Cervikal radikulopati | Diagnos & behandling för fysioterapeuter

Introduktion & Epidemiologi

Cervikalt radikulärt syndrom är ett samlingsbegrepp som omfattar cervikal radikulär smärta och/eller cervikal radikulopati. Även om "radicular pain" och "radiculopathy" används synonymt i litteraturen är de inte samma sak. Radikulär smärta definieras som "smärta som framkallas av ektopiska urladdningar som härrör från en dorsalrot eller dess ganglion". Diskbråck (hernia nucleus pulposus, HNP), som är den vanligaste orsaken, och inflammation i den drabbade nerven verkar vara den kritiska patofysiologiska processen. Radikulopati är ytterligare en annan, distinkt enhet. Det är ett neurologiskt tillstånd där ledningsförmågan är blockerad längs en ryggmärgsnerv eller dess rötter(Bogduk et al. 2009).
Detta leder till objektiva tecken på förlust av neurologisk funktion såsom sensorisk förlust (hypoestesi eller anestesi), motorisk förlust (pares eller atrofi) eller försämrade reflexer (hyporeflexi).

I halsryggen är äkta diskprolaps och herniering av nucleus pulposus ovanliga. Neuralforamen avgränsas ventralt av den uncovertebrala leden och dorsalt av den övre ledfästet på de kaudala kotorna. Kompressiva radikulopatier uppstår till följd av mekanisk distorsion av nervroten, antingen genom hypertrofierade facettleder eller kotleder, diskprotrusion, spondylotisk sporring av kotkroppen eller en kombination av dessa faktorer(Abbed et al. 2007). HNP står för cirka 20%-25% av radiculopathies i halsryggen och degenerativ disksjukdom (DDD) står för cirka 70%-75%(Roth et al. 2009).
En översikt från Van Zundert et al. (2010) rapporteras en årlig incidens på 82,3 nya fall av cervikalt radikulärt syndrom per 100 000 personer, med en justerad incidens på 107 för män och 64 för kvinnor. Studien visar också att den vanligast drabbade nervroten är C7 i 45-60% av alla fall, följt av C6 (20-25%) samt C5 och C8 med vardera 10%.

Klinisk presentation och undersökning

Tecken och symtom

Följande tecken och symtom kan tyda på nacksmärta grad III(Bono et al. 2011, Kuijper et al. 2008):

• Smärta i nacken är mindre jämfört med smärta i armen, dessutom möjlig scapulär och periscapulär smärta
• Nackrörelser och manövrer som ökar det intraspinala trycket, t.ex. hosta
  och nysningar förvärrar smärta eller stickningar i armen
• Varierande grad av parestesi, känselbortfall (hypoestesi) i dermatomområdet för den drabbade nervroten
• Identifiering av ett begränsat cervikalt rörelseomfång, definierat som rotation mindre än 60 grader eller begränsad och smärtsam rotation
• Varierande grad av motorisk svaghet (pares) i myotomen vid den drabbade nervroten
• Varierande grad av minskade djupa senreflexer (hyporeflexi) hos motsvarande nervrot
• Atypiska tecken och symtom inkluderar deltoid svaghet, scapular winging, svaghet i handens intrinsiska muskler, bröstsmärta eller djup bröstsmärta och huvudvärk

Undersökning

Efter att ha tagit upp patientens anamnes kanske du har formulerat ICD-hypotesen (International Classification of Disease) att din patient lider av cervikalt radikulärt syndrom.  Du kan sedan ytterligare minska din kliniska osäkerhet genom att utföra fysiska tester för att antingen utesluta eller bekräfta hypoteserna. Det första testbatteriet är inriktat på att återskapa eller lindra radikulär smärta och/eller parestesi:

Ett positivt Spurling-test är ett mycket specifikt test som kan bekräfta diagnosen cervikalt radikulärt syndrom. Testet är positivt vid uppträdande av symtom som smärta och parestesi i arm och hand.

