Inledning
Höft- och ryggradsfrakturer är vanliga hos äldre personer. Särskilt hos personer med osteoporos kan fallolyckor vara en viktig bidragande orsak. Vissa människor blir rädda för att falla och antar maladaptiva beteenden eftersom de tror att det ger dem mer stabilitet. Naturligtvis bör osteoporos förebyggas för att undvika en ökad risk för frakturer vid fall. Motion är en behandling som förbättrar benstyrkan och kan hjälpa dig att bli starkare, vilket kan bidra till att minska risken för fallolyckor. Men är det för sent när osteoporosen redan är uppenbar? Den här bloggen går djupare in på säkerheten med träning för personer med osteoporos och tar en titt på träningsrekommendationer för osteoporos. Vidare diskuteras hur man blir starkare och stadigare och står mer rakt upp.
Är det säkert att träna när man har osteoporos?
Ofta blir människor rädda för att motionera och deltar därför mindre i sport- och motionsaktiviteter. Dessutom kan vårdpersonal vara osäkra på om det är säkert att ordinera träning och undvika att ge rekommendationer om träning. Detta hjälper naturligtvis inte den som redan har en ökad risk för fallolyckor eller benskörhet. Så vad är känt i litteraturen?
En systematisk genomgång av Kunutsor et al. (2018) undersökte biverkningar och säkerhetsfrågor i samband med träning och fysisk aktivitet bland vuxna med osteopeni och osteoporos. Av 62 studier rapporterade 11 frakturer under studieperioden, men dessa tillskrevs sällan själva interventionerna. Mycket viktigt är att de som ägnade sig åt fysisk aktivitet och träning hade en total frakturincidens på 5,8 procent, medan de som ingick i kontrollgrupperna hade en frakturincidens på 9,6 procent. Denna studie visade inga tecken på symtomatiska kotfrakturer i samband med slagträning eller måttlig till högintensiv muskelstärkning. Detta resultat stöds av LIFTMOR-studien av Watson och medarbetare 2019, där högintensiv träning inte orsakade kotfrakturer hos postmenopausala kvinnor med låg till mycket låg benmassa. Även i LIFTMOR-M-studien av Harding et al. (2021), där män med osteopeni och osteoporos ingick, pekar de preliminära resultaten på en förbättring av thorakal kyfos och ingen frakturrisk efter deltagande i högintensiv motstånds- och slagträning. I B3E-feasibility-studien av Giangregorio et al. från 2018 visade tolv månaders hemträning för att förbättra styrka, balans och fysisk aktivitet hos äldre kvinnor som tidigare haft en kotfraktur inga skillnader i fall och frakturer mellan kontroll- och träningsgrupperna. Försök som syftar till att öka benmineraltätheten tyder alltså på att det är säkert att träna personer som redan har minskad bentäthet (osteopeni) eller osteoporos.
Det bör dock påpekas att inte alla studier rapporterar biverkningar. Men för dem som gör det finns det få bevis för att det skulle uppstå skador, inklusive frakturer, när de deltar i träning eller fysisk aktivitet.
Hur kan jag bli starkare?
Kombinationen av slagträning och progressiv motståndsträning främjar benstyrkan bäst, vilket framgår av flera riktlinjer. Men vilka är träningsrekommendationerna för osteoporos?
Helst ska det ske under uppsikt eftersom det bidrar till ett bra utförande (bästa möjliga teknik) och minimerar skaderisken. En bra teknik kan läras in med hjälp av lägre belastningar, men när individen kan det bör belastningen ökas gradvis upp till 80-85% av 1RM (1 Repetition Maximum). Det mest praktiska sättet kan vara att träna på 8-12 RM, eftersom det är lättare att utföra och ordinera hemma. Rekommendationerna pekar också på att man bör rikta in sig på stärkande övningar för de stora muskelgrupperna i armar, ben, bröst, axlar och rygg. I Exercise and Sports Science Australia (ESSA) position statement on exercise for the prevention and management of osteoporosis rekommenderas att du gör viktade utfall, höftabduktion och -adduktion, knäextension och -flexion, plantar-dorsiflexion, ryggsträckning, omvänd bröstflygning och magövningar samtidigt som du undviker belastad ryggradsflexion. Helst utförs dessa två eller tre dagar per vecka.
