Вратите се на рад након реконструкције АЦЛ-а

др Барт Дингенен

Када могу да се вратим да трчим? Да ли препознајете то питање вашег пацијента са реконструисаним АЦЛ у вашој клиници? Колико сте сигурни да донесете информисану клиничку одлуку да вратите своје спортисте трчању? У овом блогу ћу представити кратак преглед зашто, шта и како се вратити трчању након реконструкције АЦЛ-а.

Зашто је повратак трчању важан?

Тренутно, рехабилитацију АЦЛ-а сматрамо континуитетом (Дингенен & Гокелер 2017). Почињемо са циљем на уму. Свака вежба, сет, понављање или одлука коју донесемо током рехабилитације може се сматрати малим кораком у правцу крајњег циља, повратка перформансама. Одговарајућа механика трчања је основа за напредније компетенције покрета високог интензитета и вишесмерности које треба даље развијати током рехабилитације. Или како бисте очекивали да створите механику убрзања, успоравања, промене смера и агилности на свом путу ка атлетским перформансама?

Као такав, повратак трчању је важна прекретница у целом процесу за пацијента, као и за физиотерапеута који лечи, не само са физичког већ и са психолошке тачке гледишта. „Провери, могу поново да трчим!“ Након бројних недеља опоравка од последица повреде и реконструкције, као што су бол, оток, ограничење у опсегу покрета, атрофија мишића и извођење вежби које се фокусирају на основне обрасце покрета, ваш пацијент се обично радује и жели да се коначно врати трчању. ! Али када се могу вратити да трче? Да бисмо могли да одговоримо на ово питање, прво би требало да одговоримо на још једно питање: Шта је трчање?

Шта је трчање?

Када правимо напредовање засновано на задацима кроз процес рехабилитације, требало би да разумемо биомеханичке захтеве трчања. Вратимо се основама. Током трчања, током трчања се јављају наизменични периоди убрзања и успоравања, који се обично називају апсорпција и генерисање (Новацхецк 1998). Једноставно речено, слетате наизменично на један уд. Вау, стварно? Да! Рећи да ово може звучати превише логично, али ипак, не желите да знате колико пута пацијенти покушавају да се врате да трче након своје дивне „рехабилитације“ неоптерећених чучњева са две ноге. О да, на Босу-лопти, скоро сам заборавио да поменем. Треба ли да чуди што се ови спортисти неуспешно враћају трчању?

Реакционе силе тла током сваког од ових корака су приближно 2-3 пута телесне тежине. Поред ових већих вршних оптерећења, ваш спортиста ће бити подвргнут стопама оптерећења и кумулативним оптерећењима који су обично далеко изнад онога за шта су били припремљени. Опет, да ли треба да буде изненађујуће што се ови спортисти неуспешно враћају трчању?

Мишићи који развијају највеће вршно оптерећење током нормалног трчања су посебно листови и четворине (Дорн 2012). Нажалост, у тим мишићима је обично присутан значајан дефицит снаге да би се вратио трчању (па чак и касније спорту) у овим мишићима, посебно код оних са неоптерећеном рехабилитацијом за ове специфичне мишићне групе. „Али мој тренинг је барем функционалан“… Ммм, а шта је са изолованим тренингом снаге да припремите свог спортисту за захтеве задатака које желите да циљате? Четворке и телад треба да буду кључни приоритети. Опет, да ли треба да буде изненађујуће што се ови спортисти неуспешно враћају трчању?

Који су типични недостаци или проблеми током трчања након реконструкције АЦЛ-а?

Чини се да су кинематика и кинетика колена у сагиталној равни највише погођени током трчања након реконструкције АЦЛ у кратком (3 месеца), средњем и дугорочном периоду (до најмање 5 година након реконструкције АЦЛ) (Паирот-де-Фонтенаи ет ал. 2019). Тачније, комбиновани резултати систематског прегледа показали су јаке доказе за:

• Доњи вршни угао савијања колена
• Доњи унутрашњи момент екстензије колена
• Нижа стопа унутрашњег момента екстензије колена

у захваћеном екстремитету током фазе стајања трчања након реконструкције АЦЛ у поређењу са контралатералним и контролним удовима (Паирот-де-Фонтенаи ет ал. 2019).

