Увод

Бол у рамену повезан са ротаторном манжетом (РЦРСП) представља значајно оптерећење јер је повезан са смањеном функцијом и болом. Као такви, људи могу избећи померање руку, усвојити страх везан за кретање и развити катастрофу. Да би се ово супротставило, добра сесија физиотерапије би почела едукацијом у којој се пружају информације о стању да се ухвати у коштац са лажним уверењима о болести и кинезифобији и да се побољша самоефикасност. Али како стање РЦРСП-а доводи до притужби на снагу и кретање, могуће је да образовање само по себи не би било довољно да се ухвати у коштац са проблемима кретања. Стога се управљање РЦРСП-ом често допуњује вежбањем. У овом спектру, најчешћи приступи вежбању су вежбе јачања и контроле мотора. До данас, ниједан приступ вежбању се није показао супериорнијим од другог, циљ ове студије је био да упореди ефикасност када се дода образовању.

Методе

Ова студија је користила рандомизовани контролисани дизајн како би укључила одрасле учеснике са РЦРСП у доби између 18-75 година. Имали су симптоме рамена дуже од 3 месеца и болне лукове. Испитивани су са Неер знаком, Хокиновим Кенедијевим тестом, отпорним на спољну ротацију и отмицу рамена и Јобе тестом. Потребна су најмање 3 позитивна теста да би се укључио РЦРСП. Овај кластер је предложен да укључи субјекте у ову студију и адаптиран је од Мицхенер ет ал., 2009.

Студија је постављена да упореди три интервенције током 12 недеља. Група која је похађала едукацију је упоређена са групом у којој су вежбе јачања додане у образовни програм и са групом која је поред едукације изводила вежбе контроле мотора. Образовна група је имала 2 едукативне сесије током периода од 12 недеља. Групе за вежбу учествовале су у 6 интервентних сесија током 12 недеља.

Едукација која је обезбеђена за сваку групу састојала се од основне анатомије и функције рамена, науке о болу, управљања болом и модификације активности. Ово је обезбеђено у две едукативне сесије, а након тога, од учесника се тражило да погледају серију едукативних видео записа у којима се расправља о важности физичке активности, здравог сна и навика у исхрани и даље наглашава претходно разматрана анатомија и принципи управљања болом.

У групи за јачање, образовање описано у наставку је обезбеђено заједно са прогресивним програмом јачања рамена. И концентричне и ексцентричне вежбе су изведене на 90% од 1РМ користећи слободне тежине и траке отпора. Вежбе су биле усмерене на унутрашње и спољашње ротаторе, абдукторе и мишиће лопатице. Изведен је један сет од максималног броја понављања до замора мишића. Са повећањем или смањењем нивоа бола, потребна понављања су смањена, односно повећана.

Група за моторичку контролу добила је исти едукативни савет и учествовала је у процедурама модификације симптома рамена како би се ублажили симптоми током покрета рамена, на основу Левис ет ал., 2016. Укратко, ово је укључивало идентификацију покрета, активности или положаја који репродукују симптоме од свакодневних активности до активности везаних за посао и спорт. Симптоми су дефинисани као бол, смањење кретања, нестабилност и симптоми повезани са неуроваскуларним компромисом. У основи, поступак модификације симптома је описан на следећи начин:

„Серија клиничких тестова обављена је у секвенцијалном формату кроз три кључна подручја: торакална 'техника прстом на грудне кости', скапуларне процедуре, процедуре 'хумералне главе'. Ако је техника умањила бол, та техника је затим коришћена током вежби подизања у три равни (флексија, абдукција, сцаптион) и уграђена у свакодневне функционалне покрете учесника. МЦЕ током подизања руке је напредовао кроз стандардизовану шестофазну секвенцу поновне обуке, где је спољна повратна спрега прогресивно смањена, а спољно оптерећење полако повећано (без оптерећења које прелази 50% од 1 РМ (>15 понављања)).“

Када заронимо у референце процедуре модификације симптома, ово је опис могућих модификатора.

Исход интересовања био је КуицкДАСХ, који је упитник од 11 ставки који мери физичку функцију и симптоме везане за раме. Минимална клинички важна разлика (МЦИД) била је 8,0 поена за КуицкДАСХ, а минимална промена која се може детектовати (​​МДЦ) била је 11,2 поена.

Резултати

У РЦТ је укључено укупно 123 учесника. Имали су у просеку 47 година и имали су притужбе на РЦРСП у просеку 2 године. Као што видите, сваки учесник, независно од групне расподеле, напредовао је. Разлика у односу на основне резултате у 24 недеље премашила је МЦИД и МДЦ за све интервенције.

Резултати анализе примарне мере исхода нису открили значајне разлике између група. То значи да ниједна од интервенција није била супериорнија од самог образовања. Сваке недеље, учесници су побољшали свој КуицкДАСХ резултат у просеку за 0,8 поена или 1,3 поена када је побољшање израчунато током периода интервенције од 24 или 12 недеља.

Питања и размишљања

Такође је процењена акромиоклавикуларна удаљеност. Иако снага није израчуната на основу овог исхода, анализа је открила да упркос побољшањима у свакој групи, акромиоклавикуларна удаљеност се није променила током ове студије. Ово даље потврђује да компресија тетива ротаторне манжетне испод акромиона није одговорна за РЦРСП.

