Увод

Iako znamo da Ahilove tetive zahtevaju pravilno opterećenje i da je razvijeno više rehabilitacionih modela, mnogi pacijenti ipak imaju loše rezultate nakon rehabilitacije Ahilove tendinopatije i vremenom razviju hroničniju tendinopatiju. U praksi se opterećenja propisuju i progresivno povećavaju u skladu sa kapacitetom tetive, iritabilnošću tkiva i odgovorom na simptome. Znamo da su, generalno, vežbe za oba uda lakše od vežbi za jedan ud, i da su vežbe sa poskocima zahtevnije od vežbi bez poskoka.  

Иако већ много знамо о факторима оптерећења, фактори које узимамо у пракси најчешће се ослањају на спољашње дозе вежбања, занемарујући утицај унутрашњих, својствених пацијенту — специфичних својстава тетиве. Већина одлука у рехабилитацији заснива се на спољашњој дози вежбања, као што су врста изабране вежбе, број понављања, спољашњи отпор, брзина и опсег покрета. Много је мање јасно како се тако прописан задатак преводи у унутрашњу механичку дозу коју тетива заиста осети.

Ovaj rad daje biomehaničko objašnjenje zašto vežba može biti korisna za jednog pacijenta, dok kod drugog pacijenta ista vežba može imati malo ili gotovo nikakav efekat. Pokušavamo da razložimo ovu biomehaničku studiju na kliničke primere i praktične zaključke.

Методе

Funaro i sar. sproveli su studiju poprečnog preseka sa modelovanjem metodom konačnih elemenata specifičnim za subjekte kako bi procenili unutrašnje naprezanje Ahilove tetive tokom šest uobičajenih rehabilitacionih vežbi kod osoba sa tendinopatijom Ahilove tetive u srednjem delu.

U istraživanje su uključeni učesnici koji su u poslednjih 5 godina imali istoriju povremenih epizoda bolova usled Ahilove tendinopatije u trajanju dužem od 6 uzastopnih nedelja, pod uslovom da su imali najmanje jednu epizodu pogoršanja i jednog perioda smirivanja bolova u tom periodu. Dodatno, morali su da imaju opipljivo i bolno lokalno zadebljanje Ahilove tetive u srednjem delu tetive, što je potvrđeno sonografskim nalazom Ahilove tendinopatije. 

Učesnici su iz studije isključeni ako su već imali operaciju Ahilove tetive ili su imali puknuće, sistemske bolesti koje utiču na kolagensko tkivo ili insercionu Ahilovu tendinopatiju. Takođe, isključeni su oni sa koštanim izraslinama na petnoj kosti, plantarnim fasciitisom ili drugim stanjima stopala i skočnog zgloba. 

Svi uključeni učesnici su popunili upitnik Victorian Institute of Sport Assessment-Achilles (VISA-A) kako bi se dobio uvid u njihov bol i funkciju. 

Učesnici su prvo izvodili maksimalne kontrakcije fleksije stopala (plantarna fleksija) na izokinetičkom dinamometru. Zatim je korišćen trodimenzionalni slobodnoručni ultrazvuk kako bi se procenio Ahilov tetiv pri mirovanju i tokom kontrakcija na 30% i 60% maksimalnog napora. Na osnovu ovih merenja, istraživači su procenili dužinu tetive, izduženje, poprečni presek, silu i krutost za svakog učesnika. 

Током друге лабораторијске сесије, учесници су извели пет понављања шест уобичајених рехабилитационих вежби — редослед је био случајан: билатерално подизање на прсте, билатерално спуштање са прстију, једнострано спуштање са прстију са испруженим коленом, ходање, једнострано спуштање са прстију са савијеним коленом и билатерални скокови. Подаци из снимања покрета (motion capture), са форс-платформе и површинске sEMG (surface EMG) комбиновани су са мишићно-скелетним моделовањем како би се процениле силе које су производили солеус и оба глава гастрокнемијус мишића током сваке вежбе.