Асиметрије снаге квадрицепса и тетиве колена, као и функција колена, али не и хируршке технике, били су пропорционални и кинематици и кинетици колена током трчања након реконструкције АЦЛ (Паирот-де-Фонтенаи ет ал. 2019). Иако се узрочно-последична веза не може извући из студија које се баве корелацијом, улога (ексцентричне) снаге квадрицепса и брзине развоја силе је призната у односу на горе поменуте биомеханичке промене (Спенцер ет ал. 2020, Алзакерин ет ал. 2021). Занимљиво је да време након реконструкције само по себи није довољно да се обнови биомеханика колена током трчања. Циклично понављање трчања са овим биомеханичким променама може бити један од фактора који доводе до будућих симптома колена и остеоартритиса колена.

Повреде АЦЛ: Од теорије до праксе

Овај први онлајн курс ове врсте нуди невероватну могућност континуираног образовања за клиничаре који лече пацијенте са повредама АЦЛ

Сазнајте више

Како можете проценити свог пацијента?

Да, знам, ово је питање које вас је занимало. Нажалост, тренутно постоји врло ограничена литература која би водила наше клиничке одлуке. У већини студија доминирају лична мишљења.

У прегледу опсега од стране Рамбауда ет ал. (2018), укључујући 201 студију од 1981. до 2016. године, време је било најчешће пријављиван критеријум за повратак трчању. Пријављен је медијан од 12 недеља након заустављања. Међутим, било је нејасно колико пацијената је имало погоршање симптома, задобило нове повреде или је било изложено измењеној биомеханици краткорочно или дугорочно. Мање од 1 од 5 студија је пријавило клиничке критеријуме, критеријуме снаге или перформансе (које су аутори скоро увек сами бирали).

Недавно су Паирот де Фонтенаи ет ал. (2021) проценили су предиктивну вредност потенцијалних предиктора краткорочног успеха код 35 учесника са реконструкцијом АЦЛ-а аутотрансплантатом колена. Повратак трчању се сматрао успешним када су учесници завршили програм повратка на трчање који се састојао од 10 сесија трчања у 14 дана брзином коју сами бирају без икаквог погоршања симптома.

Потенцијални предиктори су укључивали:

• Субјективни образац колена Међународног комитета за документе о коленима (ИКДЦ);
• АЦЛ упитник за повратак у спорт након повреде (АЦЛ-РСИ);
• Снага квадрицепса и тетиве колена, изометријски процењена ручним динамометром стабилизованим појасом, седећи на столу у флексији кука и колена од 90°;
• Тест издржљивости на степеницама;
• Модификовани тест равнотеже Стар Екцурсион

Резултати ове студије су показали да је ИКДЦ скор једини значајан предиктор краткорочног успеха. Пацијенти који су постигли >64/100 на ИКДЦ-у имали су 3 пута веће шансе да толеришу поновно увођење трчања без нежељених реакција. Виши резултат може одражавати већу глобалну способност (мешавина психолошких, физичких и друштвених фактора) да пацијент толерише оптерећење. Ограничења ове студије су релативно ограничена величина узорка, врло краткорочна евалуација само симптома и брзина коју су сами одабрали учесници.

Слично, Иваме ет ал. (2021) проценили су 83 пацијента са реконструисаним АЦЛ и открили да је снага квадрицепса (процењена проценом изокинетичке снаге) подељена са телесном тежином независно повезана са повратком на трчање 3 месеца након операције. Гранични резултат овде је био 1,45 Нм/кг. Када сам читао ову студију, имао сам две недоумице:

1/ Њихова дефиниција успешног џогирања: Учесницима је наложено да почну да трче и добију брзину што је брже могуће без икаквог бола или осећаја анксиозности. Они који су трчали средњом брзином >9 км/х сматрали су се успешним. Они са средњом брзином од <9км/х су били неуспешни. Опет, информације о биомеханици нису биле доступне у овој студији.

2/ Узимајући у обзир да спортисти могу да постигну снагу квадрицепса од око 3Нм/кг (често се користи као „нормална” вредност), 1,45Нм/кг је прилично ниско за повратак у трчање (<50%). Нижи од укупног клиничког рецепта од око 70% индекса симетрије екстремитета (ЛСИ). Међутим, тумачење ових вредности у овој студијској групи је тешко јер спортски ниво групе пацијената није био јасно дефинисан. Тренутно не знамо колико је довољно, али чини се да је 1,45 Нм/кг прилично мало да би се спортисти могли вратити у трчање.

