Увод

Главобоља тензионог типа (ТТХ) је идентификована као најчешћа примарна главобоља, која погађа око 26% опште популације. На тај начин значајно утиче на свакодневне активности, због чега је уврштен међу 10 највећих инвалидних поремећаја на свету. ТТХ је категорисан у ретке епизодне, честе епизодне и хроничне типове на основу учесталости главобоље. Хроничне свакодневне главобоље негативно утичу на квалитет живота. Док се фармаколошки третман обично прописује, научни докази подржавају ефикасност физикалне терапије, посебно ручне терапије, у управљању ТТХ. Тренутна литература предлаже комбиновање ручне терапије са терапијским вежбама за боље ублажавање симптома. Међутим, постоји недостатак консензуса о третману златног стандарда. Терапеутска вежба је показала ефикасност у смањењу учесталости, трајања и интензитета главобоље до 3-6 месеци након третмана. Стога, ова студија има за циљ да процени ефикасност 12 недеља тренинга снаге код хроничног ТТХ.

Методе

У ту сврху, спроведено је паралелно рандомизовано контролисано испитивање које је укључивало учеснике од 18-65 година који болују од хроничног ТТХ. Хронична главобоља је дефинисана као присутна дуже од 6 месеци.

Интервентна група је добила кућни програм са вежбама за јачање краниоцервикалних мишића, мишића рамена и раменог обруча. Ове вежбе су се изводиле 2к недељно у првих 6 недеља и 3к недељно у преосталих 6 недеља. Изведена су три сета од 8-10 понављања са Борговом оценом 7/10, што значи да је потребан снажан напор да се вежбе заврше. Свака сесија је почињала са загревањем за покретљивост где су циљане руке и вратна кичма. Користећи еластичну траку, изведене су следеће вежбе:

• савијање рамена,
• отмица рамена,
• хоризонтални ред,
• вежба за птице за раме,
• хоризонтални ред и
• вертикални ред који не прелази унутрашњу ротацију од 60 степени.

У наставку су учесници изводили следеће изометријске вежбе јачања цервикалне мускулатуре: лева и десна флексија, екстензија и бочни нагиб. Рука пацијента је пружала отпор овим покретима током 6 секунди. Учесници контролне групе су замољени да наставе са својим нормалним свакодневним активностима.

Примарни исходи били су трајање карактеристика главобоље (мерено у сатима дневно), интензитет бола (ВАС скала 0-100) и учесталост главобоље (дани у месецу). Секундарне мере исхода биле су дебљина мишића у мировању и са отпором, мерена ултразвуком. Тест краниоцервикалне флексије је процењен да би се анализирала издржљивост флексора дубоког врата. РОМ је мерен помоћу ЦРОМ уређаја и регистровани су прагови притиска бола помоћу алгометра. Локације мерене за њихове прагове притиска бола су:

• Горњи трапез
• Массетер
• Темпоралис
• Антериор тибиалис
• Средњи нерв у прегибу лакта

Резултати

Четрдесет учесника је подједнако рандомизирано у интервентне или контролне групе. Већина укључених учесника биле су жене; 85% у интервентној групи и 75% у контролној групи. Они су били у просеку између 34 и 40 година старости и имали су нормалан БМИ са просечно 24 кг/м2. Обе групе су биле једнаке на почетку.

Испитивање је показало смањење интензитета главобоље за 1,8 поена на ВАС скали и смањење трајања за 7 дана месечно у 12 недеља. Аутори су открили да је величина ефекта велика. Није пронађена разлика у учесталости главобоље.

Секундарни резултати су открили да је снага дубоких цервикалних мишића флексора значајно побољшана у интервентној групи са великом величином ефекта. Повећана је дебљина мишића у десном мултифидусу, билатералним дубоким флексорима, а такође и са великом величином ефекта. Што се тиче цервикалног РОМ-а, латерална флексија је побољшана у интервентној групи. Прагови притиска бола су побољшани у слепоочним мишићима и трапезним мишићима билатерално, и у левом жвакачу и левом средњем нерву, такође са великом величином ефекта.

Питања и размишљања

Испитивање је мерило време к групних интеракција, али разлике између група (осим добијене п-вредности и величине ефекта) нису приказане. Уместо тога, забележене су и табеларизоване само разлике унутар групе. Ово је чудно јер је то суђење супериорности и желимо да знамо колика би била разлика између група у примарним исходима. У једном од наших претходних прегледа истраживања , исти проблем се појавио. Међутим, у тој конкретној студији, примарна анализа између група није показала никакве разлике и стога су тумачили разлике унутар групе како би истакли корист од интервенције. Ово је било веома обмањујуће . Ипак, у студији Мартин-Вере о којој сада читате, приказане су унутаргрупне разлике, али аутори наводе да су налази засновани на разликама између група, а то је како би требало да буде. Међутим, штета је што добијамо само п-вредност. Немамо праву разлику између интервентне и контролне групе, нити имамо интервал поверења.

