Увод

Smanjenje snage u mišićima gluteus maximus može biti uključeno u nastanak bolova u donjem delu leđa. Neki autori smatraju da loša neuromišićna kontrola i aktivacija mogu dovesti do disfunkcionalne lumbopelvične stabilizacije. Pošto se smatra da je glute max ključna karika u lumbopelvičnoj stabilnosti, njegova uloga za efikasno upravljanje opterećenjem i prenos opterećenja preko kičme tokom dinamičkih pokreta deluje od izuzetne važnosti. Zakašnjela ili neefikasna aktivacija povezuje se sa kompenzatornim pokretima i većim stresom na kičmu. Autori naglašavaju da program usmeren na aktivaciju gluteus maximus može prevazići problem neefikasnog prenosa opterećenja u regiji karlice i donjeg dela leđa. Zbog toga je ova studija imala za cilj da ispita efekat stepenastog programa aktivacije gluteus maximus, osmišljenog za pacijente sa hroničnim mehaničkim (nespecifičnim) bolom u donjem delu leđa.

Методе

Sprovedeno je jedno-slepo, paralelno-grupno randomizovano kontrolisano ispitivanje, u koje su uključeni učesnici koje su uputili ortopedski lekari, a koji su pregledani od strane iskusnog fizioterapeuta. Definicija hroničnog mehaničkog bola u donjem delu leđazasnivala se na mehaničkom obrascu bola: simptomi su se pojačavali pri pokretu ili pri dužem zadržavanju istog položaja, a smanjivali su se uz odmor, bez dokaza o neurološkom zahvatanju ili sistemskim bolestima.

Učesnici su nasumično raspoređeni u jednu od sledećih grupa:

Kontrolna grupa: Oni koji su primili samo konvencionalnu fizikalnu terapiju. To se sastojalo od vežbi istezanja za mišiće leđa i kukova, toplog obloga 10 minuta, i TENS-a visoke frekvencije 15 minuta preko najbolnije oblasti.

Grupa intervencije: Ova grupa je izvodila program postepene aktivacije gluteus maximus mišića, uz isti konvencionalni tretman. Program postepene aktivacije bio je zasnovan na „Powers’ programu” i obuhvatao je osam progresivnih faza. 

• Faze 1–3 usmerene na aktivaciju gluteus maximus mišića
• Faze 4–5 za jačanje
• Faze 6–8 u funkcionalnoj/ballističkoj primeni. 

Vežbe su napredovale pomoću traka za otpor u bojama žuta, zelena i plava. Učesnici su izvodili tri serije po 10 ponavljanja, a napredovanje je zavisilo od toga da se odrade tražena ponavljanja i zadržavanja uz dobru izvedbu. Obe grupe su imale četiri nedelje, sa po tri treninga nedeljno, ukupno 12 treninga.

Ishodi su mereni pre i posle intervencije. Primarni ishodi su bili bol, meren VAS skalom, a invaliditet je meren pomoću Oswestry Disability Index. Sekundarni ishodi obuhvatali su jačinu gluteus maximus mišića, procenjenu ručnim dinamometrom, i funkcionalnu izvedbu, ocenjenu pomoću testa trostrukog skoka na jednoj nozi (single-limb triple hop test) i testa ukrštenog skoka na jednoj nozi (single-limb crossover hop test).

Резултати

Analizirana su 48 učesnika sa hroničnim mehaničkim bolom u donjem delu leđa nakon što su četiri učesnika odustala. Osnovne karakteristike bile su uporedive, osim nivoa aktivnosti; pojavila se razlika među grupama.

Obe grupe su se tokom vremena značajno poboljšale u pogledu bola, invaliditeta, snage gluteus maximusa i performansi testa skokova, što se vidi iz poboljšanja unutar svake grupe. Međutim, glavna MANOVA između grupa nije bila statistički značajna, što ukazuje na to da nisu pronađene razlike između grupa.

Табела 3 приказује поређења између група након третмана за сваки исход, израчуната посебно помоћу појединачних ANOVA анализа. Другим речима, испитује да ли се испитивана група (Пауерсов програм + конвенционални третман) разликовала од контролне групе (само конвенционални третман) на крају интервенције. Једини налази између група који су постигли статистичку значајност у анализама праћења били су јачина мишића десног и левог gluteus maximus.