Andra ortopediska tester för att diagnostisera cervikalt radikulärt syndrom är:

• Kluster av Wainner
• Distraktionstest för livmoderhalsen
• Tecken på axelabduktion
• Valsalva-manövern
• Test för att klämma ihop armarna
• Tornado-test i hals

Under den andra delen av undersökningen ska du utföra en neurologisk undersökning med fokus på förekomst och grad av radikulopati med utvärdering av hyporeflexi, hypoestesi och pares:

Följande video om dermatomtestning har hämtats från formuläret från American Spinal Injury Association (ASIA):

Lee et al. (2008) utvärderade litteraturen och skapade en sammansatt dermatomkarta baserad på publicerade data från 5 artiklar som de ansåg vara de mest experimentellt tillförlitliga. Deras kartor ser ut så här:

Det pågår en hel del diskussioner om tillförlitligheten hos dermatomkartor. Kolla in våra bloggartiklar och forskningsöversikter om du vill lära dig mer om det:

• Fastställande av nivån för cervikal radikulopati
• Varför Dermatome Maps fortfarande kan vara användbara
• 3 sanningar som universitetet inte berättade om radikulärt syndrom

Du kan testa myotomerna i de övre extremiteterna på det sätt som förklaras i följande video:

Var medveten om att cervikal radikulopati kan efterliknas av en perifer nervinklämning. För mer information, se följande videor:

• C5-radikulopati eller suprascapulär nervinklämning?
• Radikulopati C6, C7 eller karpaltunnelsyndrom?
• Radikulopati eller instängd ulnarisnerv på C8? 

5 VIKTIGA MOBILISERINGS-/MANIPULATIONSTEKNIKER SOM VARJE FYSIOTERAPEUT BÖR BEHÄRSKA

• • Namn*
• • E-post*

Behandling

Precis som vid specifik nacksmärta ska behandlingen baseras på vad som framkommit vid anamnesupptagning och undersökning av patienten. Målet är att fokusera på modifierbara negativa prognostiska faktorer som kan påverkas av behandling. Faktorer som vi direkt kan påverka i positiv riktning är en hög grad av smärta, funktionsnedsättning, rörelseomfång och minskad ledrörlighet. Faktorer som kan påverkas direkt genom rådgivning och utbildning, men också indirekt genom behandling, är rörelserelaterad rädsla, katastroftänkande och passiv coping.
Om du går igenom listan över prognostiska faktorer kan du se att det finns en hel del faktorer som vi knappast eller inte alls kan påverka. Om en patient uppvisar dominerande psykosociala faktorer eller arbetsrelaterade faktorer, kan Bier et al. (2017) rekommenderar att man överväger att kontakta annan medicinsk personal, t.ex. psykologer eller sjukgymnaster som är specialiserade på arbetsrehabilitering.
När det gäller cervikalt radikulärt syndrom rekommenderas i riktlinjerna från Dutch Royal Society of Physiotherapists att patienten informeras om det godartade förloppet vid cervikalt radikulärt syndrom och att armsmärtan vanligtvis försvinner av sig själv. Ge också patienten råd om att hålla sig aktiv, men också att undvika rörelser och aktiviteter som förvärrar den utstrålande smärtan eller andra besvär i armen.

Vad säger evidensen om effektiva behandlingar?
Thoomes et al. (2016) har gjort en översikt och konstaterar att evidensen för manuell terapi och sjukgymnastik är sparsam och att de flesta interventioner utvärderas i endast en enda randomiserad kontrollerad studie (RCT). Kuijper et al. (2009) har jämfört (1) sjukgymnastik med fokus på stärkande övningar för nacke och övre extremiteter med (2) en halvstyv halskrage med (3) en avvaktande strategi hos patienter med akut nacksmärta. Resultaten visade en minskning av smärta och funktionsnedsättning mätt med Neck Disability Index (NDI) i alla 3 grupperna vid 6 veckors uppföljning. Fysioterapigruppen och gruppen med nackkrage upplevde en signifikant större minskning av smärtan jämfört med kontrollgruppen, och endast gruppen med nackkrage uppvisade en signifikant bättre minskning av NDI jämfört med kontrollgruppen. Även om denna högkvalitativa studie genomfördes i en öppenvårdsmiljö på ett sjukhus, har Keating et al. (2019) kommer att jämföra en multimodal fysioterapeutisk metod med en vänta-och-se-grupp för patienter med akut cervikalt radikulärt syndrom i primärvården.

