Увод

Честе су акутне трауматске дислокације рамена. Смернице НИЦЕ-а указују на то да су погођени и млађи и старији људи. Код млађих особа јавља се углавном код мушкараца старости 16-20 година и приписује се спортским повредама. У старијој популацији жене су чешће оболеле у шездесетим и седамдесетим годинама, а овде је појава више везана за падове. Рехабилитација за предњу дислокацију рамена је најчешће неоперативна. Укључује држање руке у слингу до две недеље, а након тога може бити потребан интензиван период рехабилитације до шест месеци. Аутори указују да је ово испитивање било неопходно јер нема много студија које упоређују путеве рехабилитације након ношења ремена. Да би се утврдила ефикасност физиотерапијске рехабилитације за акутну трауматску предњу дислокацију рамена након употребе слинга, упоређена је са сесијом савета.

Методе

Ова студија је спроведена у АРТИСАН испитивању у 41 институцији НХС-а у Уједињеном Краљевству. Учесници у испитивању су били квалификовани када су први пут имали акутну трауматску предњу дислокацију рамена, што је потврђено на РКС-у. Они су били подобни у одсуству неуроваскуларних компликација или билатералних дислокација.

Сви учесници су добили ремен и добили су термин за сесију савета у року од 6 недеља од дислокације рамена. Овде им је прегледано раме и добили су једносатну сесију савета који ће им помоћи да сами управљају стањем. Саветодавна сесија се састојала од основних компоненти о образовању, прогресивним вежбама и планирању вежби како би се побољшала самоуправљачка понашања.

Након ове почетне сесије саветовања, учесници су насумично распоређени да добију или само ову сесију савета или да добију додатне сесије физиотерапије на врху сесије савета.

Они који су рандомизирани да добију савет имали су могућност да контактирају истраживаче како би се сами упутили на физиотерапију када нису доживели опоравак. У овој групи, физиотерапијске сесије су биле факултативне.

Учесници који су насумично распоређени на савете и физиотерапију могли су да уђу у рехабилитационе сесије у трајању од 30 минута до 4 месеца. Није наведен минимални или максимални број сесија, али протокол испитивања је указао да су број и учесталост било којих додатних сесија заједнички договорени између клиничара и учесника, у складу са стандардном праксом.

Оксфордска оцена нестабилности рамена била је примарна мера исхода. Овај упитник је мера исхода коју извештавају пацијенти и која има 12 питања. Минимални резултат је 0 што значи најлошију функцију, а максимални резултат је 48, што представља најбољу функцију. Питања се односе на свакодневне активности које су релевантне за особе са нестабилношћу рамена и осмишљене су за процену исхода лечења. Овај исход је мерен 6 месеци након дислокације.

Вредна разлика између група за Оксфордски резултат нестабилности рамена постављена је на 4 поена.

Резултати

Четири стотине осамдесет и две особе су насумично распоређене да добију савете и физиотерапеутску рехабилитацију за предњу дислокацију рамена или само савет. Већина учесника су били мушкарци (66%) и имали су средњу старост од 45 година. Основне карактеристике су откриле да су групе биле једнаке на почетку.

Примарна анализа намере лечења открила је да није било значајне разлике у оцени нестабилности рамена у Оксфорду између две групе након шестомесечног исхода. Средња разлика је фаворизовала физиотерапију са 1,5, али је интервал поузданости од 95% открио да није значајан, нити да је достигао унапред одређени праг минималне вредне средње разлике јер се кретао од -0,3 до 3,5.

Стопа компликација и природа компликација били су слични у свим групама. Компликација која је најчешће настајала била је кидање ротаторне манжетне.

Питања и размишљања

Осамнаест процената учесника су се сами упутили да добију физиотерапијску рехабилитацију због предње дислокације рамена. Које су биле њихове карактеристике: коме је можда потребна физиотерапија одмах? Њихове карактеристике, нажалост, нису поменуте.

Пуцање ротаторне манжетне биле су најчешћа компликација пријављена у овој студији, јављала се у око 10%. Поновне дислокације рамена биле су релативно ретке и јављале су се у 1-3%. Ово је прилично мало, а овај мали број се може приписати релативно кратком трајању праћења: 6 месеци.

Према протоколу, ове компликације би биле дефинисане у три категорије:

1. Унапред дефинисане компликације директно повезане са интервенцијама.
2. Унапред дефинисане компликације директно узроковане примарним догађајем дислокације нису идентификоване од стране клиничара за почетну процену, али су накнадно идентификоване.
3. Компликације које нису повезане са интервенцијом или догађајем дислокације и касније неће бити формално анализиране или пријављене.

Нажалост, категорије компликација нису поменуте у студији, као ни додатни подаци. Овде не можемо да претпоставимо да ли је једна група имала на пример више компликација које су директно повезане са интервенцијом, док су друге можда имале компликације које су биле изазване иницијалном дислокацијом.

