Увод

Пре неколико недеља прегледали смо студију Лонгоа ет ал. о ефикасности конзервативног или хируршког лечења суза ротаторне манжетне. Често се заговара поправка покидане тетиве ротаторне манжетне како би се повратио нормалан интегритет тетиве и постигла пуна функционалност рамена. Међутим, у зависности од ресурса, стопа повлачења ротаторне манжетне може бити висока, у распону од 11%-94%. Стога је нејасно да ли шивање ротаторне манжетне доприноси функционалном опоравку с обзиром на ове високе стопе повлачења. Ова студија је предузела систематски преглед и мета-анализу да би се дефинисала учесталост повлачења ротаторне манжетне након хируршког лечења у различитим временским тачкама и да би се идентификовали главни фактори који утичу на постоперативно зарастање ротаторне манжетне.

Методе

У овај систематски преглед и метаанализу укључене су само клиничке студије нивоа 1 и 2. Појединачне студије су укључиле пацијенте са сузама ротаторне манжетне пуне дебљине који су били подвргнути хируршкој поправци. Морали су бити пријављени протоколи постоперативне рехабилитације који се односе на период имобилизације, пасивни и активни обим покрета и вежбе јачања. Стопе повлачења ротаторне манжетне, потврђене постоперативним дијагностичким снимањем, морале су бити документоване као мера исхода. Само типови 4 и 5 по Сугаиа класификацији су сматрани као пукотине ротаторне манжетне пуне дебљине.

Створене су различите подгрупе да би се ухватиле у коштац са проблемом хетерогености и стопе повлачења ротаторне манжетне су израчунате као број пацијената са незалеченом тетивом након операције у односу на укупан број пацијената који су подвргнути операцији ротаторне манжетне. Пријављени односи шансе указују на вероватноћу да је дошло до повлачења ротаторне манжетне након операције до вероватноће да се то није догодило.

Резултати

Укупно 59 студија је одговарало критеријумима за укључивање, а од њих је 31 студија укључена у квантитативну синтезу пошто су биле високог квалитета. Праћење дијагностичког имиџинга кретало се између 1 месеца и 60 месеци и открило је да је проценат повлачења ротаторне манжетне био 15% на 3 месеца, 21% на 3-6 месеци, 16% на 6-12 месеци, 21% на 12 месеци -24 месеца и 16% при праћењу дужем од 2 године.

Стопе повлачења ротаторне манжетне и фактори ризика у вези са пацијентом

Стопе повлачења ротаторне манжетне биле су веће када су пацијенти били старији од 60 година. Испод 60 година 14,4% је показало повлачење, док је ово било 24,3% код пацијената старијих од 60 година. (ОР=1,8 (1,5-2,3)).

Пацијенти који су били подвргнути операцији због малих до средњих кидања ротаторне манжете имали су мањи ризик од повраћања од оних са великим до масивним раздерима. У групи малих до средњих суза, примећено је 12,5% наспрам 37% у групи великих до масивних суза. Међутим, ово је довело до релативно малог, али значајног односа шансе од 0,3 (0,2-0,5).

У оним случајевима са масном инфилтрацијом, нису примећене разлике у стопама повлачења ротаторне манжетне у поређењу са онима без масне инфилтрације. (ОР=0,9 (0,4-1,9)). 

Стопе повлачења ротаторне манжетне и протокол постоперативне рехабилитације 

Стопе повлачења ротаторне манжетне између оних који су носили ремен до 6 недеља у поређењу са онима који су били имобилизовани у ремену дуже од 6 недеља нису открили значајне разлике. ОР=1,4 (0,1-1,2)).

Једнако, када се посматра почетак вежби пасивног опсега покрета, није примећена разлика у повлачењу између оних који су радили рано пасивно (у року од 7 дана након операције) у односу на оне који су изводили одложене пасивне РОМ вежбе (>7 дана) (ОР=0,8 ( 0,7-1,1)). 

Посматрајући РОМ са активном асистенцијом, откривено је да су пацијенти који су започели РОМ са активном асистенцијом пре 5 недеља били у већем ризику од повлачења ротаторне манжетне од оних који су одложили РОМ са активном помоћи. (ОР=0,5 (0,4-0,7)). 

Испитивање пуног активног опсега вежби покрета пре и после 8 недеља открило је да је одлагање почетка дуже од 8 недеља повезано са повећаним ризиком од повлачења (ОР=2 (1,3-3,2)). 

