Knappast något ämne som rör rörelseapparaten har fått så mycket uppmärksamhet i media som diskbråck och förmodligen känner alla människor någon familjemedlem eller granne som har haft ett sådant. Samtidigt har det spridits många missuppfattningar om ämnet och många patienter som lider av ländryggssmärta är rädda för att de har fått diskbråck. Vi har beslutat att sammanställa forskningen kring diskbråck i ländryggen för att skilja fakta från fiktion:
Anatomin hos en mellankotskiva
En mellankotskiva består av starkt fibrobrosk som är utformat för att absorbera stötar och är fast förankrad i kotbenen ovanför och nedanför genom kotornas ändplattor. Dessutom är den omgiven av starka ligament, så det finns absolut ingen möjlighet att en disk kan glida.
Diskbråck
Bråck definieras allmänt som en lokal eller fokal förskjutning av diskmaterial utanför diskutrymmets gränser. Diskmaterialet kan bestå av kärna, brosk, fragmenterat apofysben, ringformad vävnad eller någon kombination därav. Först och främst kallas förekomsten av diskvävnad som sträcker sig utanför ringapofysernas kanter, genom hela diskens omkrets, för "utbuktning" och det betraktas inte som en form av bråck.
Det finns 3 kategorier av diskbråck: Vi talar om ett diskprotrusion om det största avståndet mellan kanterna på det diskmaterial som ligger utanför diskutrymmet - alltså D-linjen - är mindre än avståndet mellan kanterna på basen av det diskmaterial som ligger utanför diskutrymmet, vilket visas av B-linjen.
I en extrudering är D-linjen större än B-linjen:
Och vid en sequestration - som är en underklass till en diskussträngsprutning - har det strängsprutade diskmaterialet ingen kontinuitet med ursprungsdisken:
Förekomst av diskbråck hos friska personer
Det är viktigt att inse att diskprotrusioner är mycket vanliga, även hos friska människor. En berömd studie av Brinjikij et al. (2015) visade att nästan en tredjedel av friska 20-åringar har ett diskprotrusion. Siffrorna ökar med åldern upp till 43% vid 80 års ålder, vilket innebär att nästan varannan person utan ländryggssmärtor har ett diskbråck. Diskbråck är för övrigt ännu vanligare med 84% vid 80 års ålder. Så även om din magnetkameraundersökning visar en utbuktning eller ett diskbråck bör du vara medveten om att dessa fynd är helt normala och ungefär som "grått hår från insidan". Smärta är komplext och kan inte förklaras enbart med en magnetkameraundersökning.
Asymptomatiska fynd som diskprotrusion är så vanliga att de kan betraktas som "grått hår från insidan"
Vilka är riskfaktorerna för att drabbas av diskbråck i ländryggen?
Låt oss se vad evidensen säger om riskfaktorer för att bli inlagd på sjukhus på grund av ett diskbråck i ländryggen som irriterar en nervrot:
I en kinesisk studie undersökte Zhang et al. (2009) att familjehistoria och genetiska anlag var den överlägset största riskfaktorn. Detta följdes av ländryggsbelastning på jobbet och ansträngande arbete, medan regelbunden fysisk träning och att sova på en hård säng båda var skyddande. Dessutom visade en studie på svenska byggnadsarbetare(Wahlström et al. 2012) och två systematiska översikter med metaanalys visade att rökning(Huang et al. 2016), fetma och övervikt (Shiri et al. 2014) samt att vara längre än 1 meter 90 eller 6 fot 3 är ytterligare riskfaktorer.
En intressant litteraturöversikt av Belavy et al. (2016) visade en ökad risk för diskbråck i ländryggen hos astronauter efter återkomsten till jorden. De drog slutsatsen att den mest sannolika orsaken till detta var en svullnad av mellankotskivan i obelastat tillstånd. Slutsats: Mellankotskivorna behöver belastning för att hålla sig friska. Det är inte förvånande att studier från Bowden et al. (2018) och Belavy m.fl. (2017) visar också att fysisk aktivitet, särskilt kraftig aktivitet, och löpning är fördelaktigt för att bibehålla hälsan hos mellankotskivorna.
Intervetebrala diskar behöver belastning för att hålla sig friska
Hur ser förloppet ut vid ett symtomatiskt diskbråck?
Okej, låt oss säga att du eller din patient är en av de olyckliga som upplever ischias på grund av ett diskbråck som trycker på en nervrot i ländryggen. Hur lång tid tar det att läka? I en holländsk studie av Vroomen et al. (2002) uppvisade 73% av patienterna en stor förbättring efter 12 veckor utan operation. På lång sikt har Konstantinou et al. (2018) fann ett mindre positivt förlopp där 55% av patienterna rapporterade förbättring av ischias efter 12 månader.
Av någon anledning tror många patienter att ett diskbråck är något som de måste leva med resten av livet. En studie av Elkholy et al. (2019) följde 9 patienter med diskbråck i ländryggen och ischias. Spontan resorption av diskbråcket konstaterades hos ALLA patienter efter en genomsnittlig tid på cirka 9 månader, medan de återhämtade sig mycket tidigare med en genomsnittlig tid på cirka 6 veckor. Detta visar återigen att man kan bli frisk även om man fortfarande har ett bråck, så strukturen är bara en komponent av många som påverkar en persons smärtupplevelse. För övrigt var större och/eller sekvesterade diskar förknippade med ännu snabbare resorption. En metaanalys från Zhong et al (2017) bekräftar dessa resultat och visar att spontan resorption rapporterades hos 66% av patienterna i elva olika studier.
Alternativ för hantering
Så ett diskbråck och ischias behöver inte nödvändigtvis betyda att du behöver opereras. I Nederländerna opereras cirka 5-15% av patienterna med lumbosakralt radikulärt syndrom (NHS Standaard Radiculair Syndroom). Men hur effektiv är kirurgi? En systematisk genomgång av Jacobs et al. (2011) visade att konservativ behandling och kirurgi är lika effektiva efter 1 respektive 2 år. Den enda fördelen som en operation kan erbjuda är snabbare smärtlindring för patienter med 6-12 veckors radikulär smärta. Andra alternativ för smärtlindring bör dock övervägas först, t.ex. NSAID-preparat, svaga opioider eller epiduralinjektioner, enligt NICE:s riktlinjer från Storbritannien.
Ortopedisk fysioterapi av ryggraden
Behärska behandling av ryggradsbesvär på bara 40 timmar utan att spendera år av ditt liv och tusentals euro
Medan en operation eller bara tid vanligtvis förbättrar en patients bensmärta, förbättras inte ryggsmärtan hos många av de patienter vi träffar. Den viktigaste rollen för oss som läkare i dessa fall är förmodligen att utbilda och lugna patienterna (t.ex. genom att visa dem den här bloggartikeln) och hjälpa dem att återfå förtroendet för sina ryggar. Detta kan uppnås med en graderad aktivitet eller graderade exponeringsprogram för att utmana specifika rörelserelaterade rädslor, t.ex. att böja sig framåt. Om du behöver lite inspiration för det, kolla in vår video nedan.
Okej, det här var vårt inlägg om fakta och fiktion kring diskbråck i ländryggen. Kommentera nedan om du fortfarande har några frågor eller om du blev förvånad över faktiska bevis kring ett par seglivade myter. Mycket av den här informationen och mycket mer finns i vår onlinekurs om ryggraden.
Tack så mycket för att du läste!
Kai
Referenser
