Увод

Када сте млада активна особа и претрпите трауматски тргање менискуса, велике су шансе да ће вам бити понуђена артроскопска операција. Најчешће ће се извршити делимична менисцектомија. Верује се да је операција потребна код младих спортиста, али никада није потврђено у висококвалитетним испитивањима да је артроскопска делимична менискектомија пожељна опција. Пошто у овој области истраживања код пацијената средњих и старијих година нема оскудице, убеђивање да се не подвргава менисцектомији јасно је назначено у смерницама за ову групу пацијената. Ипак, ова препорука се не може једноставно проширити на друге домене. Ово, заједно са уверењем да је операција неопходна младим активним појединцима, оправдава зашто је овај РЦТ имао за циљ да истражи артроскопску делимичну менискектомију у односу на физиотерапију за трауматске сузе менискуса у овој популацији.

Методе

Мултицентрично рандомизовано контролисано испитивање спроведено је између 2014-2018 у 8 болница у Холандији. Након упућивања, пацијенти старости 18-45 година са недавном траумом колена (претходних 6 месеци) су регрутовани из амбуланти. Укључене су само пуне сузе менискуса, где МРИ показује промене сигнала које доспевају до зглобне површине (оцена 3).

Са стратификованим процесом рандомизације, учесници су распоређени или на артроскопску делимичну менискектомију или на физиотерапију за трауматске сузе менискуса. Пацијенти у групи за артроскопију су лечени у року од 6 недеља од њихове рандомизације, али није наведено да ли је то било једнако за групу физиотерапије.

Нису сви пацијенти који су били подвргнути артроскопској парцијалној менискектомији после операције упућени на физиотерапију, али им је то било дозвољено. Након артроскопије, пацијенти су лечени у складу са рутинском клиничком праксом и холандским националним смерницама. Пацијенти рандомизирани у групу физиотерапије учествовали су у стандардизованом програму који је трајао најмање 3 месеца где је фокус био на смањењу излива колена, оптимизацији обима покрета и стимулисању активности и бављења спортом. Поред сесија под надзором, дат је и програм кућних вежби.

Процењени исходи су били двогодишњи ИКДЦ скор, који мери пацијентову перцепцију симптома, функцију колена и способност да се бави спортом. Оцена се креће од 0-100, при чему 100 представља оптималан резултат.

Резултати

Укупно, стотину пацијената је рандомизирано на артроскопију или физиотерапију за трауматске сузе менискуса, 49 и 51 у свакој групи. Подаци од 91% су били доступни за анализу током праћења. Укупно шест пацијената (12%) у групи артроскопске парцијалне менисцектомије није добило хируршко лечење, а код четири пацијента (8%) у хируршкој групи, хирург је током операције одлучио да изврши поправку менискуса уместо делимичне менискектомије, на основу налаза артроскопије. .

У физиотерапијској групи забележен је медијан од 8,5 сесија физиотерапије по пацијенту, док је двадесет пацијената у групи хирургије (42%) имало најмање једну сесију у прва 3 месеца, са медијаном од 5,0 сесија.

Двадесет и један пацијент (41%) из физиотерапијске групе је подвргнут одложеној артроскопској парцијалној менисцектомији у периоду праћења уз консултацију са хирургом ортопедом, због упорних тегоба. Време између рандомизације и одложене артроскопске делимичне менискектомије кретало се од 3 до 21 месеца са средњим трајањем од 5,5 месеци.

Након 24 месеца, ИКДЦ није показао значајну разлику између артроскопске делимичне менискектомије и групе физиотерапије. Обе групе су напредовале са скоро 30 поена на ИКДЦ, што је премашило минималну битну разлику од 13,9 поена. Исто је било и када се посматрају секундарни исходи, такође није постојала разлика између група артроскопије и физиотерапије.

Питања и размишљања

Ни у једној од група није постигнут максималан ИКДЦ скор. Ово нас наводи на закључак да још увек има простора за побољшање са циљанијом рехабилитацијом. Можда да се физиотерапеутске сесије одржавају чешће. Као што сте раније прочитали, у групи за физиотерапију, одржано је просечно 8,5 сесија у периоду од 3 месеца. Ово је мање од 3 месечно и можда је било недовољно. Наравно, програм је допуњен и програмом кућних вежби, али није мерено (ни помињано) ни придржавање ни усаглашеност са програмом. Због тога се доза вежбања не може проценити и то нам оставља нека дуготрајна питања. Такође у вези са прилагођавањем програма појединцу. Иако су аутори навели да је програм физиотерапије стандардизован, он је индивидуализован за пацијента на основу његовог функционалног нивоа и статуса колена. Међутим, аутори нису дали више детаља о томе како је рађено ово кројење.

