Увод

Пошто се ми као физиотерапеути често сусрећемо са пацијентима са мишићно-скелетним проблемима који захтевају зарастање и адаптацију ткива, морамо бити свесни процеса зарастања који се дешавају у телу и како различити фактори утичу на те процесе. Пушење је фактор који смањује крвну перфузију ткива и синтезу колагена, што може значајно да промени и угрози зарастање ткива. Већина људи је свесна штетних ефеката које пушење може имати на њихова тела. Људи знају да пушење може изазвати развој рака, делом због све већег здравственог знања и кампања. Међутим, многи пацијенти нису свесни негативних ефеката пушења на зарастање ткива и његовог утицаја на исход бола. Ова студија пружа увид у пушење и поправку тетива супраспинатуса.

Методе

Спроведена је ретроспективна кохортна студија како би се утврдио утицај пушења и исхода поправке тетива супраспинатуса. Студија је користила проспективно прикупљање података на ортопедском одељењу у Хонг Конгу. Пацијенти којима је заказана примарна артроскопска операција ротаторне манжетне након (поправљивог) кидања тетиве супраспинатуса били су укључени када је МРИ идентификовао нетакнуту поправку.

Њихове основне процене су ретроспективно прегледане, али су проспективно прикупљене. Основне процене две недеље пре операције укључивале су:

• Демографски подаци
• Медицинска историја укључујући пушачки статус, присуство или одсуство дијабетес мелитуса, хиперлипидемија и гојазност
• Интензитет бола мерен преко визуелне аналогне скале (ВАС) 0-10
• Функционална оцена америчких хирурга рамена и лакта (АСЕС).
• Физички преглед рамена

Пушење је дефинисано као било која врста удисања пара запаљеног дувана и евидентирано је без обзира на количину конзумираног дувана.

Операција се састојала од стандардне артроскопске поправке тетиве супраспинатуса и неопходних пратећих процедура као што су поправка тетива бицепса или акромиопластика.

Пацијенти су постоперативно пратили стандардни физиотерапијски рехабилитациони протокол. Добили су инструкције да носе протезу за отмицу како би имобилизирали раме 6 недеља. Седме недеље након операције започета је асистирана активна мобилизација. У 13. недељи постоперативно започели су слободни активни покрети. Изведено је пасивно истезање и јачање мишића и настављено до 9 до 12 месеци након хируршке процедуре.

Примарне мере исхода биле су скор постоперативног бола добијен преко ВАС-а, функционални статус рамена мерен АСЕС скором и активна флексија рамена напред. Ови резултати су процењени 2 године након операције. Пријављено је да је минимална клинички важна разлика (МЦИД) АСЕС-а 15,2 поена на основу методе сидрења и 26,3 поена када се узме у обзир минимална детективна промена (МДЦ).

Резултати

Укупно је анализирано 100 пацијената са минималним праћењем од 2 године. У то време, такође су имали поновну процену МР скенирања у просеку 18,5 месеци (+/- 11 месеци) након операције. Идентификована су 22 пушача и седамдесет осам непушача.

Анализирајући читаву кохорту показало се да је код тринаест пацијената пронађено ретеарисање поправљене супраспинатус тетиве пуне дебљине. Од 22 пушача, 5 пушача је имало поновљени ритам (23%), док је 8 непушача од 78 имало поновљени ритам (10%). Примећена су значајна побољшања у болу и функционалном статусу 2 године након операције за целу кохорту.

АСЕС побољшања су открила вредности које премашују МЦИД за обе групе. Ипак, када се МДЦ разматра на основу студије Малаволте ет ал. 2022 , само је група непушача премашила минималну клинички важну разлику од 26,3 поена. Опсег покрета активног савијања унапред се није побољшао код оних који су имали ретеар пуне дебљине током 2-годишњег праћења.

Униваријантне анализе су откриле неколико потенцијалних веза између коваријата и двогодишњих исхода. Када је спроведена анализа линеарне регресије, пронађене су само следеће везе између коваријата и двогодишњих исхода:

• Регресиона анализа потенцијалних асоцијација између двогодишњих клиничких исхода и коваријата открила је да је пушење једини значајан предиктор за лошије резултате бола након 2 године. 
• Исто је пронађено и за функционалне исходе: пушење је било једини фактор који је значајно предвиђао лошије функционалне АСЕС исходе након 2 године. 
• Што се тиче опсега покрета флексије унапред, присуство повлачења тетиве супраспинатуса је био једини значајан предиктор лошијег опсега покрета флексије унапред у току 2 године.