Ove mere su korišćene kako bi se napravio personalizovan kompjuterski model Ahilove tetive svakog učesnika. Glavni model je uključivao pojedinačni oblik tetive, njenu zategnutost (krutost) i sile mišića, što je omogućilo istraživačima da procene naprezanje u srednjem delu Ahilove tetive i rangiraju vežbe od nižeg ka višem naprezanju.

Napravljena su još dva dodatna modela kako bi se istražilo šta objašnjava razlike među ispitanicima. Jedan model je zadržao individualnu krutost tetive, ali je koristio prosečne sile mišića, dok je drugi zadržao individualne sile mišića, ali je koristio prosečnu krutost tetive. To je omogućilo autorima da uporede da li je predviđeno naprezanje tetive bilo više pod uticajem produkcije mišićnih sila ili svojstava same tetive. Iako je spoljašnji oblik tetive personalizovan, unutrašnji raspored subtendonâ i uvrtanje zasnivani su na generičkom anatomskom modelu, umesto da su pojedinačno mereni.

Primarni ishod ove studije bio je prosečan maksimalni nivo napona (strain) u srednjem delu Ahilove tetive za svaku od šest vežbi kod ovih učesnika sa Ahilovom tendinopatijom. Zatim su autori analizirali i maksimalni lokalni strain, njegovu lokaciju, kao i varijabilnost u nivou strain-a među učesnicima. Raspon strain-a od 5–7% korišćen je kao optimalan strain potreban za adaptaciju tetive, na osnovu prethodnih dokaza iz istraživanja. 

Važno je da su sva merenja obavljena pre nego što je započet bilo kakav plan rehabilitacije. Na taj način, ova studija odražava svojstva Ahilove tetive i njen odgovor na opterećenje u fazi bolne tendinopatije, pre uvođenja plana rehabilitacije.

Резултати

Uključeno je 21 ispitanik sa tendinopatijom Ahilove tetive u srednjem delu, od kojih je 17 muškaraca, a 4 žene. Prosečna starost im je bila 49 godina (+/- 13 godina), u proseku su bili visoki 178 cm (+/- 8 cm) i imali su 75 kg (+/- 12 kg). Prosečan VISA-A rezultat bio je 73 (+/- 19). 

Krećući od najnižeg proseka srednjeg fascikula Ahilove tetive, do najvišeg, otkriven je sledeći poredak:

Svi vežbe su se statistički značajno razlikovale jedna od druge, osim hodanja i unilateralnog heel drop-a sa ispruženim kolenom, koji su proizveli slična naprezanja. 

Na osnovu ovog rezultata, prosečne vrednosti grupe pokazuju da jednostrano spuštanje pete uz pruženo koleno i ходање obezбеђују opterećenje неопходно да bi se подстakla адаптација тетиве.

Zanimljiv nalaz se pojavio kada je došlo do poređenja istezanja (strain) Ahilove tetive na nivou pojedinačnog pacijenta sa optimalnim istezanjem neophodnim za adaptaciju tetive na osnovu potrebnog istezanja od 5–7%. Neki su dostigli opseg od 5–7% tokom lakših vežbi, kao što su bilateralna podizanja na prste, dok su drugi taj opseg postizali tek tokom zahtevnijih zadataka, kao što su „heel drop“ sa kolenom savijenim ili skokovi. Redosled vežbi, od manjeg do većeg istezanja, razlikovao se i među pojedinim učesnicima. 

Broj učesnika koji su tokom svake vežbe dostigli predloženi raspon istezanja od 5–7% bio je:

Izgleda da je nekima bilo potrebno zahtevnije vežbanje kako bi se postigao optimalni stepen naprezanja Ahilove tetive. 