У табели испод приказане су компоненте програма физиотерапије. Напомињем да су многе вежбе биле вежбе мобилизације и асистиране покрете.

• Да ли је интервенција могла да доведе до бољих резултата када је дато више вежби за јачање и проприоцепције?
• Штавише, није било детаља о томе када се напредује: када је постигнута одређена снага или више на основу искуства и мишљења клиничара.

Ова запажања ме подстичу да останем опрезан у погледу исхода. Робустан РЦТ обично јасно дефинише критеријуме прогресије и регресије и да би се то одредило, узорковао би резултате снаге/индексе симетрије екстремитета (користећи динамометар) или користио тестирање на терену. Разумем да је ово било прагматично испитивање, али ово би ипак имало бар неке критеријуме напредовања и мерења снаге по мом мишљењу. На овај начин можемо „оценити“ квалитет примљене физиотерапије. Могуће је да физиотерапија примењена у овом испитивању није померила границе пацијента и као таква је можда довела до недостатка разлике између физиотерапије и једне сесије саветовања.

Причај ми штреберски

Главна анализа је подржана секундарним мерама исхода, и овде није откривена разлика између група. Анализа по протоколу која је анализирала учеснике који су прешли да би добили опциони програм физиотерапије, није пронашла разлике између група. Анализа осетљивости на недостатке није открила значајну разлику. Када је спроведена анализа подгрупа заснована на узрасту или доминацији руку, на разлике у исходима је мало утицало. Стога се чини да су налази чврсти и као такви можемо претпоставити да сесија савета заслужује уочена побољшања.

Губитак праћења био је релативно висок, са 27% који није испунио Оксфордски резултат након 6 месеци.

Пријављено је да је придржавање високо.

• У групи која је примала само савете, придржавање је било 98% са 81% од 240 учесника које је добило само савет, а 18% (н=42) учесника се само упутило на физиотерапију. Само 1% учесника у групи само за савет прешао је на физиотерапију због препоруке лекара.
• У групи рандомизираној на савете и даљу физиотерапију, придржавање је било 100%, а свим учесницима је понуђена физиотерапија. У оквиру ове групе, 69% од 242 учесника имало је комплетан програм физиотерапије, дефинисан као завршетак свих сесија заказаних током четири месеца, 10% учесника није присуствовало додатним терминима, а 12% учесника није присуствовало након једног термина. Након четворомесечног периода лечења, 7% учесника је примало стални третман.

Није ми баш јасно како придржавање може бити 100% када је само 69% завршило сесије. Претпоставио сам да је 100% учесника испунило Оксфордски резултат са 6 месеци и да су стога категорисани као „привржени“, упркос томе што се нису придржавали програма физиотерапије. Међутим, то није могуће пошто је 73% учесника завршило Оксфордски резултат са 6 месеци. Овде настављам да нагађам шта је дало овај резултат од 100% придржавања.

Понесите поруке кући

Оснаживање људи да доносе сопствене одлуке о лечењу дало је људима који се опорављају од прве дислокације рамена више слободе у одлучивању да ли им је потребан додатни надзор под надзором. Чини се да је добра сесија савета (1 сат) на којој се расправља о могућностима самоконтроле довољна у рехабилитацији предње дислокације рамена. Ипак, пошто испитивање није разрадило напредовање програма физиотерапије, претпостављамо да се ефикасност може додатно побољшати.

Референце

Кеарнеи РС, Елард ДР, Парсонс Х, Хакуе А, Масон Ј, Нванкво Х, Бредли Х, Дру С, Моди Ц, Бусх Х, Торгерсон Д, Ундервоод М; Сарадници АРТИСАН-а; АРТИСАН сарадници. Акутна рехабилитација након трауматске предње дислокације рамена (АРТИСАН): прагматична, мултицентрична, рандомизована контролисана студија. БМЈ. 2024 Јан 17;384:е076925. дои: 10.1136/бмј-2023-076925. ПМИД: 38233068; ПМЦИД: ПМЦ10792684.

Додатне референце

Кеарнеи РС, Дхањал Г, Парсонс Н, Еллард Д, Парсонс Х, Хакуе А, Карасоули Е, Масон Ј, Нванкво Х, Бровн Ј, Лиев З, Древ С, Моди Ц, Бусх Х, Торгерсон Д, Ундервоод М. Акутна рехабилитација. СЛЕДЕЋЕ Трауматске предње дислокације рамена (АРТИСАН): протокол за мултицентрично рандомизовано контролисано суђење. БМЈ Опен. 2020. 19. нов; 10(11):е040623. дои: 10.1136/бмјопен-2020-040623. ПМИД: 33444204; ПМЦИД: ПМЦ7678365.