Увод

Тендинопатија задње тибиалис је стање које може утицати на младе активне особе, као и на старије особе. То је најчешћи узрок стеченог деформитета равног стопала, који у најгорем случају може довести до озбиљног деформитета зглоба. Пошто често остаје недијагностикован у раним фазама, људи имају тенденцију да развију структурне деформитете који постепено могу довести до ограничења активности. Успостављање тачног начина дијагностиковања овог стања је важно како би се избегло да људи пролазе кроз овај континуум тендинопатије која еволуира до руптуре са деформитетом стопала. За дијагностицирање овог стања до сада су широко коришћени ултразвучни прегледи и клинички тестови. Иако се често изводи, Међународни научни симпозијум о тендинопатији препоручује да се не користи ултразвук за дијагнозу тендинопатије. Клинички тестови остају важни и поузданост ових тестова је критична за одређивање њихове корисности у дијагностици тендинопатије задње тибијалне тетиве. Стога је ова студија имала за циљ да процени поузданост уобичајених клиничких дијагностичких тестова тибиалис постериор тендинопатије и њихове повезаности са ултрасонографијом у сивим тоновима код људи са медијалним болом стопала/глежња. 

Методе

Ова проспективна кохортна студија укључивала је људе са средњом храном и/или болом у зглобу који су били старости између 18 и 70 година. Њихова оцена бола била је већа од 2/10 на нумеричкој скали и била је присутна већину дана најмање 3 месеца. Нису имали било какав неуролошки поремећај или позната медицинска стања.

Они су прошли клиничку процену где су испитани следећи тестови:

1. Бол при палпацији тетива: Тетива задње тибиалис палпирана је од мишићно-тендинозног споја до инсерције на навикуларном туберозитету као део овог теста. Ако је осетљивост откривена палпацијом, тест је класификован као позитиван.
2. Оток око тетиве: Путања задње тетиве тибиалиса је испитана да би се утврдило да ли је присутан било какав опипљив или очигледан оток. Ако је откривен оток, тест је класификован као позитиван.
3. Бол/слабост током задње контракције тибијалиса: Овај тест је проценио бол или слабост током изометријске контракције инверзије скочног зглоба плантарне флексије у неутралном положају. Ако се осети бол или слабост, тест је класификован као позитиван.
4. Бол током или немогућност подизања пете на једној нози (СЛХР): Тестирано је подизање пете на једној нози. Ако је особа осећала нелагодност током теста или није могла да га заврши, тест је оцењен као позитиван.

Урађено је ултразвучно снимање мишићно-скелетног система како би се процениле промене у сивим тоновима тетиве тибијалне тетиве, за које се сматра да представљају структурну патологију тетива. Ултразвучни преглед је урадио истраживачки радиограф/сонограф са више од 20 година искуства. Учесници су постављени са зглобовима у неутралном положају. Сонограф је користио стандардизовану технику прегледа, узимајући уздужне и попречне погледе на тетиву задње тибиалис.

Ова студија је имала за циљ да упореди људе који су били позитивни са онима који нису имали и клиничке тестове и ултразвук. Такође, испитана је поузданост тестова тибијалис постериор тендинопатије и истражена је повезаност између клиничких тестова и ултразвука. 

Резултати

У студију су укључена 52 учесника са боловима у скочном зглобу и/или стопалу. Имали су у просеку 46,2 године и пријавили су да су имали 6,5/10 најтежих болова током протекле недеље.

Од 52 учесника, 22 је имало промене тетива у сивим тоновима и самим тим „позитиван“ ултразвук. Узимајући у обзир тестове тибијалис постериор тендинопатије, студија је открила да:

• Они који су били позитивни на тесту подизања пете са једном ногом имали су пронирано стопало мерено индексом држања стопала, имали су покретнија стопала и били су у просеку 10 кг тежи. Спекулисало се да ово повећање покретљивости средњег дела стопала и већи БМИ повећавају потражњу за тетивом задње тибиалис, пошто је његово деловање да држи стопало крутим и обезбеди стабилну основу за пропулзију.
• Они са позитивним тестом на видљиви и/или опипљиви оток и осетљивост при палпацији имали су више пронације стопала, а они са отоком су имали већи БМИ од оних са позитивним тестом. 
• Они који су били позитивни или негативни на бол или слабост на изометријској контракцији нису показали никакве разлике.
• Особе са структурним променама на ултразвуку биле су у просеку 10 година старије и имале су прониција стопала.

Испитивање поузданости је открило да је тест подизања пете са једном ногом био тест са највећим слагањем међу оцењивачима, при чему је Капа представљала значајно слагање. У 87,5% случајева испитивачи су се сложили. 

Када је ултразвук упоређен са тестовима тибијалис постериор тендинопатије, нису пронађене значајне асоцијације.

• Бол током теста подизања пете једне ноге или немогућност извођења овог теста био је тест са највећом повезаности са налазима ултразвука. Однос шансе је био 5,8, али је интервал поверења био непрецизан јер се кретао од 1,7 до 20,4. 
• Комбинација палпације и оптерећења била је умерено повезана са ултразвучним налазима. И овде је интервал поверења био непрецизан и кретао се од 1,2 до 13,1)
• Ултразвук је био позитиван у скоро исто толико случајева који су имали позитиван или негативан резултат теста подизања пете једне ноге.