Пацијенти са блокираним коленом или са истовременом руптуром задњег или предњег укрштеног лигамента и радиографским знацима ОА (Келлгрен Лавренце степен 2 или виши) искључени су из испитивања. Ово је заправо добра ствар јер је омогућило истраживачима да саставе хомогену групу како би упоредили обе опције лечења. Супротно томе, у стварним условима, пацијенти могу доживети више од пукнућа менискуса, и стога је генерализација ових резултата ограничена. Такође, искључене су и пукотине менискуса које су биле погодне за поправку шавова на основу налаза магнетне резонанце, што је добар избор аутора јер се штедење менискуса чини важним да би се избегле ране дегенеративне промене. С друге стране, пацијенти могу имати мања оштећења хрскавице која прате кидање менискуса које се не виде на МРИ.

Више од једне трећине укључених пацијената били су такмичари или елитни спортисти, који имају Тегнеров скор од најмање 8, што значи учешће у такмичарским спортовима високог интензитета као што су на пример хокеј, сквош, алпско скијање, фудбал, итд... Ово је посебно важно јер су ови пацијенти често први који примају артроскопски третман јер се сматра да ће то повећати њихове шансе да се врате на претходни ниво бављења спортом. Дакле, изгледа да није неопходно одмах артроскопски лечити спортисте високог нивоа! Ипак, код врхунских спортиста, жеља да се што пре врате на највиши ниво може бити веома велика. ИКДЦ није достигао максималне вредности ни у једној групи, али је еволуирао на сличан начин током времена. Дакле, можда би и код врхунских спортиста  физиотерапија са већим дозама за трауматске сузе менискуса могла да помогне?

Причај ми штреберски

Многи учесници су прешли из групе физикалне терапије у којој су били распоређени на артроскопију. Укупно двадесет и један! Стога је занимљиво упоредити анализу намере да се лечи са анализом како је третирано. Обе анализе не показују разлике (као што се може видети на графиконима који су приказани један поред другог), тако да можемо закључити да прелазак учесника на операцију није утицао на примарни исход.

Било да је пацијент подвргнут артроскопској менискектомији или је лечен физиотерапијом због трауматских кидања менискуса, ИКДЦ скор је након 2 године достигао исти ниво. И код оних који нису имали ни артроскопију ни физиотерапију (5 учесника), па чак и код оних који су са физиотерапије прешли на артроскопску групу (одложена артроскопија, 21 пацијент). Ово је прилично значајно и сугерише да би се могло постићи много веће побољшање. Ко зна да ли би физиотерапија била боље дозирана...

Понесите поруке кући

Важно је напоменути да су сузе менискуса које су овде проучаване биле пуне сузе степена 3 и да су пацијенти који имају симптоме закључаног колена били искључени. Тренутно, ови резултати се стога могу екстраполирати само на сузе менискуса степена 3 без симптома закључавања зглоба. Није примећена разлика између артроскопије или физиотерапије за трауматске сузе менискуса, чак ни у овом узорку где је једна трећина учесника имала Тегнеров резултат од 8 или више, што значи да су се на почетку бавили спортом високог нивоа. Додатна напомена је да је средњи Тегнеров резултат у обе групе опао за 1 поен у обе групе током 24-месечног праћења. Поново потврђујемо потенцијал да будемо бољи у будућим суђењима!

Референце

ван дер Граафф СЈА, Еијгенраам СМ, Меуффелс ДЕ, ван Ес ЕМ, Верхаар ЈАН, Хофстее ДЈ, Аув Ианг КГ, Ноордуин ЈЦА, ван Аркел ЕРА, ван ден Бранд ИЦЈБ, Јанссен РПА, Лиу ВИ, Биерма-Зеинстра СМА, Реијман М Артроскопска делимична менискектомија у односу на физикалну терапију за трауматску терапију сузе мениска у младој студијској популацији: рандомизовано контролисано испитивање. Бр Ј Спортс Мед. 8. јун 2022: бјспортс-2021-105059. дои: 10.1136/бјспортс-2021-105059. Епуб испред штампе. ПМИД: 35676079. 

Други од наших релевантних прегледа истраживања

хттпс://ввв.пхисиотуторс.цом/ресеарцх/9-ин-10-дегенеративе-менисцус-теарс-гет-беттер-афтер-2-иеарс/

Повреда менискуса или хрскавице у време кидања АЦЛ-а повезана је са лошијом прогнозом за 2 до 10 година

Додатне референце

Беауфилс П, Пујол Н. Менаџмент трауматског кидања менискуса и дегенеративних лезија менискуса. Сачувај менискус. Ортхоп Трауматол Сург Рес. 2017. децембар;103(8С):С237-С244. дои: 10.1016/ј.отср.2017.08.003. Епуб 2017. 2. сеп. ПМИД: 28873348. 

Копф С, Беауфилс П, Хирсцхманн МТ, ет ал. Лечење трауматских суза менискуса: консензус ЕССКА менискуса из 2019. Кнее Сург Спортс Трауматол Артросц 2020; 28: 1177–94.