Det är förvånande att det inte finns någon enskild studie som jämför effekten av nackövningar för cervikalt radikulärt syndrom med en kontrollgrupp. Av denna anledning är det inte möjligt att uppskatta behandlingseffekten av kraniocervikala flexionsövningar även om de ofta förskrivs. Följande video ger dig en uppfattning om vilka övningar som kan användas i din behandling:

Även om det inte finns några tillgängliga bevis för mobilisering av bröstkorgen, har Young et al. (2019) har funnit att "en session med thorakal manipulation resulterade i förbättringar av smärta, funktionshinder, cervikal ROM och djup nackflexoruthållighet hos patienter med cervikal radikulopati. Patienter som behandlades med manipulation var mer benägna att rapportera åtminstone måttlig förändring av sina symtom i nacke och övre extremiteter upp till 48 till 72 timmar efter behandlingen."
En studie av lägre kvalitet av Ragonese et al. (2009, ingen direktlänk tillgänglig) jämförde manuell terapi med stärkande övningar och en kombination av båda åtgärderna. Resultaten av denna studie tyder på att en multimodal behandlingsmetod med en kombination av manuell terapi och stärkande övningar är överlägsen behandling med enbart en av dessa metoder.

Nee et al. (2012) jämförde "behandling av nervvävnad", som omfattade manuella terapitekniker och nervglidningsövningar som har förespråkats för att minska nervens mekanosensitivitet, med 4 behandlingar inom 2 veckor med en avvaktande metod. De fann deltagarrapporterade förbättringar avseende smärta och funktionsnedsättning i nacke och arm i experimentgruppen jämfört med kontrollgruppen.
Kim et al. (2017) jämförde neuralmobilisering med manuell traktion med enbart manuell traktion. Båda behandlingarna utfördes 3 gånger i veckan under 8 veckor. De fann förbättrad smärta, funktionsnedsättning, rörelseomfång och muskeluthållighet i de djupa nackflexorerna i den kombinerade gruppen jämfört med traktionsgruppen efter 4 och 8 veckor.

I följande video kan du se ett exempel på nervglidare och spännare som kan utföras som hemövningar av patienter:

Det råder viss debatt om cervikal traktion som ett behandlingsalternativ för cervikalt radikulärt syndrom. Romeo et al. (2018) genomförde en systematisk översikt och metaanalys och fann att mekanisk dragkraft - som tillägg till fysioterapi - hade en signifikant effekt på smärta på kort och medellång sikt och funktionsnedsättning på medellång sikt. Manuell traktion hade en signifikant effekt på smärtan på kort sikt. De drar slutsatsen att den aktuella litteraturen ger visst stöd för användning av mekanisk och manuell traktion för CR i tillägg till andra sjukgymnastiska behandlingar för smärtlindring, men med mindre effekt på funktion/funktionsnedsättning.

Kirurgisk behandling

Engquist et al. (2013) jämförde resultaten av kirurgi och sjukgymnastik med enbart sjukgymnastik. De visade att operation med sjukgymnastik resulterade i en snabbare förbättring under det första postoperativa året, med betydligt större förbättring av nacksmärta och patientens globala bedömning än enbart sjukgymnastik, men skillnaderna mellan grupperna minskade efter 2 år. Därför drar de slutsatsen att strukturerad sjukgymnastik bör prövas innan operation väljs.
En annan studie av Peolsson et al. (2013) jämförde också kirurgi med sjukgymnastik med enbart sjukgymnastik. Vid en uppföljning efter två år uppvisade grupperna ingen signifikant skillnad i uthållighet i nackmusklerna, manuell fingerfärdighet och styrka i höger handgrepp. Därför drar författarna också slutsatsen att sjukgymnastik bör föregå ett beslut om operation.
Till sist har en äldre studie av Persson et al. (1997) jämförde operation för cervikalt radikulärt syndrom med sjukgymnastik eller halskrage. Efter 4 månader rapporterade operationsgruppen mindre smärta, mindre känselbortfall och bättre muskelstyrka jämfört med de 2 konservativa grupperna. Vid en uppföljning efter 1 år fanns det dock ingen signifikant skillnad mellan någon av de 3 grupperna.
Så även om kirurgi kan förbättra symtomen på medellång sikt, verkar resultaten vara lika för fysioterapi och kirurgi på lång sikt.
Vill du lära dig mer om cervikal radikulopati? Kolla sedan in våra bloggartiklar och forskningsöversikter:

• Fastställande av nivån för cervikal radikulopati
• Varför Dermatome Maps fortfarande kan vara användbara
• 3 sanningar som universitetet inte berättade om radikulärt syndrom
• Sjukgymnastik för smärtsamma radikulopatier

Referenser

Abbed, K. M., & Coumans, J. V. C. (2007). Cervikal radikulopati: patofysiologi, presentation och klinisk utvärdering. Neurosurgery, 60(suppl_1), S1-28.

Bogduk, N. (2009). Om definitioner och fysiologi för ryggsmärta, refererad smärta och radikulär smärta. PAIN®, 147(1-3), 17-19.