Зашто леви мултифидус није био дебљи при праћењу упркос повећаној дебљини уоченој у десном мултифидусу? Можда постоје разлике у атрофији мишића, као што је био случај у Иун ет ал., 2019. који су пронашли асиметричну атрофију цервикалних мултифидусних мишића код пацијената са хроничном једностраном цервикалном радикулопатијом. Пенг и сарадници су 2022. године пронашли мању површину попречног пресека лонгус колија, али не и у мултифидусним мишићима код пацијената са хроничним неспецифичним болом у врату. Како ова популација људи болује од хроничног ТТХ, хроничност је можда довела до промена у мишићима. Међутим, ово истраживање није испитано.

Оно што ме је помало зачудило је чињеница да је овај програм завршен без надзора и да је упркос томе усклађеност са интервенцијом била 87%. Није прецизирано како је ова усклађеност мерена и у суђењу није коришћен дневник вежбања.

Причај ми штреберски

Поред стандардне процене, по први пут се испитују билатералне промене сензорне осетљивости у структурама које су последица неуропатских промена. Праг притиска бола се побољшао у темпоралисом мишићу, трапезном мишићу, левом жваку и левом средњем нерву, али не и у мишићу тибијалиса. Ово може значити да ова проучавана популација није имала централну сензибилизацију јер су прагови притиска бола на удаљеној локацији (тибиалис антериор) на почетку већ били високи. Имали су праг притиска бола у просеку између 6,3 и 6,7 кг/м2. Ово је прилично високо, пошто су средње референтне вредности за праг бола код жена без бола пријављене да су 4 кг/м2 у студији Валлер ет ал., 2016. Открили су у просеку да хипосензитивни људи имају праг притиска бола у распону од 5,2 до 7,9 кг/м2 за 75. односно 95. перцентиле.

Овај програм тренинга снаге код хроничног ТТХ није дао информације о прогресијама или регресијама. Само је интензитет вежби дефинисан као 7/10 на Борговој скали. Претпостављам да су кад год је било потребно, тврђе траке отпора биле распршене да би се отпор прогресивно повећао. Ова студија није мерила да ли су вежбе отпора довеле до побољшања снаге мишића рамена и врата.

Добра тачка је била постављање дијагнозе од стране неуролога према класификацији главобоља Међународног друштва за главобољу (ИХС). Није било података који су недостајали и ниједан субјект није испао из студије.

Смањење интензитета главобоље за 1,8 поена на ВАС скали је нешто испод нормално прихваћене минималне битне разлике од 2 поена.

Понесите поруке кући

Ова студија је испитивала тренинг снаге код хроничног ТТХ. Утврђено је да је 12-недељни програм фокусиран на јачање мишића у пределу врата и рамена довео до позитивних побољшања у интензитету и трајању бола. Остали секундарни исходи су такође побољшани. Појединци који имају хроничне главобоље тензионог типа препоручују се да се укључе у циљани тренинг снаге за мишиће грлића материце и рамена јер се показало да смањује и интензитет и трајање главобоље. Ова студија је даље показала да се уз јефтин програм самоуправљања могу постићи значајна побољшања карактеристика главобоље.

Корисни алати

Присуство неуропатских промена може се проценити помоћу Доулеур Неуропатхикуе-4 упитника (ДН4) .

Референце

Мартин-Вера Д, Санцхез-Сиерра А, Гонзалез-де-ла-Флор А, Гарциа-Перез-де-Севилла Г, Домингуез-Балмаседа Д, Дел-Бланцо-Муниз ЈА. Ефикасност програма вежбања заснованог на снази код пацијената са хроничном тензионом главобољом: рандомизовано контролисано испитивање. Фронт Неурол. 2023 Сеп 18;14:1256303. дои: 10.3389/фнеур.2023.1256303. ПМИД: 37789886; ПМЦИД: ПМЦ10543698. 

Додатне референце

Иун И, Лее ЕЈ, Ким И, Ким ЈЦ, Лее СА, Цхон Ј. Асиметрична атрофија цервикалних мултифидусних мишића код пацијената са хроничном једностраном цервикалном радикулопатијом. Медицина (Балтимор). 2019. август;98(32):е16041. дои: 10.1097/МД.0000000000016041. ПМИД: 31393343; ПМЦИД: ПМЦ6709268. 

Пенг К, Зханг И, Ианг С, Менг Б, Цхен Х, Лиу Кс, Зхао В, Ху М, Зханг Л, Тао И. Морфолошке промене цервикалне мускулатуре у вези са хроничним неспецифичним болом у врату: Систематски преглед и мета-анализа. Ворлд Неуросург. 2022 Дец;168:79-88. дои: 10.1016/ј.внеу.2022.09.057. Епуб 2022, 17. септембар. ПМИД: 36126892.

Валлер Р, Смитх АЈ, О'Сулливан ПБ, Слатер Х, Стерлинг М, Александра МцВеигх Ј, Стракер ЛМ. Референтне вредности прага притиска и хладноће у великој популацији младих одраслих особа без болова. Сцанд Ј Паин. 2016. октобар;13:114-122. дои: 10.1016/ј.сјпаин.2016.08.003. Епуб 2016 24. авг. ПМИД: 28850507.