Računarski modeli su pokazali veoma visok napon u nekoliko malih područja tetive, posebno tokom izvođenja skokova sa spuštenim petama sa kolenom u fleksiji i tokom skakanja. Ove brojke ne treba čitati kao da se cela tetiva istegla za toliku vrednost. One predstavljaju sitna lokalna „žarišta” unutar modela i osetljive su na pretpostavke o obliku tetive, granicama pottetivne strukture i načinu na koji je model izgrađen. Ovi lokalni vrhovi se najčešće nalaze u srednjem ili gornjem-srednjem delu tetive, blizu pottetive soleusa. Tačna lokacija se razlikovala između pacijenata. Klinički, to ukazuje da opterećenje tetive nije raspoređeno ravnomerno, ali same vrednosti vrhova još nisu spremne da vode propisivanje vežbi.

Istraživači su takođe pitali šta objašnjava razlike u naprezanju (strain) između pacijenata. Otkrili su da je dobijanje rezultata mnogo bližeg potpuno personalizovanom modelu bilo moguće kada se zadržala svaka osoba sa svojim vlastitim silama mišića lista, a ne kada se zadržavala samo krutost tetive svake osobe. To, međutim, ne znači da krutost tetive nije važna. To znači da je u ovim modelima individualna sposobnost generisanja sila imala veći uticaj na predviđeno naprezanje (strain).

Питања и размишљања

Važno je da je ovo bilo studija zasnovana na računarskom modelovanju. Nije testirana hipoteza da li propisivanje vežbi na osnovu procenjenog naprezanja tetive poboljšava bol, funkciju, vreme oporavka ili povratak sportu. Ipak, informacije dobijene iz ove studije mogu da nam pomognu u našem rehabilitacionom procesu.

Već dobro znamo kako se dozira vežbanje, jer već manipulišemo spoljašnjim opterećenjima, brojem ponavljanja, serijama, tempom, obimom pokreta, učestalošću, složenošću zadatka, i već znamo da rehabilitaciju treba individualizovati. Pa šta je tu stvarno novo? Studija nam daje novo razumevanje razlike između spoljašnjeg i unutrašnjeg opterećenja tetive. Pacijentima propisujemo zadatke koji tetivi Ahil dovode spoljašnje opterećenje, a tetiva pritom doživljava unutrašnji mehanički stimulans. To je povezano, ali nije isto. Opterećenja možemo podeliti na tri nivoa:

1. Propisana doza: Šta fizioterapeut bira

• Вежбање
• Eksternalni otpor
• Setovi i ponavljanja
• Tempo
• Učestalost

2. Primljena doza: Šta pacijent zaista proizvede

• Raspon pokreta
• Sila
• Brzina kretanja
• Zahtev
• Kompenzacije
• Umor

3. Доза за унутрашњу тетиву: Шта тетива доживљава

• Intenzitet istezanja
• Raspodela opterećenja
• Brzina učitavanja
• Trajanje
• Kumulativno mehaničko izlaganje

Klinička praksa uglavnom kontroliše prvi nivo i prati delove drugog. Ova studija je pokušala da proceni treći. Zato ova studija ne dovodi u pitanje uobičajena rehabilitaciona načela. Umesto toga, upozorava na to da se standardni napredak ne može automatski preneti u standardnu biološku dozu.

Najveći izazov za nas je kako da odredimo koja opterećenja, kod kog pacijenta, daju optimalno naprezanje potrebno za adaptaciju tetiva. Ova studija je bila biomehanička analiza i dala je važne informacije o stimulusu potrebnom za adaptaciju tetiva kod tendenopatije Ahilove tetive, ali nije mogla da pruži „recept” za individualnog pacijenta. Pa kako da iskoristimo ove informacije u praksi i kako bi trebalo da promene naš pristup?

Opšta hijerarhija i dalje je klinički korisna: počnete s radom obostrano, zatim pređete na rad unilaterlno, na opterećenje sa savijenim kolenom, pa na preskoke. Ali treba je koristiti kao polaznu tačku, a ne kao čvrst, fiksni okvir rehabilitacije. Klinički, ne možemo da odredimo „optimalno” opterećenje baš za svakog pacijenta pojedinačno, ali možemo da pokušamo da procenimo da li je doza treninga premala, dovoljna (produktivna) ili prevelika.