Bono, C. M., Ghiselli, G., Gilbert, T. J., Kreiner, D. S., Reitman, C., Summers, J. T., ... & Toton, J. F. (2011). En evidensbaserad klinisk riktlinje för diagnos och behandling av cervikal radikulopati vid degenerativa sjukdomar. The Spine Journal, 11(1), s. 64-72.

Engquist, M., Löfgren, H., Öberg, B., Holtz, A., Peolsson, A., Söderlund, A., ... & Lind, B. (2013). Kirurgisk kontra icke-kirurgisk behandling av cervikal radikulopati: en prospektiv, randomiserad studie som jämför kirurgi plus sjukgymnastik med enbart sjukgymnastik med en 2-årsuppföljning.

Keating, L., Treanor, C., Sugrue, J., Meldrum, D., Bolger, C. och Doody, C. (2019). En randomiserad kontrollerad studie av multimodal fysioterapi jämfört med rådgivning vid nydebuterad, smärtsam cervikal radikulopati - PACeR-studieprotokollet. BMC muskuloskeletala sjukdomar, 20, 1-8.

Kim, D. G., Chung, S. H., & Jung, H. B. (2017). Effekterna av neural mobilisering på cervikal radiculopati-patienters smärta, funktionsnedsättning, ROM och djupa flexors uthållighet. Journal of back and musculoskeletal rehabilitation, 30(5), 951-959.

Kuijper, B., Tans, J. T. J., Schimsheimer, R. J., Van Der Kallen, B. F. W., Beelen, A., Nollet, F., & De Visser, M. (2009). Degenerativ cervikal radikulopati: diagnos och konservativ behandling. En översikt. European journal of neurology, 16(1), 15-20.

Lee, M. W. L., McPhee, R. W., och Stringer, M. D. (2008). Ett evidensbaserat tillvägagångssätt för mänskliga dermatomer. Klinisk anatomi: The Official Journal of the American Association of Clinical Anatomists and the British Association of Clinical Anatomists, 21(5), 363-373.

Nee, R. J., Vicenzino, B., Jull, G. A., Cleland, J. A., & Coppieters, M. W. (2012). Behandling av nervvävnad ger omedelbara kliniskt relevanta fördelar utan skadliga effekter för patienter med nervrelaterad nack- och armsmärta: en randomiserad studie. Journal of physiotherapy, 58(1), 23-31.

Peolsson, A., Söderlund, A., Engquist, M., Lind, B., Löfgren, H., Vavruch, L., ... & Öberg, B. (2013). Fysisk funktion hos patienter med cervikal radikulopati efter enbart sjukgymnastik jämfört med främre kirurgi följt av sjukgymnastik: en prospektiv randomiserad studie med 2 års uppföljning.

Persson, L. C. G., Moritz, U., Brandt, L., & Carlsson, C. A. (1997). Cervikal radikulopati: Smärta, muskelsvaghet och känselbortfall hos patienter med cervikal radikulopati som behandlas med kirurgi, fysioterapi eller cervikal krage En prospektiv, kontrollerad studie. European Spine Journal, 6, 256-266.

Romeo, A., Vanti, C., Boldrini, V., Ruggeri, M., Guccione, A. A., Pillastrini, P., & Bertozzi, L. (2018). Cervikal radikulopati: effekten av att lägga till dragkraft till sjukgymnastik - en systematisk genomgång och metaanalys av randomiserade kontrollerade studier. Sjukgymnastik, 98(4), 231-242.

Roth, D., Mukai, A., Thomas, P., Hudgins, T. H., & Alleva, J. T. (2009). Cervikal radikulopati. Sjukdom per månad: DM, 55(12), 737-756.

Thoomes, E. J. (2016). Effektiviteten av manuell terapi för cervikal radikulopati, en översikt. Kiropraktik & manuella terapier, 24(1), 1-11.

Young, I. A., Pozzi, F., Dunning, J., Linkonis, R. och Michener, L. A. (2019). Omedelbara och kortsiktiga effekter av manipulation av bröstryggen hos patienter med cervikal radikulopati: en randomiserad kontrollerad studie. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 49(5), 299-309.

Van Zundert, J., Huntoon, M., Patijn, J., Lataster, A., Mekhail, N., & Van Kleef, M. (2011). Cervikal radikulär smärta. Evidensbaserad interventionell smärtmedicin: Enligt kliniska diagnoser, 18-30.