Нетакнута тетива супраспинатуса након поправке

Када се посматрају они са интактном тетивом супраспинатуса након поправке , примећена су значајна побољшања у ВАС и АСЕС резултатима, без обзира на пушачки статус.

• Међутим, група непушача постигла је значајне разлике у активној флексији напред од 115° до 161°, док није примећена значајна разлика у активној флексији напред пушача од почетне вредности до двогодишњег праћења.
• 99% непушача је постигло минималну клинички значајну разлику у ВАС резултатима, док је само 82% пушача постигло. То значи да су непушачи имали 14,6 пута већу вероватноћу од пушача да постигну МЦИД за ВАС скор бола за 2 године.
• 98% непушача је постигло МЦИД за двогодишње АСЕС резултате у поређењу са 71% пушача. То значи да је 24 пута већа вероватноћа да ће непушачи достићи МЦИД за 2 године.
• 90% непушача постигло је минимални опсег покрета савијања рамена напред од 150°, док је 71% пушача постигло. Непушачи су имали 3,8 више шансе да имају бар 150° опсега флексије рамена напред у 2 године.

Усклађивање пушача и непушача са нетакнутим поправком:

Седамнаест парова се може упарити без разлике у величини кидања, повлачењу кидања и статусу накнаде радника. Они су се, међутим, разликовали у погледу пола и индекса телесне масе. Ова анализа подгрупе је открила да су двогодишњи скор бола и скор функције АСЕС били значајно бољи код непушача. Деведесет четири процента непушача постигло је МЦИД за 2 године за ВАС у поређењу са 82% пушача. Исти проценат непушача (94%) постигао је МЦИД за АСЕС за 2 године у поређењу са 71% пушача.

Повратак манжетне:

Тринаест пацијената је имало повлачење супраспинатуса пуне дебљине. Од 22 пушача, 5 пушача је имало поновљени ритам (23%), док је 8 непушача од 78 имало поновљени ритам (10%). На почетку, имали су упоредиве резултате бола, АСЕС резултате и активни опсег покрета савијања рамена напред. Две године након операције, скор бола код пушача био је 3 у поређењу са 1,9 код непушача. Двогодишњи АСЕС резултати код пушача били су 63,3 у поређењу са 70,6 код непушача. Двогодишњи опсег покрета активног савијања рамена код пушача био је 110° и 129° код непушача. Тринаест процената непушача имало је двогодишњу упорну псеудопарализу (дефинисану као) у поређењу са 40% пушача. 38% непушача је постигло МЦИД за активну флексију кретања напред у 2 године, у поређењу са само 20% пушача.

Питања и размишљања

Садашњи рад анализира како су пушење и поправка тетива супраспинатуса повезани. Стопа понављања од 13 процената код људи који су били подвргнути операцији за поправку поцепаног супраспинатуса је пронађена за целу кохорту, али се чинило да се више понављања (23%) догодило код пушача у поређењу са учесницима који не пуше (10%).

Анализом целе кохорте утврђено је значајно побољшање резултата бола и функционалних исхода након 2 године. Побољшање опсега кретања савијања напред примећено је само код учесника без повлачења. Регресиона анализа је показала да је пушење било повезано са лошијим болом и функцијом након 2 године, а присуство ретеар-а је било повезано са лошијим опсегом кретања флексије напред након 2 године.

Када је поправка била нетакнута након 2 године, показало се да су непушачи значајно побољшали опсег кретања савијања напред од 115° до 161°, док код пушача није примећена разлика. Више непушача је постигло МЦИД за бол, функцију и опсег покрета савијања напред у поређењу са пушачима. То значи да чак и ако је поправка била нетакнута, пушачи су имали више шансе да имају лошије исходе у поређењу са непушачима.