Добро је прихваћено да дефицит снаге квадрицепса траје дуже код спортиста са типовима трансплантата који директно утичу на механизам екстензора, у поређењу са, на пример, трансплантацијама и алотрансплантатима колена (Бринлее ет ал. 2022). Због тога, повратак у трчање може бити додатно одложен за оне спортисте са костно-пателарном тетивно-костом (БПТБ) и квадрицепсом. Слично томе, друге повезане повреде и/или оперативне процедуре (нпр. менискус или хрскавица) ће додатно одложити повратак на трчање. Већина ових пацијената са удруженим повредама тешко може нормално да хода у 4 до 6 недеља. Како бисте очекивали да могу да раде на одговарајући начин неколико недеља касније?

Укратко, тренутно истраживање оставља нас као клиничаре са одређеном дозом несигурности. Неке студије су процениле везу са „успехом“ повратка у трчање, али је дефиниција успешног повратка трчању дискутабилна. С обзиром на доказе који указују на биомеханичке дефиците током трчања, додавање биомеханичке процене чини се логичним следећим кораком. У следећем одељку представљен је кратак преглед примера повратка на критеријуме трчања који су предложени у литератури како би вам помогли у доношењу клиничких одлука у свакодневној пракси. Будуће студије морају дефинисати да ли можемо или треба да користимо друге критеријуме.

1. Клинички критеријуми

• Бол < 2/10 НПРС
• Нема излива или трага
• Флексија колена 95% ЛСИ
• Потпуна екстензија колена (Рамбауд ет ал. 2018)

Напомена: Повратак у трчање са несрећним коленом није добра идеја. Уверите се да се колено смирило пре него што започнете активности са већим оптерећењем.

2. Критеријуми мишићне снаге

• Изоловани квадрицепси за процену снаге: ЛСИ > 70%
• Квадрицепси/телесна тежина > 1,45 Нм/кг. Као што је наведено, ова вредност је вероватно прениска за спортисте. Узимајући у обзир прорачун од 70%, ово би могло бити око 2,1 Нм/кг, али тренутно не знамо колико је довољно.
• Потисак једном ногом > 1,25к телесне тежине (Буцктхорпе ет ал. 2020)
• Подизање телади у седећем положају > 1,5к телесне тежине (О’Неилл ет ал. 2019)
• Издржљивост подизања пете > 25 понављања; 

напомене:

• Могло би се тврдити да је потребна и одговарајућа количина реактивне снаге да би се ефикасно трчало, али то до сада није проучавано у вези са реконструисаним АЦЛ пацијентима и повратком на трчање.
• Колико треба да будете строги у постизању критеријума може зависити и од индивидуалног нивоа спорта и од брзине повратка трчању.

3. Функционални критеријуми засновани на перформансама

• Квалитативне перформансе током чучња са једном ногом, слетања на једну ногу и шеме хода.
• Квантитативно засновано: могућност слетања са једном ногом више пута до процене капацитета слетања са једне ноге: Колико? 30? (Херингтон ет ал. 2013)

4. Мере исхода које пријављују пацијенти (ПРОМС)

ИКДЦ > 64 (Паирот де Фонтенаи ет ал. 2021).

5. Време након реконструкције АЦЛ-а

Као што је раније наведено, не знамо да ли је 12 недеља довољно, али ако бисмо строжије применили критеријуме засноване на снази, већина спортиста ће по дефиницији бити спорија у повратку трчању. Лично ми се више свиђа овај приступ где нам је потребно више времена да наставимо са тренингом снаге пре него што пређемо на динамичније активности као што је трчање у процесу рехабилитације АЦЛ. У исто време, коленски зглоб ће имати више времена да се опорави из биолошке перспективе.

6. Критеријуми оптерећења на тренингу

Обавезно укључите период припреме за прогресивно трчање пре него што почнете да трчите. Варијације прескакања могу понудити добар стимуланс за оптерећење за припрему за трчање са прогресивном величином оптерећења, брзином оптерећења и кумулативним оптерећењем (МцДоннелл ет ал. 2019). Када се враћамо на трчање, такође користимо програм прогресивног покретања. Док се враћате у трчање, такође је од суштинског значаја да се процени биомеханика трчања (просторно-временске карактеристике, кинематика и кинетика). Не паничите ако прва вожња није савршена. Морају да се навикну и на трчање.

