är en 48-årig löpare som har genomfört flera maratonlopp under det senaste årtiondet. Sedan 8 månader tillbaka har han haft vag smärta i nedre delen av buken och ljumskarna samt smärta framför bäckenet, vilket började när han tränade inför ett ultramaratonlopp. Bildresultaten har bekräftat diagnosen osteitis pubis och hans tillstånd har inte förbättrats trots omfattande rehabilitering, mjukdelsbehandling, tilläggsbehandlingar som kompressionsbehandling etc.
Så hur hanterar man en patient som Kevin?
Vad är osteitis pubis?
Osteitis pubis är ett icke-infektiöst, inflammatoriskt överanvändningssyndrom som drabbar pubissymfysen och omgivande mjukdelar som muskulatur och fascia, främst hos personer som deltar i ansträngande idrottsaktiviteter. Det kan också förekomma hos kvinnor efter förlossningen eller efter vissa operationer i nedre delen av buken. Den beskrevs för första gången av urologen Beer 1924 som en komplikation till suprapubiska operationer.
Idrottare som utvecklar osteitis pubis deltar vanligtvis i sporter som ger vridande/skjuvande krafter kring bäckenet, t.ex. fotboll, rugby, ishockey och amerikansk fotboll. Ofta åtföljs detta tillstånd av samtidig patologi, inklusive dysfunktion i sakroiliakaleden, idrottsbråck, femoro-acetabulärt impingement (FAI), adduktorstendinopati och svaghet i bål- och bäckenstabiliserande muskler (Beatty 2012).
Ofta tar det mer än 12 månader att få bukt med smärtan från osteit och det är en betydande orsak till funktionsnedsättning hos idrottare(Morelli & Weaver 2005). Om detta tillstånd inte hanteras på rätt sätt kan det leda till att idrottskarriären avbryts i förtid.
Patofysiologi
Osteitis pubis anses vara en belastningsskada i de peri-symfysära pubisbenen till följd av ökad belastning på det främre bäckenet(Hiti et al. 2011). Benbiopsier av ramus pubis superior hos patienter har visat nybildning av benvävnad, osteoblaster och neovaskularisering, med avsaknad av inflammatoriska celler och inga tecken på osteonekros, vilket överensstämmer med en stressskada i ben(Verall et al. 2008). Det finns emellertid också rapporter om infektiösa etiologier och osteomyelit i pubis, som kan yttra sig på liknande sätt(Pham & Scot, 2007).
Kroniska fall av osteitis pubis (> 6 månader) kan uppvisa cystiska förändringar, skleros eller breddning av symfysen på röntgenbilder av bäckenet. En AP-röntgenbild av bäckenet i 1-benställning (Flamingo-vy) kan användas för att utvärdera om det finns en associerad pubisinstabilitet. Breddning (>7 mm) eller vertikal förskjutning (>2 mm) tyder på instabilitet vid pubissymfysen(Garras et al. 2008).
Kliniska symtom
Det vanligaste symtomet på osteitis pubis är smärta över bäckenets framsida. Smärtan är ofta central, men kan vara värre på ena sidan än på den andra. Den kan också stråla ner i ena låret eller in i ljumsken. Vanliga klagomål är bland annat följande:
- Smärta lokaliserad över symfysen och utstrålande utåt
- Adduktorsmärta eller smärta i nedre delen av buken som sedan lokaliseras till pubisområdet
- Smärtan förvärras av aktiviteter som löpning, svängning på ett ben, sparkar eller att skjuta ifrån för att ändra riktning, liksom av att ligga på sidan
- Smärta som uppstår när du går, går i trappor, hostar eller nyser
- En känsla av klick eller smäll när man reser sig från sittande ställning eller vänder sig i sängen.
- Patienterna ska ha en punkt som är öm vid palpation direkt över symfys pubis.
Specifika fysiska undersökningstest som kan framkalla den klassiska smärtan inkluderar "pubic spring"-testet och "lateral compression"-testet, enligt tabell 1. Ett positivt fynd är smärta som reproduceras vid pubissymfysen vid provokationsmanövern.
