Увод

Код многих људи који су били подвргнути операцији кичме због проблема са болом у доњем делу леђа, успешни исходи су изостали. Број неуспешних операција на леђима је велики и позива нас да пронађемо друге путеве неге за особе са болом у доњем делу леђа. У нехируршким популацијама, чини се да је когнитивна функционална терапија ефикасна стратегија за ублажавање бола и побољшање функције. Примена когнитивне функционалне терапије у хируршким популацијама изгледа обећавајуће, али још увек није проучавана код људи који су већ били подвргнути операцији због болова у доњем делу леђа. Стога је ова студија имала за циљ да расветли ову тему!

Методе

Овај РЦТ је постављен као испитивање супериорности које је упоређивало когнитивну функционалну терапију и основне вежбе у комбинацији са ручном терапијом (ЦОРЕ-МТ) на исходе бола и функције код људи са хроничним болом у доњем делу леђа након операције кичме.

Кандидати који испуњавају услове били су старости између 18 и 75 година и тражили су лечење за бол у доњем делу леђа који је трајао најмање 12 недеља након што су били подвргнути операцији лумбалне кичме. Бол у леђима био је њихово примарно подручје бола. Даље, морали су да буду самостално покретни са или без помагала. Требало је да се укључи резултат од најмање 14% на Освестри индексу инвалидности и минимални интензитет бола од 3/10 на НРС скали.

Интервенција је била когнитивна функционална терапија (ЦФТ). Ова интервенција је развијена да побољша исходе болова и инвалидитета помажући пацијентима да сами управљају својим упорним болом у доњем делу леђа. Ово се ради обраћањем специфичним психолошким спознајама, емоцијама и понашањима која доприносе њиховом болу и инвалидитету. То укључује избегавање страха, гледање на бол као претњу, заштитно чување мишића итд. Интервенција има 3 главне компоненте:

1. Осмишљавање бола
2. Експозиција са контролом
3. Промена начина живота

Ова интервенција је упоређена са основним вежбама у комбинацији са ручном терапијом (ЦОРЕ-МТ). Овај програм се састојао од 1 недељне сесије под надзором и 2 сесије кућних вежби. Основне вежбе су биле и статичне и динамичке. Оба третмана су била индивидуализована, надгледана и прагматично испоручена од 4 до 12 сесија од 60 минута сваке недеље.

Контролна рука је примила ЦОРЕ-МТ, али у оригиналној публикацији није прецизирано од чега се састоје сесије ручне терапије. Ипак, када смо контактирали ауторе, дато је више детаља.

• За ЦОРЕ вежбе, као загревање је коришћена вежба савијања и екстензије кичме мачка-камила. Учесници у неутралном положају кичме подучавају се трбушној протези која лежи на леђима. За издржљивост језгра, изведене су вежбе на мосту (мост, лежећи мост и бочни мост), вежбе клечања у 4 тачке (тј. птица-пас) и вежбе на леђима (тј. мртва буба, склупчање). Вежбе су биле индивидуализоване, а вежбе су се изводиле телесном тежином и на нестабилним подлогама у складу са напредовањем сваког учесника.
• Ручна терапија је укључивала мобилизацију зглоба, истезање и ослобађање миофасцијалне тригер тачке

Примарни исходи били су интензитет бола током претходне недеље и функција. Први је процењен коришћењем НРС. Потоњи користи функционалну скалу специфичну за пацијента где је коначни резултат збир резултата активности/броја активности.

Резултати

Осамдесет учесника је укључено у РЦТ и подједнако подељено у интервентну и контролну групу. У свакој групи, учесници су имали 5 до 6 индивидуализованих сесија и отпуштени су након отприлике 10 до 11 недеља. Средње трајање ЦФТ-а било је нешто дуже од ЦОРЕ-МТ.

Основне карактеристике су откриле да је ова популација имала дугогодишње тегобе, са средњим временом од прве операције од 78 месеци! У 80% случајева подвргнути су фузији кичме, а више од 70% учесника у обе групе имало је вишеструке операције кичме. Имали су високе основне нивое интензитета бола, што се одражава у просеку од 6,25/10 НПРС резултата. Имали су ниску функционалност и високе резултате у већини домена психосоцијалних фактора.

Примарна анализа исхода открила је значајну средњу разлику између група у корист ЦФТ групе како за смањење интензитета бола (МД = 2,42; 95% ЦИ = 1,69 до 3,14; величина ефекта = 0,85) тако и за побољшање функције (МД = -2,47; 95% ЦИ = -3,08 до -1,87 величина ефекта = 0,95); Величине ефеката су биле велике.

Ова разлика у корист ЦФТ-а је задржана након 22 недеље, иако је само величина ефекта за функцију остала велика. За бол, величина ефекта након 22 недеље била је умерена.

Већина секундарних исхода потврдила је налазе примарне анализе, са средњим до великим величинама ефеката и овде. Једини изузеци су били анксиозност и квалитет сна. Узимајући у обзир задовољство пацијената, инвалидитет, страх од кретања, катастрофе и социјалну изолацију, ефекат ЦФТ-а је потврђен и резултатима секундарне анализе.