Разложимо то на неколико клиничких примера:

Pacijent A: niskog kapaciteta, razdražljivo tetivo

Zamislite pacijenta sa:

• bol tokom svakodnevnog hodanja;
• slab kapacitet bilateralnog podizanja na prste;
• izražen umor;
• jaka reakcija na simptome već narednog dana.

Za ovu osobu, obostrano podizanje peta može već predstavljati smislen stimulans za tetivu.

Studija je pokazala da su, iako su vežbe bileteralne u proseku stvarale nisko opterećenje, neki učesnici tokom njih dostigli predloženi ciljni raspon. Ne odbacujte bilateralni rad kao „prelak” samo zato što se rano pojavljuje u protokolu. Umesto toga, krenite vežbom koju pacijent može da podnese, na primer:

• potporne podizanje listova obostrano;
• sedeća plantarna fleksija;
• smanjen opseg pokreta;
• sporiji tempo;
• niži volumen.

Napredak se vidi kada pacijent pokaže bolji kapacitet i oporavak — a ne samo zato što raspored kaže da jednostrane vežbe treba da počnu.

Pacijent B: snažan pacijent koji je nedovoljno opterećen

Zamislite sportskog pacijenta koji:

• lako izvodi bilateralne i unilateralne podizaje na prste (listove);
• pokazuje malo umora;
• izveštava da ulaže malo truda;
• ima minimalan odgovor na program;
• ostaje ispod zahteva koje postavlja sport.

За овог пацијента стандардне подизања на листовима можда неће генерисати довољно силе да би тетиву значајно довели у изазов. Провери да ли је вежба заиста захтевна:

• Да ли се користи довољно велики спољашњи оптерећај?
• Da li se puna visina podizanja na celo stopalo održava?
• Da li performanse opadaju tokom seta?
• Da li je poslednje ponavljanje blizu otkaza (zamora)?
• Da li pacijent prebacuje telesnu težinu na drugu nogu?
• Da li se trenira plantar fleksija i sa ispruženim kolenom i sa savijenim kolenom?

Napredovanje kroz:

• povećanog spoljašnjeg otpora;
• jednostrano opterećenje;
• већи опсег;
• оптерећење у условима савијеног колена;
• brže učitavanje;
• skakanje;
• спортско-специфични задаци за складиштење енергије.

Niti dovršavanje vežbe ne dokazuje da je tetiva dobila adekvatan stimulus.

Pacijent C: neočekivano snažan odgovor na „razumnu“ vežbu

Zamislite pacijenta koji podnosi unilateralno podizanje pete sa ispruženim kolenom, ali se pogorša i „razbukta” nakon:

• heel drops sa savijenim kolenom;
• skakanje;
• malo povećanje brzine ili obima.

Studija je procenila da savijeni-koleni unilateralni spustovi na petu generalno stvaraju veće opterećenje (naprezanje) nego unilateralni spustovi na petu sa ispruženim kolenom, dok skakanje proizvodi najveće opterećenje. Ali pokazala je i značajne individualne razlike. Zato ne tumačite automatski taj „flare” kao strah, loše pridržavanje terapiji ili neuspeh lečenja. Ova vežba može za tog pacijenta predstavljati veći unutrašnji mehanički korak nego što se očekuje.

Izmeni:

• položaj kolena;
• spoljašnje opterećenje;
• opseg;
• brzina pokreta;
• broj ponavljanja;
• broj serija;
• nedeljna učestalost.

Na primer, zamenite zahtevan jednostrani heel drop sa savijenim kolenom lakšom sedećom vežbom za podizanje na prste i prvo izgradite kapacitet, pre nego što se vratite na originalni zadatak. Čini se da mala izmena vežbe može da napravi veliku razliku u opterećenju tetive.