Започињање вежби јачања пре и после 12 недеља није било повезано са разликама у стопама повлачења ротаторне манжетне. (ОР=1,1 (0,8-1,5)). 

Стопе повлачења ротаторне манжетне и хируршке технике

Нису пронађене разлике у ретеарс између оних који су били подвргнути артроскопској у односу на отворену/мини-отворену операцију (ОР=1,0 (0,7-1,7)). 

Исто је важило и када је поправка у једном реду упоређена са поправком у два реда (ОР=1,3 (0,9-1,9)). 

Једноредна поправка у поређењу са поправком моста шавом/трансосалним поправком је упоређена и откривено је да потоњи одговара већој стопи ретеар (ОР=0,6 (0,4-0,8)). Слично, ова техника је такође била повезана са повећаном стопом повлачења ротаторне манжетне у поређењу са поправком у два реда (ОР=0,5 (0,3-0,7)). 

Ињекција плазме богате тромбоцитима (ПРП) била је повезана са нижом стопом ретеара него када ПРП није био убризган (ОР=0,6 (0,4-0,9)). Повећање тетива такође одговара нижој стопи повлачења (ОР=0,2 (0,1-0,4)). 

Питања и размишљања

Овај систематски преглед баца светло на факторе ризика за повлачење ротаторне манжетне. Испитани су фактори везани за пацијента, фактори везани за рехабилитацију и хируршке процедуре, а ове информације се могу користити за одређивање ризика за појединца. Подгрупа фактора ризика је заснована на протоколу рехабилитације рамена групе Мултицентер Ортхопедиц Оутцомес Нетворк (МООН Схоулдер Гроуп). 

Искључивање чланака умереног и ниског квалитета може бити доведено у питање, али доводи до закључака заснованих на висококвалитетном истраживању. Искључивањем ових чланака из мета-анализе, овде утврђени фактори ризика за повлачење ротаторне манжетне засновани су на високом квалитету и докази не би требало да буду умањени. Друга стратегија је могла бити да се укључе ове студије, али би онда ризик од нетачности, хетерогености и пристрасности у објављивању резултирао деградацијом доказа, остављајући закључке засноване на погрешним доказима, и даље, не би омогућио јасан одговор на истраживачко питање.

Причај ми штреберски

Систематски преглед је добро спроведен, у складу са смерницама ПРИСМА-е и уз темељну потрагу за доказима. Упркос томе, укључени су само чланци на енглеском, што може унети језичку пристрасност у закључке. 

Укључивање само студија нивоа 1 и 2 и укључивање суза ротаторне манжетне пуне дебљине у овај преглед промовише хомогеност у налазима. Протокол рехабилитације МООН Групе је консултован за стратификовање анализе, тако да је конзервативна рехабилитација заснована на постојећим и реалним временским оквирима.

Понесите поруке кући

Старост, величина кидања ротаторне манжетне, почетак раног активног РОМ-а (у року од 5 недеља након операције), одлагање пуног активног РОМ-а (преко 8 недеља) били су повезани са повећаним стопама повлачења ротаторне манжетне. Масна инфилтрација, период имобилизације, рано започињање пасивног РОМ-а (у року од 1 недеље након операције), почетак вежби јачања пре или после 12 недеља нису били повезани са повећаном инциденцом повлачења ротаторне манжетне

Иако ми као физиотерапеути немамо право гласа у избору хируршких техника, требало би да будемо свесни која техника поправке је коришћена када кренемо у рехабилитацију код пацијента који је оперисао ротаторну манжетну. Ова мета-анализа је открила повећану стопу повлачења ротаторне манжетне након поправке моста шава/трансозе и мањи ризик након употребе ПРП-а и повећања тетива. Нису примећене разлике у ризику ретеар између артроскопије и (мини)отворене хирургије и између једноредних и дворедних поправки. 

Референце

Лонго УГ, Царневале А, Пиергентили И, Бертон А, Цандела В, Сцхена Е, Денаро В. Стопе повлачења након операције ротаторне манжетне: систематски преглед и мета-анализа. БМЦ мишићно-коштани поремећај. 31. августа 2021.; 22(1):749. дои: 10.1186/с12891-021-04634-6. ПМИД: 34465332; ПМЦИД: ПМЦ8408924. хттпс://пубмед.нцби.нлм.них.гов/34465332/