Tabell 1 (Tester vid fysisk undersökning av osteitis pubis)
Differentiell diagnos
Det finns flera orsaker till ljumsksmärta hos löpare, bland annat ljumskbråck, stressfraktur i pubis, intraartikulär höftsjukdom, urinvägssjukdom och osteomyelit. En viktig differentialdiagnos för ljumsksmärta är sportbråck (även kallat Gilmore-lyska, Athletic Pubalgia eller Groin disruption). Termen "sportbråck" har blivit allmänt accepterad i befolkningen eftersom den ofta används i media för att beskriva kronisk ljumsksmärta hos idrottare. "Sportbråck" är dock en missvisande term, eftersom det inte är ett riktigt bråck utan en skada på kärnmuskulaturen och indikerar en mjukdelsdefekt i den bakre bukväggen och dess åtföljande smärta. Vanligtvis är senorna i de sneda musklerna, den gemensamma senan eller den transversella fascian involverade. För att återskapa smärtan vid sportbråck ska patienten utföra en motståndslös sit-up i krokigt liggande, medan undersökaren palperar insättningen av rectus abdominis.
RUNNING REHAB 2.0: FRÅN SMÄRTA TILL PRESTATION
DEN ULTIMATA RESURSEN FÖR ALLA TERAPEUTER SOM ARBETAR MED LÖPARE
Bildbehandling
Röntgenbilder av patienter med osteitis pubis visar vanligtvis en oregelbunden pubissymfys med sklerotiska (tjocka) benkanter och tecken på kronisk inflammation. En magnetkameraundersökning behövs vanligtvis inte för att ställa diagnos, men den kan visa inflammation i leden och det omgivande benet.
Strategier för förvaltning
Tidig diagnos och behandling är viktigt eftersom denna skada kan leda till en hög grad av funktionsnedsättning och tid borta från att utöva en idrott. Den initiala behandlingen är konservativ med relativ vila, aktivitetsmodifiering, progressivt belastningsprogram och systemisk icke-steroid antiinflammatorisk läkemedelsbehandling för smärtlindring.
Rehabprogram (progressiv belastning)
Kärn- och lumbopelvinövningar samt progressiv adduktorstärkning är viktiga komponenter i rehabiliteringsprogrammet. Vid samtidig dysfunktion i bäckenbotten kan bäckenbottenbehandling också övervägas. Användning av kompressionsshorts kan vara användbart för vissa patienter för smärtlindring.
Fokuserad stötvåg för benförnyelse
Fokuserad stötvåg är en väletablerad behandlingsmetod för belastningsskador i skelettet(Moretti et al. 2009). I en nyligen genomförd RCT visade det sig att fokuserad stötvåg signifikant minskade smärtan hos idrottare med osteitis pubis och möjliggjorde återgång till spel inom 3 månader efter skadan(Schoberl et al. 2017).
För att lära dig mer om den evidensbaserade tillämpningen av stötvåg i den kliniska populationen, klicka HÄR.
Injektionsbehandling för smärtlindring
I kroniska fall som inte svarar på rehabilitering eller FOCUS-stötvåg kan injektionsbehandling med kortikosteroider och proloterapi vara till nytta för smärtlindring(Choi et al. 2011).
Kirurgi som sista utväg
Flera olika kirurgiska ingrepp har beskrivits i litteraturen, allt från enkel debridering till fusion av symfysleden. De flesta kirurgiska ingrepp betraktas som räddningsoperationer med begränsad effekt och är endast förbehållna de mest svårbehandlade fallen.
För ytterligare information, se denna podcast med Matthew Boyd (Osteitis Pubis: Smärta i blygdbenet hos löpare):
Om du vill veta mer om behandling av löpare med skador, inklusive inledande rehabilitering, belastningshantering, styrketräning och återträning av löpning, kan du läsa vår omfattande onlinekurs i löprehabilitering med tillgång till all information som rör rehabilitering av löpskador.
Jag går igenom hanteringen av osteitis pubis och andra svåra löprelaterade skador i detalj på min ONLINE LÖPKURS med löpare och även om att komma tillbaka till löpningen efter höft- och ljumskskador.
Tack så mycket för att du läste!
Skål,
Benoy
Referenser
Beatty, T. (2012). Osteitis pubis hos idrottare. Aktuella idrottsmedicinska rapporter, 11(2), 96-98.