Okej, men det är inte alla som kan gå till gymmet eller är motiverade att utföra motståndsövningar hemma. Skelton et al. (2018) visade oroande bevis för att 69% av männen och 76% av kvinnorna inte uppfyller riktlinjerna för styrka och balans (2 eller fler pass/vecka). Eftersom åldrarna 40-50 år är särskilt viktiga för att bibehålla styrkan och minska den nedåtgående cykeln, och åldrarna över 65 år är särskilt viktiga för att bevara balans och styrka och bibehålla självständighet, kan andra typer av träning och fysisk aktivitet genomföras. Därför är det bättre att uppmuntra andra typer av fysisk aktivitet enligt individens preferenser. Att göra lite är alltid bättre än att inte göra något alls, som vi tidigare har beskrivit i ett annat blogginlägg.
Kort sagt kan viktbärande aktiviteter eller aktiviteter som påverkar kroppen som dans, pilates, yoga, löpning, aerobics, bollspel etc. rekommenderas, särskilt eftersom de inte kräver specialutrustning och kan vara roligare för de flesta människor. Det bästa är att utföra impact-aktiviteter 4-7 dagar i veckan och varje pass bör innehålla minst 50 hopp, i 3-5 set om 10-20 repetitioner med 1-2 minuters vila emellan. Den rekommenderade belastningen är hög för personer utan osteoporos: mer än 4 gånger kroppsvikten. Personer med måttlig risk för osteoporos kan klara sig med 2-4 gånger kroppsvikten.
Hur vet vi hur stor påverkan en aktivitet ger? Studien av Martelli et al. 2020 kan hjälpa oss. I den här studien undersöktes de krafter som uppstår i höftleden under olika aktiviteter. Som du kan se ger höftabduktion vid 80 procent av den maximala frivilliga kontraktionen och gång cirka 4 gånger kroppsviktens kontaktkraft i höften. Löpning i låga hastigheter (5-6 km/h) ger en kontaktkraft som är cirka 5 gånger kroppsvikten. Att landa från ett hopp och springa i ca 7-9 km/h ger ca 6 gånger kroppsvikten i slagkraft mot höften. Humle för distans skapar de högsta kontaktkrafterna med cirka 8 gånger kroppsvikten.
Träningsrekommendationer för osteoporos pekar vidare på att genomföra stötande aktiviteter, såsom hopp, skutt, språng, löpning och stötande dansaktiviteter med cirka 50 måttliga stötar (med vilopauser) de flesta dagar. Lite större försiktighet rekommenderas för personer som redan har drabbats av kotfrakturer eller multipla frakturer vid lågt trauma (dvs. personer med allmän benskörhet och högre risk för frakturer). Här pekar rekommendationerna på att öka belastningen till måttlig intensitet med hänsyn tagen till antalet kotfrakturer och symtom, förekomsten av andra medicinska tillstånd, fysisk kondition och tidigare erfarenheter av belastande aktiviteter.
Följande figur visar på ett bra sätt hur olika muskelrörelser påverkar höften.
Hur kan jag bli stadigare?
Vi vill naturligtvis undvika fallolyckor hos personer med osteoporos och vi vill se till att de kan delta i sina dagliga aktiviteter utan att ha en ökad risk för fallolyckor. Vi vet från en stor Cochrane-översikt att riktad styrke- och balansträning kan förebygga fallolyckor. Granskningen visade på ett falltal på 0,77, vilket innebär att träning kunde minska antalet fallolyckor med 23%. På samma sätt kan motion minska antalet fallolyckor med 15%. Men hur tar vi oss dit?
Träningsrekommendationer för osteoporos pekar på individualiserad och övervakad träning som är mycket utmanande och som genomförs 3 timmar per vecka under minst 4 månader. Efter dessa fyra månader bör det vara möjligt att delta i mer utmanande viktbärande aktiviteter, t.ex. rask promenad (vi kommer att gå in på detta lite längre fram i detta blogginlägg). Det är en hel del träning, eller hur? De som inte har möjlighet att delta i sådana träningsprogram rekommenderas att genomföra andra aktiviteter som Tai Chi, dans, yoga och pilates minst två gånger i veckan i enlighet med riktlinjerna för fysisk aktivitet.
