Увод

"Да ли би ова вежба требало да буде тако болна?" је нешто што бисте чули када сте га преписивали пацијентима са болом у рамену у вези са ротаторном манжетом (РЦРСП). Неки бол са вежбањем је у реду, али углавном нерадо отежавамо да га поднесемо. Супротно је тачно у овој студији где је намера била да се истраже потенцијалне предности болне вежбе за хронични РЦРСП. Предности вежби отпора за ово стање су опширно проучаване и стога се користе у рехабилитацији РЦРСП за повећање капацитета оптерећења и толеранције у рамену. Вежбање отпора такође индукује ендогену хипоалгезију и активира механизме инхибиције бола одозго надоле. У систематском прегледу и мета-анализи коју је спровео Смитх 2017. године, умерени докази су показали да би болна вежба потенцијално могла имати користи у односу на вежбе без болова у кратком року. Претпоставља се да што се бол више повећава током вежбе, то се може јавити више инхибиције бола.

Методе

Ова студија је била студија изводљивости са четири главна циља. Први је био да се погледа придржавање и штетне ефекте. Други је био да се проучи време потребно за прикупљање података. Као трећи циљ, студија је тражила повратне информације од учесника и физиотерапеута. Четврти циљ је био да се испитају ефекти болних вежби за хронично олакшање РЦРСП.

Прихватљиви учесници су били између 18 и 65 година. Имали су бол у рамену у антеролатералном пределу рамена најмање 3 месеца. У мировању, њихов максимални ниво бола био је 2/10 на вербалном НРС. Потребна су најмање 3 позитивна теста од следећег:

• Бол током Неер теста
• Бол током Хавкинс-Кеннеди теста
• Бол са Јобеовим тестом
• Болни лук између 60° и 120°
• Бол или слабост током екстерног теста отпорности на ротацију

Сваки термин физикалне терапије трајао је отприлике 30 минута, укључујући 15-20 минута третмана вежбањем (вежбање кроз бол) и 10-15 минута ручне терапије (концентрисање на истезање задњег меког ткива рамена).

Одржано је укупно девет вежби под надзором у периоду од 12 недеља. Сваке недеље током првих пет недеља одржавала се вежба под надзором и две ненадзиране вежбе су завршене. Преостале сесије су распоређене у наредних 7 недеља, при чему су 3 сесије без надзора биле заказане за недеље без надзора.

Физиотерапеут који лечи могао је да изабере 4 вежбе које ће преписати за сваког појединачног учесника и оне су биране са листе могућих вежби. Они су укључивали следеће:

• Притисак на столицу, руке у екстензији и спољна ротација, колена савијена под углом од 90°, пуна билатерална подршка стопалу
• Притисните столицу, билатерална подршка врховима прстију
• Притисните на столицу, једнострано подупирање стопала (нпр. 1 испружена нога)
• Притисните столицу, једнострано ослонац прстима
• Притисните на сто, билатерална подршка врховима прстију
• Притисните на сто, једнострана подршка врховима прстију
• Притисни на сто, без подршке за стопала
• Притисните кухињски пулт, билатерална подршка врховима прстију
• Притисните на кухињски пулт, једнострана подршка врховима прстију
• Притисните на кухињски пулт, без подршке за стопала

Изгурај

• Гурните на зид са обе руке
• Гурните на зид оболелом руком (није приказано на слици)
• Гурните на зид оболелом руком, са испруженом контралатералном ногом
• Гурните на кухињски пулт са обе руке
• Гурните на кухињски пулт оболелом руком
• Гурните на кухињски пулт са оболелом руком, са испруженом контралатералном ногом
• Гурните на сто/сто са обе руке
• Гурните оболелу руку на сто/стол
• Гурните на сто/сто са оболелом руком, са испруженом контралатералном ногом
• Гурните на нижу висину/степенице
• Гурните на под