Ovo je velika napomena: Ukupni MANOVA nije bio značajan (p = 0,40). Uobičajeno se MANOVA analiza prvo radi da bi se proverilo da li se grupe razlikuju u okviru skupa ishoda, kao celina. Pošto je taj test bio negativan, tumačenje pojedinačnih ANOVA postaje problematično, jer izvođenje više odvojenih testova povećava rizik da se dobije značajan rezultat samo slučajno (greška tipa I)

Praktično gledano, dodavanje Powers’ nije jasno nadmašilo konvencionalnu negu u pogledu bola, invaliditeta ili funkcionalnog učinka hopa tokom četiri nedelje.

Питања и размишљања

Па, на основу резултата — да ли се уопште исплати трудити се за степенасти програм активације глутеус максимуса код хроничног бола у доњем делу леђа? Изгледа да не, јер кад погледамо примарну анализу исхода за бол и инвалидитет. 

Snaga se takođe poboljšala u kontrolnoj grupi, uprkos tome što ovi pacijenti nisu radili nikakve vežbe osim vežbi za fleksibilnost. Dakle, umesto da naglase da postoji znatno veća razlika u sekundarnom ishodu, autori su mogli da istaknu i da je 4 nedelje primanja toplotе i TENS-a dalo ista poboljšanja bola i funkcionalne onesposobljenosti u poređenju sa postepenim aktivacionim programom za gluteus maximus. Kao što vidite, uokviravanje (framing) je važna zamka na koju treba da pazite u naučnim studijama. Veće poboljšanje u sekundarnom ishodu jačanja gluteus maximus može biti relevantno, ako ne i posledica greške tipa I, ali ova studija to ne može da tvrdi na osnovu odabira drugog primarnog ishoda. Ovo može samo da pomogne da se buduće studije usmere ka tome da uvrste snagu gluteusa kao meru primarnog ishoda, pre nego što uopšte bude mogla da se donese bilo kakva potvrda. 

Još jedna mogućnost, po mom mišljenju, jeste da su ljudi dobili usmerenje, kao i verovatno neku vrstu podrške i naklonosti od fizioterapeuta koji ih je lečio, pa su im se tokom puta povećali motivacija i učešće u kretanju i vežbanju. Uočena razlika u snazi mogla bi da odražava stvarni efekat treninga, slučajni nalaz zbog više statističkih poređenja ili nespecifične efekte povezane s tim što su dobili dodatno nadzirano vežbanje. Ipak, opterеćenje (tegovi) nije dodato vežbi, što za osobe koje tek počinju da vežbaju nakon što su imale hronični bol u donjem delu leđa (CLBP), može biti sasvim u redu—delom da se smanji rizik da se uplaše vežbi. Ali nakon 4 nedelje, verovatno je na mestu da se vežbe otežaju progresivno—na primer uvođenjem tegova.

Naravno, bilo bi sjajno kada bi intervencija od 4 nedelje mogla da bude delotvorna kod osoba koje imaju hronične bolove u donjem delu leđa, ali ova hipoteza je ipak malo preoptimistična. Pošto je većina učesnika u ovoj studiji imala tegobe duže od 1 godine, verovatno je reč više o promenama u sklopu hronične boli nego o „čistom“ nociceptivnom uticaju. Štaviše, nisu prikupljene mere za kinezifobiju ili katastrofizovanje bola, iako su to izuzetno relevantni faktori u ovoj populaciji sa hroničnim bolom. Na kraju, čini se da je definicija konvencionalne terapije u ovoj studiji, koja pasivnu terapiju za hronične bolove u donjem delu leđa opisuje kao takvu, zastarela.

Ključno kliničko pitanje je da li svim pacijentima sa hroničnim mehaničkim bolom u donjem delu leđa treba jačanje gluteus maximusa, ili bi korist imala samo podgrupa kod koje je prisutna jasna slabost ekstenzije kuka, loša lumbopelvična kontrola ili smanjeni glutealni kapacitet.