Det finns något att säga om att stärka ryggmusklerna. Vi kommer att fördjupa oss i detta i följande avsnitt. Ett annat intressant resultat är dock att en ökad kyfos kan ha en negativ inverkan på fallrisken. Anledningen är att tyngdpunkten ligger mer framför fötterna än hos en person som står mer upprätt. Så för att bli stadigare bör man rikta styrketräningen mot ryggsträckarna och försöka ändra kyfotiska ställningar.
Det är viktigt hur personalen kommunicerar fördelarna med fallförebyggande träning. De flesta människor uppfattar inte sig själva som fallolyckor eller som sköra.
Hur kan jag stå mer rakt upp?
En person med en ökad kyfotisk hållning (med eller utan osteoporos) kan komma till din konsultation med målet att stå mer rakt upp. Det bidrar inte bara till att minska risken för fallolyckor och frakturer. Det kan också vara värdefullt för att minska smärta och risken för kotfrakturer. Träning har tidigare visat sig förbättra hållningen genom att stärka ryggens sträckmuskler. Styrka i ryggsträckarna tros också leda till förbättrad balans i stående.
Hur kan man då förbättra någons hållning? Vi kan ta en titt på LIFTMOR-studien, som ledde till en förbättring av thorakal kyfos, förutom andra viktiga resultat. Här rekryterades postmenopausala kvinnor med låg benmassa (T-score < -1,0, screenade för tillstånd och mediciner som påverkar ben och fysisk funktion) och randomiserades till antingen 8 månaders 30-minuters högintensiv motstånds- och slagträning under övervakning två gånger i veckan (5 set med 5 repetitioner, > 85% av 1 repetitionsmaximum) eller ett hemmabaserat lågintensivt träningsprogram som fungerade som kontrollbehandling. Den högintensiva motstånds- och slagträningen var överlägsen kontrollinterventionen när det gällde att öka deltagarnas längd med 0,2 cm (+/-0,5 cm). Katzmans studie 2007 ledde till en förbättring av kyfos med 5-6°. Det är viktigt att notera att benmineraltätheten i ländryggen och lårbenshalsen samt lårbenshalsens kortikala tjocklek ökade, vilket ledde till överlägsna effekter på alla funktionella prestationsmått i LIFTMOR-studien. Vilken typ av utbildning gjorde de, hör jag dig tänka.
Ortopedisk fysioterapi av ryggraden
Bli säker på att kunna screena, bedöma och behandla de vanligaste sjukdomarna i hals-, bröst- och ländryggen baserat på de allra senaste rönen från 440 forskningsartiklar.
I LIFTMOR-studien utförde de överraskande nog endast 4 övningar. Tre motståndsövningar: marklyft, overheadpress och knäböj med 5 set om 5 repetitioner, med 80-85% av 1RM. De kompletterade dessa övningar med "hoppande chin ups med dropplandningar". Här håller deltagarna i en stång och instrueras att hoppa så högt som möjligt samtidigt som de ska dra sig upp så högt som möjligt. På toppen av hoppet ombads deltagarna att släppa stången för att landa på fötterna "så tungt som det är bekvämt möjligt". Innan försöket övergick till dessa övningar säkerställdes under den första månaden att deltagarna lärde sig god teknik och kunde utföra kroppsviktsövningar och varianter av dessa övningar med låg belastning. Men viktigast av allt var att alla deltagare kunde göra dessa övningar efter två månader. Mycket viktigt är att endast 1 negativ händelse registrerades: mindre spasmer i nedre delen av ryggen, vilket ledde till att 2 av 70 träningspass uteblev.
I Katzman-studien utförde de högintensiva, progressiva motståndsövningar och stretching. Övningarna omfattade stretching av bröstkorg, axelflexion och höftextension, bålförlängning och förstärkning av skulderbladsmusklerna, stabilisering av transversus abdominus och träning av postural anpassning. För att stärka ryggradssträckningen utförde deltagarna bålsträckningar i magläge till neutral position mot tyngdkraften, med början utan vikter och genom en serie om tre maglägen innan de lade till handhållna hantlar. Förstärkande övningar för rotation och extension av ryggraden utfördes i sidoläge med motstånd och i fyrfota med vikter.
Hur kan jag träna på ett säkert sätt?