Да закључимо, можемо рећи да је повратак важан корак у рехабилитацији АЦЛ. Не журите, узмите си времена, тренирајте напорно, доследно и паметно пре него што пређете на динамичније активности. Водећи свој рецепт за обуку редовним тестирањем, ризик од застоја је вероватно мањи.

Надамо се да овај преглед може помоћи у одлуци да се вратите трчању у вашој клиници!

све најбоље,

Барт

Референце

Алзакерин ХМ, Халкиадакис И, Морган КД. Мед Сци Спортс Екерц. 2021. Метрике силе и рате обезбеђују критеријум повратка у спорт након реконструкције АЦЛ-а.

Бринлее АВ, Дицкенсон СБ, Хунтер-Гиордано А, Снидер-Мацклер Л. Спортс Хеалтх. 2021. Реконструкција АЦЛ-а Рехабилитација: Клинички подаци, биолошко исцељење и прекретнице засноване на критеријумима које представљају смернице за повратак у спорт.

Буцктхорпе М, Делла Вилла Ф. Спортс Мед. 2020 50(4):657-678. Оптимизација „средње фазе“ процеса обуке и тестирања након реконструкције АЦЛ-а.

Дингенен Б, Гокелер А. Спортс Мед. 2017. август;47(8):1487-1500. Оптимизација парадигме повратка у спорт након реконструкције предњег укрштеног лигамента: Критичан корак назад за напредовање.

Дорн ТВ, Сцхацхе АГ, Панди МГ. Ј Екп Биол. 2012. Јун 1; 215 (Пт 11): 1944-56. Промена мишићне стратегије у људском трчању: зависност брзине трчања од перформанси мишића кука и скочног зглоба.

де Фонтенаи БП, ван Цант Ј, Гокелер А, Рои ЈС. Ј Атхл воз. 2021. Поновно увођење трчања након реконструкције АЦЛ-а са графтом тетиве кољена: можемо ли предвидети краткорочни успех?

Херрингтон Л, Миер Г, Хорслеи И. Пхис Тхер Спорт. 2013 Нов;14(4):188-98.  Протокол рехабилитације заснован на задацима за елитне спортисте након реконструкције предњег укрштеног лигамента: клинички коментар.

Иваме Т, Мацуура Т, Окахиса Т, Катсуура-Камано С, Вада К, Ивасе Ј, Саирио К. Кнее. 2021 Јан;28:240-246. Однос снаге квадрицепса и телесне тежине је значајан индикатор за почетак џогирања након реконструкције предњег укрштеног лигамента.

МцДоннелл Ј, Зветслоот КА, Хоумард Ј, ДеВита П. Гаит Постуре. 2019. мај;70:414-419. Прескакање има мање контактне силе у зглобу колена и веће метаболичке трошкове у поређењу са трчањем.

Новацхецк ТФ. Гаит Постуре. 1998 Јан 1;7(1):77-95. Биомеханика трчања.

О’Неилл С, Барри С, Ватсон П. Пхис Тхер Спорт. 2019. мај;37:69-76. Недостаци снаге и издржљивости плантарног флексора повезани са Ахиловом тендинопатијом средњег дела: Улога солеуса.

Паирот-де-Фонтенаи Б, Вилли РВ, Елиас АРЦ, Мизнер РЛ, Дубе МО, Рои ЈС. Спортс Мед. 2019 Сеп;49(9):1411-1424. Биомеханика трчања код појединаца са реконструкцијом предњег укрштеног лигамента: Систематски преглед.

Рамбауд АЈМ, Ардерн ЦЛ, Тхореук П, Регнаук ЈП, Едоуард П. Бр Ј Спортс Мед. 2018 нов;52(22):1437-1444. Критеријуми за повратак на трчање након реконструкције предњег укрштеног лигамента: преглед обима.

Спенцер А, Давис К, Јацобс Ц, Јохнсон Д, Иреланд МЛ, Ноехрен Б. Цлин Биомецх (Бристол, Авон). 2020. фебруар;72:58-62. Смањена стабилност силе квадрицепса након реконструкције предњег укрштеног лигамента повезана је са измењеном кинематиком трчања.