Причај ми штреберски

Vrlo važna napomena je da ova studija nije ispitivala kako su se učesnici vremenom razvijali; umesto toga, procena je rađena u jednom konkretnom trenutku, pre nego što su uopšte započeli rehabilitaciju zbog Ahilove tendinopatije. Zbog toga ne možemo pretpostaviti da će korišćenje ovih informacija dovesti do boljih ishoda rehabilitacije. 

Važno ograničenje ove studije je to što je koristila predloženi optimalni raspon naprezanja, zasnovan na zdravim ispitanicima i studijama na životinjama i in vitro. Ali patološka tetiva može zahtevati drugačiji raspon opterećenja. Doza takođe može da varira u zavisnosti od razdražljivosti i sposobnosti tetive, hroničnosti tegobe, opterećujuće istorije i faze rehabilitacije. 

Još jedan važan aspekt ove studije koji zahteva pažljivu procenu jeste da je studija merila naprezanje samo jednom, tokom nekih ponavljanja, ali nije procenila vežbe tokom unapred definisanog vremenskog perioda. Na primer, hodanje je spadalo u predloženi ciljni opseg, ali studija nije procenila brzinu hodanja, broj koraka (kadencu), trajanje, nagib, itd. Dakle, adaptacija Ahilove tetive ne zavisi samo od veličine naprezanja, već je i vremenski i faktorom brzine uslovljena. 

Studija se fokusirala na zatezna opterećenja i deformacije, ali uvek postoji i određeni udeo kompresionog opterećenja na tetivu. Dodatno, zanemaren je kontakt trenjem između pottetiva, što je pojednostavilo analize, ali to može predstavljati ograničenje. 

Поруке за понети кући

Ovaj rad ne daje novi protokol rehabilitacije Ahilove tetive. On nudi precizniji način razmišljanja o dozi vežbanja. Prosečna hijerarhija vežbanja uglavnom je bila očekivana: rad na obe listove proizveo je najniže procenjeni stres tetive, unilateralno opterećenje više, unilateralno opterećenje uz savijeno koleno još više, a skakanje najveći stres. Najvažniji nalaz bio je da se individualni pacijenti ne moraju uvek držati tog prosečnog obrasca.

Ista vežba može predstavljati relativno nisko, umereno ili visoko opterećenje unutrašnjih tetiva u zavisnosti od toga šta je kod pacijenta:

• proizvodnja mišićne sile;
• geometrija tetiva;
• presečna površina;
• svojstva materijala.

Praktična promena zato nije u tome da napustimo postojeće principe rehabilitacije, već da budemo manje sigurni da etiketa vežbe definiše opterećenje. Bilateralna vežba nekima može biti prelakа, ali je drugima sasvim dovoljna. Kao fizioterapeuti, trebalo bismo da propisujemo vežbe koje su prilagođene konkretnom pacijentu za rehabilitaciju Ahilove tendinopatije, a ne samo generičke vežbe zasnovane na protokolu. Primenom spoljašnjih opterećenja kojima se već bavimo i istovremeno uvažavanjem opterećenja u telu koja su specifična za pacijenta, trebalo bi da možemo da individualizujemo našu propisanu vežbu prema pacijentu koji je pred nama, umesto da samo pratimo generičku progresiju.

Glavno ograničenje je to što studija pretpostavlja da je približno 5–7% naprezanja (strain) terapijski optimalno, iako to nije dokazano kod ljudi sa Ahilovom tendinopatijom. Studija pokazuje koje vežbe su predviđene da dostignu taj raspon. Ne pokazuje da to što se dođe do tog raspona poboljšava ishode.

Референце

Фунарао, A., Шим, V., Миље, I., и Ванванселе, Б. (2025). Субјектно специфична биомеханика утиче на напрезања тетиве код пацијената са Ахиловом тендинопатијом. Scientific Reports, 15(1).