För att öka säkerheten i utbildningsprogrammet kan vissa försiktighetsåtgärder vidtas. Först och främst bör träningsrekommendationerna anpassas till individen och ta hänsyn till andra samsjukligheter. Sessionerna bör helst övervakas av en läkare för att säkerställa att rätt teknik används och att progressionen sker. Som i alla träningsprogram krävs en gradvis men successiv uppbyggnad. Men ju högre dos och ju längre tid behandlingen pågår, desto större förändring observeras, särskilt hos personer över 70 år. Utifrån de försök och studier som vi diskuterat här kan vissa andra försiktighetsåtgärder vidtas. I LIFTMOR-M-studien, som baserades på samma studie som vi diskuterade ovan, men som genomfördes på medelålders och äldre män med låg benmineraldensitet, jämfördes det högintensiva progressiva motstånds- och slagträningsprogrammet med maskinbaserad isometrisk axiell kompressionsträning. I det lilla urvalet på 40 deltagare förekom inga incidenter med kotfrakturer eller progression av befintliga kotfrakturer i den högintensiva träningen under de 8 månaderna. Men 5 frakturer på bröstkotor inträffade och en kilfraktur utvecklades för dem i gruppen som behandlades med isometrisk axiell kompression. Så kanske skulle det vara säkert att undvika axiell kompression i den här gruppen av människor tills mer bevis finns tillgängliga. I den systematiska översikten av Sherrington et al. 2017 konstaterades dessutom en ökad frakturrisk hos personer som redan löpte risk att falla när de deltog i ett program för rask promenad. Därför rekommenderar de deltagarna att ägna sig åt styrketräning och balansövningar innan de påbörjar ett program med rask gång. Två studier av Sinaki rapporterade frakturer som uppstod på grund av vissa yogaställningar och därför rekommenderar de att man undviker extrema, ihållande eller upprepade endrangepositioner eller belastade flexionsövningar.
Budskap att ta med sig hem
Sammanfattningsvis kan alla med osteoporos dra nytta av fysisk aktivitet eftersom fördelarna i allmänhet överväger riskerna. Helst bör ett program som blandar motståndsövningar och stötande aktiviteter ordineras. Det är rekommenderat att lägga tonvikten i träningen på att "kunna fortsätta" med aktiviteter och träning snarare än att förbjuda träning. Bortsett från mindre biverkningar som övergående muskelvärk och obehag i lederna är det säkert och effektivt att träna. Med träning är målet att förhindra att tröskeln för funktionsnedsättning inträffar i förtid, vilket kan visualiseras i bilden från Skelton ovan. Men viktigast av allt är att låta människor ägna sig åt aktiviteter som de tycker om!
Jag hoppas att du gillade den här bloggen! - Ellen
Referenser
Brooke-Wavell K, Skelton DA, Barker KL, Clark EM, De Biase S, Arnold S, Paskins Z, Robinson KR, Lewis RM, Tobias JH, Ward KA, Whitney J, Leyland S. Strong, steady and straight: Konsensusuttalande från Storbritannien om fysisk aktivitet och träning vid osteoporos. Br J Sports Med. 2022 maj 16;56(15):837-46. doi: 10.1136/bjsports-2021-104634. Epub före utskrift. PMID: 35577538; PMCID: PMC9304091. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35577538/
Kunutsor SK, Leyland S, Skelton DA, James L, Cox M, Gibbons N, Whitney J, Clark EM. Biverkningar och säkerhetsfrågor i samband med fysisk aktivitet och träning för vuxna med osteoporos och osteopeni: En systematisk genomgång av observationsstudier och en uppdaterad genomgång av interventionsstudier. J Frailty Sarcopenia Falls. 2018 Dec 1;3(4):155-178. doi: 10.22540/JFSF-03-155. PMID: 32300705; PMCID: PMC7155356. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32300705/
Watson SL, Weeks BK, Weis LJ, Harding AT, Horan SA, Beck BR. Högintensiv motstånds- och slagträning förbättrar benmineraltätheten och den fysiska funktionen hos postmenopausala kvinnor med osteopeni och osteoporos: Den randomiserade kontrollerade LIFTMOR-studien. J Bone Miner Res. 2018 Feb;33(2):211-220. doi: 10.1002/jbmr.3284. Epub 2017 oktober 4. Erratum i: J Bone Miner Res. 2019 mar;34(3):572. PMID: 28975661. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28975661/