Спољашња ротација уза зид

• Спољашња ротација на бочној дасци, стоји уз зид (удаљеност 1 стопа)
• Иста вежба као 2, ослонац на једној нози
• Повећајте растојање стопала до зида (2 стопе)
• Иста вежба као 3, ослонац на једној нози
• Спољашња ротирајућа бочна даска на кухињском пулту/позадини софе
• Иста вежба као 5, ослонац на једној нози
• Бочна даска са спољном ротацијом на столу/столу
• Иста вежба као 7, ослонац на једној нози
• Спољашња ротирајућа бочна даска у хоризонталном положају (под, кревет...)
• Иста вежба као 9, ослонац на једној нози

Превртање изнад главе

• Клизите по зиду са обе руке, мало* растојање од зида (није приказано на слици)
• Клизите по зиду са обе руке, мало растојање од зида, једна нога испружена (није приказано на слици)
• Клизите по зиду са обе руке, већа* удаљеност од зида
• Клизите по зиду са обе руке, већа удаљеност од зида, једна нога испружена
• Клизите по зиду погођеном руком, на малој удаљености од зида
• Клизите по зиду оболелом руком, на малој удаљености од зида, једна нога испружена
• Клизите по зиду оболелом руком, на већој удаљености од зида
• Клизите по зиду оболелом руком, већа удаљеност од зида, једна нога испружена
• Клизите по кухињском пулту са обе руке
• Клизите по кухињском пулту оболелом руком
• Клизите по столу/столу са обе руке
• Клизите по столу/столу захваћеном руком
• Клизите по поду са ослонца за колена са обе руке
• Клизите по поду са ослонца за колено са погођеном руком

Исти напредак се може направити помоћу ролне пене на зиду (или пресвлаке за јастук код куће)

*Мала удаљеност је одговарала 1 стопи, већа је одговарала 2 стопе

Вежбајте са степенастим еластичним траком

• Спољашња ротација на 0° абдукције
• Спољашња ротација са степенастом еластичном траком (10 кг), савијен у лакту
• Спољашња ротација са степенастом еластичном траком (15 кг), савијен у лакту
• Спољашња ротација са степенастом еластичном траком (20 кг), савијен у лакту
• Спољашња ротација са степенастом еластичном траком (25 кг), савијен у лакту

Спољашња ротација на 90° абдукције

• Спољашња ротација у положају изнад главе са степенастом еластичном траком (10 кг), савијен у лакту
• Спољашња ротација у положају изнад главе са степенастом еластичном траком (15 кг), савијен у лакту
• Спољашња ротација у положају изнад главе са степенастом еластичном траком (20 кг), савијен у лакту
• Спољашња ротација у положају изнад главе са степенастом еластичном траком (25 кг), савијен у лакту

Хоризонтална адукција

• Хоризонтална адукција са степенастом еластичном траком (10 кг), савијен у лакту
• Хоризонтална адукција са степенастом еластичном траком (15 кг), савијен у лакту
• Хоризонтална адукција са степенастом еластичном траком (20 кг), савијен у лакту
• Хоризонтална адукција са степенастом еластичном траком (25 кг), савијен у лакту

Током вежби захтеван је ниво бола између 4 и 7 на вербалном НРС. Од четири вежбе, једна је морала бити изведена у правцу изазивања бола, док су остале три вежбе изведене у неболном смеру, али је обезбеђено да буду болне додавањем отпора.

Бол током вежбања је смањен током последње три недеље програма. Ово је урађено како би се „пацијенту омогућило да вежба у мање болном опсегу након што је дошло до неуромишићних адаптација у претходној фази“.

Резултати

У студију је укључено 12 учесника и они су у просеку имали 50 година. Имали су симптоме око 6,5 месеци, а у већини случајева била је захваћена доминантна рука.

С обзиром на први циљ, 88% учесника се придржавало најмање 7 од 9 сесија вежби под надзором, док је овај број пао на 50% учесника који су завршили најмање 22 од 27 неконтролисаних вежби код куће.

Физиотерапеути су указали да је било тешко обезбедити 4 болне вежбе током студија. Неки учесници су се врло брзо опоравили, док су други постали демотивисани јер је бол постао неподношљив. С обзиром на усаглашеност са кућним вежбама, често се игнорише савет да се вежбе изводе са даном одмора између или је повећано учешће у спорту, што је утицало на ниво бола.