Учесници са повлачењем супраспинатуса након 2 године пријавили су више бола, лошију функцију и опсег покрета савијања напред када су били пушачи у поређењу са учесницима који нису пушили. Иако је ово анализирано само у мањини (13 понављања) и никакви чврсти закључци се не могу извући из ове експлоративне анализе, ово открива релевантну потенцијалну повезаност коју треба размотрити у вези са пушењем и поправком тетива супраспинатуса.

Ове информације би могле бити релевантне за дијељење како бисте у потпуности информисали људе који су подвргнути или који су недавно били подвргнути таквој операцији, а који долазе на физиотерапију. Овај утицај пушења и ризик од поправке тетиве супраспинатуса је важан за повећање ваше прогнозе, али такође може бити релевантан за помоћ некоме да престане да пуши.

Наравно, не можемо да доносимо одлуке о престанку пушења у име пацијента. Али мислим да би дељење ових информација када је пацијент отворен за размишљање о утицају пушења могао бити важан део нашег упутства. Поготово имајући у виду количину времена које можемо да потрошимо на консултације. Пигнатаро и др. 2012. објавио је рад о улози физиотерапеута у престанку пушења. Они указују на то да „ Безбројни ефекти пушења на кардиопулмонална, васкуларна, мишићно-скелетна, неуромишићна и интегументарна оштећења јасно указују на суштинску обавезу физиотерапеута и помоћника физиотерапеута да играју већу улогу у престанку пушења како би се побољшали исходи лечења и унапредила превенција . ”

Поготово када знате да би до 60% садашњих пушача желело да престане, али их спутава њихова зависност , давање некоме исправног савета може бити мали притисак да се коцкице сложе. Можда нисмо обучени да водимо престанак пушења, али можемо бар да обавестимо и упутимо у случају да је пацијент отворен за промену понашања.

Причај ми штреберски

Ова студија баца светло на повезаност између пушења и поправке тетива супраспинатуса и ризика од поновног узимања, али и на ризик од потенцијално лошијих исхода код пушача чак и са нетакнутим поправкама. Релевантна напомена коју треба додати је да су неке од анализа подгрупа одржане у релативно малим подгрупама пацијената. Ово је можда довело до смањења снаге и могло је утицати на закључке. Ипак, ова студија нам даје важне увиде у однос између пушења и исхода поправке тетива супраспинатуса.

Ограничење лежи у уоченим разликама између пушача и непушача у годинама, полу, индексу телесне масе и укључености у проблеме надокнаде радника на почетку. Ово може угрозити закључке и требало би да доведе до анализа у боље избалансираним популацијама. Аутори, нажалост, нису спровели додатне анализе подгрупа да би видели утицај ове неједнакости на почетку.

Срећом, само 22 пушача је било укључено у студију, али ово такође може бити потенцијално ограничење. Пошто су анализе о пушењу и његовим ефектима могле да се спроведу само у 1 од 5 у овом узорку, ово је можда створило узорак са недовољном снагом са методолошке тачке гледишта. Али наравно, из перспективе здравствене заштите, можемо само да будемо срећни што имамо „само“ 20% пушача јер би мање увек било боље!

Међутим, спровођењем анализе подгрупа парова који се подударају, аутори су покушали да превазиђу ово питање неуравнотежених група. Ипак, ово нам даје занимљиве увиде, али треба да будемо свесни смањене снаге коју ово ствара у анализама.

Понесите поруке кући

Ова студија је открила негативне везе између пушења и исхода поправке тетива супраспинатуса. Истицање негативног утицаја пушења на стопу повлачења, као и лошију функцију, бол и опсег покрета након 2 године требало би да подигне свест о штетним ефектима пушења на зарастање ткива, чак и након хируршке поправке. Пушачи са нетакнутим поправком имали су лошији бол и функционалне исходе у поређењу са непушачима, наглашавајући да чак и када је хируршка поправка била успешна, примећено је више негативних исхода.

Референце

Иау ВП. Пушачи су постигли минималну клинички значајну разлику за визуелну аналогну скалу и резултате америчких хирурга за рамена и лакат по нижој стопи од непушача чак и када су поправљене тетиве супраспинатуса биле нетакнуте на постоперативној магнетној резонанци. Артросц Спортс Мед Рехабил. 13. фебруар 2024.;6(2):100877. дои: 10.1016/ј.асмр.2023.100877. ПМИД: 38379600; ПМЦИД: ПМЦ10877171.