Критеријуми за укључивање су навели максималну старост од 75 година. Просечна старост у образовној групи, на пример, била је 47,9 +/- 15,3 године. Што је пацијент старији, вероватније су дегенеративне промене у корену РЦРСП проблема. Анализа је била прилагођена узрасту, али нажалост, нису дате додатне информације на основу подгрупа старосних категорија. Могло је бити занимљиво видети да ли постоји разлика у одговору код млађих у односу на старије одрасле особе.

Занимљив, али једноставан начин да проверите да ли је ваш пацијент ухватио образовне информације које сте дали јесте тако што ћете их замолити да сумирају оно што су научили. Након гледања едукативних видеа, учесници су упитани која је најважнија порука самог видеа. На овај начин је осигурано да су учесници ухватили важне делове информација које су им дали. Питање је тако једноставно, али без обзира на то вредно. Ово је нешто што бих узео из ове студије да бих и сам користио у пракси.

Причај ми штреберски

Нису примећене разлике у исходима када су учесници добили вежбе оптерећења поред едукације. Како ова студија није обухватила праву контролну групу, не можемо рећи да је едукативни део који води ка побољшању функције и симптома, или само природна историја. Ово треба узети у обзир. Ипак, укључени пацијенти су имали симптоме РЦРСП дуже од 1,5-2 године, што је забележено према основним карактеристикама. Стога бисмо могли опрезно закључити да побољшања вероватно нису последица саме природне историје.

Овај РЦТ је ригорозно спроведен. Оно што је за мене било интересантно су вежбе јачања са високим оптерећењем (90% од 1РМ) и посебно одсуство нежељених догађаја. Опет, ово указује на то да је вежба безбедна, чак и када се изводи великим интензитетом. Направљен је веома добар приступ прогресијама. На свакој сесији јачања, снага учесника је поново процењена и програм отпора је у складу с тим прилагођен. Аутори су приметили да, упркос њиховој одлуци о 90% 1РМ, на ово су можда утицали бол и, или, кинезофобија и стога можда није одражавало правих 90% 1РМ. Ово је, по мом мишљењу, неизбежно, а недељне мере снаге за прилагођавање интензитета оптерећења могле су да реше ово.

Придржавање приступа вежбама је било добро, са 86% и 82% за вежбе контроле мотора и вежбе јачања. Нису пријављени никакви нежељени ефекти, па смо могли закључити да су обе опције вежбања биле изводљиве. Методологија која је специфицирана за вежбе контроле мотора да су оне напредовале до функционалних покрета целог тела када је извођење било могуће без бола. Упркос томе, нису дате никакве информације о процентима учесника који су постигли ову фазу без болова.

Понесите поруке кући

Побољшања у КуицкДАСХ-у током интервенције била су приближно 1 поен недељно. МЦИД овог упитника који је пријавио пацијент је 8 поена. Стога бисте, на основу ових резултата, могли да дате прогнозу свом пацијенту са РЦРСП да ће бити потребно око 8 недеља пре него што се појаве значајне промене. Овај савет би могао бити неопходан да би се ваш пацијент придржавао плана рехабилитације (било да укључује само образовање или у комбинацији са вежбама за јачање или контролу мотора) и избегао их да желе „брзо решење“.

Обе групе су се побољшале у истој мери као и група која је имала само образовање. Најважнија порука коју можете узети из ове студије је да морате веома добро едуковати свог РЦРСП пацијента, а поврх тога можете додати вежбу. И високо и мало оптерећење (веће вежбе контроле мотора у вези са квалитетом покрета) довеле су до побољшања КуицкДАСХ резултата када се додају образовању.

Референце

Дубе МО, Десмеулес Ф, Левис ЈС, Рои ЈС. Да ли додавање вежби за контролу мотора или јачања образовању резултира бољим исходима за бол у рамену повезану са ротаторном манжетом? Вишеструко рандомизовано контролисано испитивање. Бр Ј Спортс Мед. 2023 Апр;57(8):457-463. дои: 10.1136/бјспортс-2021-105027. Епуб 2023, 16. фебруар. ПМИД: 36796859. 

Додатне референце

Мицхенер ЛА, Валсвортх МК, Доукас ВЦ, Мурпхи КП. Поузданост и дијагностичка тачност 5 тестова физичког прегледа и комбинације тестова за субакромијални импинџмент. Арцх Пхис Мед Рехабил. 2009 Нов;90(11):1898-903. дои: 10.1016/ј.апмр.2009.05.015. ПМИД: 19887215. 

Левис ЈС, МцЦреесх К, Барратт Е, Хегедус ЕЈ, Сим Ј. Интер-ратер поузданост процедуре модификације симптома рамена код људи са болом у рамену. БМЈ Опен Спорт Екерц Мед. 11. новембар 2016.;2(1):е000181. дои: 10.1136/бмјсем-2016-000181. ПМИД: 27900200; ПМЦИД: ПМЦ5125418. 

Кеенер ЈД, Паттерсон БМ, Орветс Н, Цхамберлаин АМ. Дегенеративне сузе ротаторне манжетне: Рафинисање хируршких индикација на основу података природне историје. Ј Ам Ацад Ортхоп Сург. 2019. март 1;27(5):156-165. дои: 10.5435/ЈААОС-Д-17-00480. ПМИД: 30335631; ПМЦИД: ПМЦ6389433.