Drugo pitanje je da li su hop testovi najbolji pokazatelj funkcionalnog ishoda kod ove populacije. Oni su zahtevni testovi, dominantni za donje ekstremitete, i možda ne odražavaju direktno svakodnevnu onesposobljenost zbog bolova u donjem delu leđa. Takođe bi bilo korisno znati da li su učesnici zaista drugačije kretali nakon programa. Studija je merila snagu i udaljenost skoka, ali nažalost nije merila ni kinematiku, ni vreme aktivacije mišića, ni pokrete lumbalnog dela kičme, ni transfer opterećenja.

Причај ми штреберски

Autori su zaključili da je dodavanje programa stepenaste aktivacije uz konvencionalnu negu vredna intervencija, jer je jačina gluteus maximusa rasla više u grupi intervencije nego u kontrolnoj grupi. Međutim, ovo je bio sekundarni ishod, a još važnije, zaključak niza jednosmernih ANOVA ispitivanja za svaki ishod ponaosob nakon što je neznačajan MANOVA zaključio da ne postoji razlika u primarnom ishodu. Nije sprovedena korekcija za više ishoda, a najzapaženije je to što autori koriste poboljšanje unutar grupe kako bi prikazali delotvornost trening grupe. 

Zanimljivo je da autori ističu da je ispitna grupa premašila pragove minimalno klinički značajne razlike (MCID) za bol i invaliditet. Međutim, MCID je generalno namenjen da se proceni da li je promena značajna kod pojedinačnog pacijenta, a ne da se utvrdi da li je jedna intervencija bolja od druge. Pošto su se obe grupe poboljšavale tokom vremena i nisu nađene značajne razlike između grupa za bol ili invaliditet, to što su premašeni pragovi MCID ne pokazuje superiornost programa stepenaste aktivacije. U ovom kontekstu, nalazi o MCID-u bolje se tumače kao dokaz da su učesnici napredovali tokom lečenja, a ne kao dokaz da je program aktivacije gluteus maximus bio efikasniji od same konvencionalne nege.

Najiznenađujući deo rada je to što autori zaključuju da je invaliditet više poboljšan u intervencijskoj grupi, uprkos tome što njihova sopstvena analiza između grupa nije uspela da dostigne statističku značajnost za invaliditet (p = 0,054). Invaliditet je bio jedan od primarnih ishoda, ali statistička analiza nije podržala razliku između grupa. Zbog toga je formulaciju zaključka teško uskladiti sa prikazanim rezultatima.

Najzapanjujući zaključak koji su autori izvukli jeste da je uključivanje programa progresivne aktivacije gluteus maximusa uz konvencionalnu intervenciju donelo veće poboljšanje snage gluteus maximusa i invaliditeta u odnosu na samu konvencionalnu intervenciju. Ipak, invaliditet nikada nije bio značajan u njihovim analizama, pa je baš zato impresivno da se ovakav zaključak ipak provlači kroz članak u časopisu sa recenzijom. 

Поруке за понети кући

Uvođenje stepenovanog programa aktivacije gluteus maximus mišića uz „konvencionalnu“ fizioterapiju nije jasno poboljšalo bol, invaliditet ili funkcionalne ishode u odnosu na uobičajenu negu tokom četiri nedelje, uprkos tome što su autori to zaključili. Studija nije pokazala da dodavanje stepenovanog programa aktivacije gluteus maximus dovodi do većih poboljšanja bola ili invaliditeta nego što to postiže sama konvencionalna intervencija. Studija je prikazala poboljšanje unutar grupe iz post-hoc sekundarne analize nakon neznačajnog glavnog efekta kao vredno poboljšanje. Ipak, ne možemo da podržimo ovaj zaključak kada pogledamo podatke koji su pred nama. Intervencija je sprovedena samo oko 4 nedelje na populaciji hroničnog bola, a izostanak biopsihosocijalnih intervencija verovatno nije dovoljan. 

Референце

Abdeldaiem AA, Youssef EF, Mahmoud NF, Abdelmegeed M. Uticaj intervencije usmerene na gluteus maximus primenom Powers’ programa na hronični mehanički bol u donjem delu leđa: randomizovano kontrolisano ispitivanje. BMC Sports Sci Med Rehabil. 20. januar 2026;18(1):84. doi: 10.1186/s13102-025-01475-x. PMID: 41559808; PMCID: PMC12903588.