Питања и размишљања

Ова студија нас наводи да закључимо да: 

• Тест подизања пете са једном ногом био је најпоузданији у смислу договора међу испитивачима. Имао је највећу повезаност са структурним променама на ултразвуку. 
• Овај тест је био супериорнији од ручно отпорног изометријског теста флексије и инверзије скочног зглоба из неутралног положаја. 
• Осетљивост при палпацији, с друге стране, била је најмање поуздан тест и имала је слабу повезаност са налазима ултразвука. 
• Ултразвучни преглед сам по себи није имао места у дијагнози тибијалис постериор тендинопатије јер су многи имали позитивне клиничке налазе без структурних абнормалности на ултразвучном прегледу и обрнуто. 

Запањујуће ми је било то што су аутори указали да ултразвук није неопходан за дијагнозу стања, налаз је потврђен консензусом Међународног научног симпозијума о тендинопатији. Ипак, упоредили су уобичајене тестове постериорне тендинопатије тибијалиса са ултразвучном проценом тетиве како би утврдили повезаност између њих. Закључили су да: „на нивоу групе, позитиван тест подизања пете једне ноге има 6 пута већу вероватноћу да ће бити повезан са структурним променама на ултразвуку него негативан тест подизања пете једне ноге“ и самим тим најбољи тест за дијагностиковање стања. У недостатку златног стандарда, разумем да је ово био најбољи начин за спровођење ове студије. С друге стране, делује мало чудно.

У недостатку златног стандарда, тендинопатија задње тибиалис остаје клиничка дијагноза која се може потврдити ултразвуком, али ултразвучне промене саме по себи не могу се користити за дијагнозу тендинопатије задње тибиалис. Тестови тендинопатије постериорне тибиалиса који су показали најбољу повезаност са променама на ултразвуку били су бол и/или немогућност да се изврши тест подизања пете са једном ногом или комбинација позитивне палпације плус позитивног теста подизања пете једне ноге или отпора плантарној флексији инверзија. Ипак, интервали поверења су били широки и стога је овој повезаности недостајала прецизност.

Причај ми штреберски

Овај узорак је имао релативно високе основне нивое бола и најгоре нивое бола од 4,4/10 и 6,5/10, респективно. Међутим, не знамо колико дуго су имали болове у стопалу или зглобу. Узорак је такође имао висок БМИ. Ово треба да узмете у обзир када упоређујете свог пацијента са овим узорком.

Позитивно је то што су аутори одабрали тестове на основу доказа који су произашли из њиховог систематског прегледа 2017. На овај начин су се уздржали од употребе свих могућих покрета и тестова, али су анализу учинили једноставном. 

С друге стране, користили су максималну висину подизања пете са једном ногом, али је та висина визуелно посматрана, што је мање поуздано. Могуће је да неки учесници нису подигли пете до краја и да је то довело до мањег изазивања бола, а самим тим и негативног теста. Било би боље да се осигура да су учесници ишли до краја са својим петама, а затим оценили тест подизања пете са једном ногом као позитиван или негативан.

Даље, аутори су навели да су многи људи били позитивни на палпацији, али негативни на ултразвуку. Затим су закључили да би многе друге структуре у овом региону могле бити одговорне за позитивну провокацију бола. Наравно, бол при палпацији у овом региону може много значити, али цела поента спровођења ове студије је била да се пронађе клинички тест за дијагнозу стања пошто знамо да ултразвук није у стању да направи разлику између некога са болом и некога без бола ( Миллс ет ал. 2020). Ова студија је открила лошу повезаност између тестова тибијалис постериор тендинопатије и ултразвука, али се ипак чини да се много ослања на налазе ултразвука, што сматрам чудним.

Понесите поруке кући

Ова студија је испитала тестове постериорне тендинопатије тибијалне тетиве и открила да је подизање пете једне ноге најпоузданије и најближе повезано са позитивним ултразвучним налазима у тетиви. Други тестови као што су палпација тетиве, ручно отпорна контракција инверзије плантарне флексије из неутралног и оток тетиве били су слабо повезани са ултразвучним налазима и умерено поуздани. Ултразвук сам по себи, не може се користити као дијагностички алат за тендинопатију задњег тибијалиса.

Референце

Росс МХ, Смитх МД, Меллор Р, Дурбридге Г, Вицензино Б. Клинички тестови постериорне тендинопатије тибијалиса: Да ли су поуздани и колико се добро одражавају у структурним променама на сликама? Ј Ортхоп Спортс Пхис Тхер. 2021. мај;51(5):253-260. дои: 10.2519/јоспт.2021.9707. Епуб 2021, 28. март. ПМИД: 33779216. 

Додатне референце

Миллс ФБ 4., Виллиамс К, Цху ЦХ, Борнеманн П, Јацксон ЈБ 3.. Преваленција абнормалних ултразвучних налаза у асимптоматским задњим тибијалним тетивама. Ножни зглоб Инт. 2020 Сеп;41(9):1049-1055. дои: 10.1177/1071100720931085. Епуб 2020 21. јун. ПМИД: 32567358.