Питања и размишљања

Физиотерапија након операције кичме је углавном конзервативнија у смислу мобилизације и вероватно ће имати активан приступ, али пошто је овај РЦТ специфичан за пружање ручне терапије, вероватно ће укључити неки пасивни облик лечења. Ипак, ручна терапија или физиотерапија након операције кичме често је ограничена у пасивним могућностима, посебно када су наредни пршљенови срасли као што је то учињено код већине учесника. Тако да сам радознао да видим како су они разумели мануелну терапију. Да ли су то биле манипулације или мобилизације? Публикација то није прецизирала, али је одговарајући аутор био љубазан да подели ову информацију. Ручна терапија у овој студији укључивала је мобилизацију зглоба, истезање и ослобађање миофасцијалне тригер тачке. Али даље од тога, ништа није прецизирано. То је штета.

Детаљи о ангажовању у студији прецизирали су да се регрутују пацијенти који су тражили лечење за бол у доњем делу леђа у трајању од најмање 12 недеља након хируршке интервенције у лумбалној кичми због лумбалног или ишијасног бола. Даље, искључили су учеснике ако њихов примарни бол није био у лумбалној регији и ако је бол у ногама био примарни проблем (због компресије нервног корена или пролапса диска са правим радикуларним болом/радикулопатијом, бочним удубљењем или централном спиналном стенозом). Чини се да се ради о нескладу у критеријумима укључивања јер је један од критеријума за дијагностиковање радикуларног бола да је бол у нози јачи од бола у леђима.

Разумем да су хтели да укључе учеснике оперисане од болова у доњем делу леђа, а они са радикуларним болом у нози сигурно имају проблем у доњем делу леђа. Популација може бити хетерогена јер би неки људи вероватно имали специфичан узрок свог бола (на пример, компресију нервног корена), док су други можда били подвргнути операцији због неспецифичних узрока болова у доњем делу леђа. Ово се веома препоручује против, али се често изводи .

Причај ми штреберски

Ова студија је прагматично осмишљена, што мислим да је одличан приступ јер највише личи на клиничку праксу. РЦТ-ови су углавном веома строги дизајни са уским критеријумима укључивања и често се то одражава у третманима који се испоручују на начин који одговара свима. Овде је прагматичан дизајн био да се физиотерапеуту који лечи дозволи да одлучи када ће отпустити учесника. Нејасно је да ли је физиотерапеут такође био у могућности да модификује приступ потребама учесника или је морао да прати дати сет унапред дефинисаних вежби и прогресија.

Веома добар налаз је био велики број учесника у тренутку праћења. Нарочито што су ову популацију карактерисали дуготрајни болови након операције кичме. Сматра се да имају „синдром неуспеле операције леђа“. За мене, ови резултати су веома обећавајући јер је ову популацију често тешко лечити јер се суочава са више од бола. Они могу бити веома узнемирени, фрустрирани и песимистични јер схватају да операција није помогла да њихов бол нестане. Стога, ова студија осветљава обећавајући пут неге за људе од којих медицински радници често одустају.

Могућност да је нешто дуже трајање ЦФТ-а од ЦОРЕ-МТ-а утицало на исходе испитана је укључивањем као збуњујући фактор у анализу. О овој разлици није се даље помињало, тако да претпостављамо да она није утицала на налазе.

Понесите поруке кући

Ово испитивање је упоредило когнитивну функционалну терапију и основне вежбе у комбинацији са ручном терапијом за ублажавање бола и побољшање функције код људи са хроничним болом у доњем делу леђа након операције кичме.

Дао је снажну изјаву јер је овај рад укључивао пацијенте са синдромом неуспешне операције леђа. Тамо где операција није била у стању да ублажи њихов бол, ова студија је то урадила коришћењем когнитивне функционалне терапије. Овај третман има за циљ да се позабави специфичним психолошким спознајама, емоцијама и понашањима која доприносе њиховом болу и инвалидитету и циља их. У једном од наших претходних прегледа истраживања, разговарали смо о томе шта ЦФТ може укључити, па вам препоручујем да прочитате одељак „Питања и мисли“ !

Референце

Авила Л, да Силва МД, Невес МЛ, Абреу АР, Фиуза ЦР, Фукусава Л, де Са Ферреира А, Мезиат-Филхо Н. Ефикасност когнитивне функционалне терапије у односу на основне вежбе и мануелну терапију код пацијената са хроничним болом у доњем делу леђа након кичменог кичменог бола : Рандомизовано контролисано испитивање. Пхис Тхер. 7. август 2023.: пзад105. дои: 10.1093/птј/пзад105. Епуб испред штампе. ПМИД: 37548608. 

Додатне референце

Сцхилтенволф М, Сцхварзе М. Диагностик унд Тхерапие вон Руцкенсцхмерзен: Вас ист емпфехленсверт? Вас соллте унтерблеибен унд варум вирд ес денноцх гемацхт? [Дијагностика и терапија болова у леђима: шта је препоручљиво? Шта треба избегавати и зашто се то још увек ради?]. Бундесгесундхеитсблатт Гесундхеитсфорсцхунг Гесундхеитссцхутз. 2020. мај;63(5):527-534. немачки. дои: 10.1007/с00103-020-03121-и. ПМИД: 32189043.