Мере исхода које су пријавили пацијенти су открили да су 3 од 8 постигла значајно смањење СПАДИ, са разликом која прелази МЦИД од 20 поена. Један од њих је имао значајну промену испод МЦИД-а.

Питања и размишљања

Комбинација 3 од 5 тестова рамена морала је бити позитивна. Да ли је то требало да се потврди присуство РЦРСП или да укључи структурирани и стандардни преглед рамена?

Како су обавестили П о томе зашто вежбати у бол за РЦРСП? Да ли су добили објашњење да им вежбање кроз бол заправо може помоћи да се побољшају? Јер, морали бисте да мотивишете некога заиста доброг да га натерате да прође кроз бол, али онда ово може дати позитивна очекивања која могу збунити ефекте. Тако да је веома интересантно видети даља истраживања на ову тему.

Губитак праћења је био велики, а то може довести у питање изводљивост програма. Да ли је било превише интензивно? Да ли би требало укључити више надзора?

Причај ми штреберски

Ово је била студија изводљивости, тако да није било рандомизације и није дошло до заслепљивања. Ипак, шта нас то може научити и који су први резултати? Образложење студије је подржано систематским прегледом Смитх ет ал., 2017 , који су открили да болне вежбе пружају малу, али значајну предност у односу на безболне активности. Али они су такође указали да не постоји дефинитивна предност једног третмана над другим на средњи и дуги рок. Стога су закључили да успешни исходи не захтевају нужно присуство бола током терапијске вежбе за хронични мишићно-скелетни бол.

Вежбе су одабране прагматично, са листе од 8 могућих вежби. Није поменуто како су вежбе биране. Ипак, боље је избегавати један третман који одговара свима, јер то ближе реплицира стварну праксу.

Приврженост студији је мерена код само 8 учесника, док је 12 било укључено. Према томе, придржавање ће вероватно бити много мање од пријављених 88 и 50%. Чини се да је тешко мотивисати учеснике да наставе са вежбама у болу.

Није сваки учесник достигао унапред одређени опсег НРС између 4 и 7/10. Узимајући у обзир средњу вредност бола у четири вежбе за сваку надгледану сесију у првих 9 недеља, четири пацијента (57%) су тренирала између 4 и 7 на вербалном НРС, док три (43%) нису достигла овај опсег. Ово је забрињавајуће за валидност студијских процедура јер намера онога што је проучавано (болна вежба за хронични РЦРСП) није постигнута. Као такви, може бити да постоје подгрупе учесника који су у стању да подносе бол, док други можда нерадо наставе.

Проучава се ефекат вежбања на бол, али се допуњава ручном терапијом. Ово је више од додатка јер је трајало пола времена лечења. Било би боље да се позовемо на „ефекат вежбања у бол у комбинацији са ручном терапијом“. Мануална терапија је била фокусирана на истезање задњег меког ткива рамена, али нису дати даљи детаљи.

Понесите поруке кући

Ово је био први корак да се утврди изводљивост вежбања против болова за хронични РЦРСП. Студија је открила да је то било тешко спровести и да су се пацијенти или брзо опоравили или су престали да вежбају јер је бол постао неподношљив. Могуће је да је ручна терапија пореметила резултате. Поштовање није било добро за сесије без надзора, а придржавање надгледаних сесија је испитано само код 8 од 12 укључених учесника. Испитивање је имало само једну групу и процедуре нису биле рандомизоване, чини се да је то једини начин да се закључи могућа ефикасност вежбања против болова код хроничног РЦРСП.

Референце

Цавагион Ц, Јуул-Кристенсен Б, Луке-Суарез А, Воогт Л, Воллантс Г, О Цонаире Е, Струиф Ф. Вежба против болова код хроничног бола у рамену повезаном са ротаторном манжетом: проспективна студија изводљивости за једну групу. БМЈ Опен. 6. октобар 2023.;13(10):е070698. дои: 10.1136/бмјопен-2022-070698. ПМИД: 37802620; ПМЦИД: ПМЦ10565173.