Watson SL, Weeks BK, Weis LJ, Harding AT, Horan SA, Beck BR. Högintensiv träning orsakade inte kotfrakturer och förbättrade bröstkyfos hos postmenopausala kvinnor med låg till mycket låg benmassa: LIFTMOR-studien. Osteoporos Int. 2019 maj;30(5):957-964. doi: 10.1007/s00198-018-04829-z. Epub 2019 Jan 5. PMID: 30612163. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30612163/
Harding AT, Weeks BK, Lambert C, Watson SL, Weis LJ, Beck BR. Undersökning av thorakal kyfos och incidenta frakturer från kotmorfologi med högintensiv träning hos medelålders och äldre män med osteopeni och osteoporos: en sekundär analys av LIFTMOR-M-studien. Osteoporos Int. 2021 Mar;32(3):451-465. doi: 10.1007/s00198-020-05583-x. Epub 2020 Sep 15. PMID: 32935171. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32935171/
Giangregorio LM, Gibbs JC, Templeton JA, Adachi JD, Ashe MC, Bleakney RR, Cheung AM, Hill KD, Kendler DL, Khan AA, Kim S, McArthur C, Mittmann N, Papaioannou A, Prasad S, Scherer SC, Thabane L, Wark JD. Build better bones with exercise (B3E pilot trial): resultat av en genomförbarhetsstudie av en multicenter randomiserad kontrollerad studie av 12 månaders hemträning hos äldre kvinnor med kotfraktur. Osteoporos Int. 2018 Nov;29(11):2545-2556. doi: 10.1007/s00198-018-4652-0. Epub 2018 Aug 8. PMID: 30091064. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30091064/
Beck BR, Daly RM, Singh MA, Taaffe DR. ESSA:s (Exercise and Sports Science Australia) ställningstagande om receptbelagd träning för förebyggande och behandling av osteoporos. J Sci Med Sport. 2017 maj;20(5):438-445. doi: 10.1016/j.jsams.2016.10.001. Epub 2016 Oct 31. PMID: 27840033. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27840033/
Skelton DA, Mavroeidi A. Hur varierar muskel- och benstärkande aktiviteter och balansaktiviteter (MBSBA) över livscykeln, och finns det särskilda åldrar där MBSBA är viktigast? J Frailty Sarcopenia Falls. 2018 Jun 1;3(2):74-84. doi: 10.22540/JFSF-03-074. PMID: 32300696; PMCID: PMC7155320. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32300696/
Martelli S, Beck B, Saxby D, Lloyd D, Pivonka P, Taylor M. Modelling Human Locomotion to Inform Exercise Prescription for Osteoporosis. Curr Osteoporos Rep. 2020 Jun;18(3):301-311. doi: 10.1007/s11914-020-00592-5. PMID: 32335858; PMCID: PMC7250953. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32335858/
Sherrington C, Fairhall NJ, Wallbank GK, Tiedemann A, Michaleff ZA, Howard K, Clemson L, Hopewell S, Lamb SE. Träning för att förebygga fallolyckor hos äldre personer som bor ute i samhället. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Jan 31;1(1):CD012424. doi: 10.1002/14651858.CD012424.pub2. PMID: 30703272; PMCID: PMC6360922. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30703272/
Sinaki M, Mikkelsen BA. Postmenopausal spinal osteoporos: flexions- kontra extensionsövningar. Arch Phys Med Rehabil. 1984 okt;65(10):593-6. PMID: 6487063. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6487063/
Sinaki M. Yoga spinal flexion positioner och vertebral kompressionsfraktur vid osteopeni eller osteoporos i ryggraden: fallserie. Pain Pract. 2013 Jan;13(1):68-75. doi: 10.1111/j.1533-2500.2012.00545.x. Epub 2012 Mar 26. PMID: 22448849. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22448849/
Katzman WB, Sellmeyer DE, Stewart AL, Wanek L, Hamel KA. Förändringar i böjd kroppshållning, muskuloskeletala funktionsnedsättningar och fysisk prestation efter gruppträning hos äldre kvinnor som bor i samhället. Arch Phys Med Rehabil. 2007 feb;88(2):192-9. doi: 10.1016/j.apmr.2006.10.033. PMID: 17270517. https://pubmed. ncbi.nlm.nih.gov/17270517/
