Увод

Сви смо искусили тинитус у неком тренутку, вероватно након што смо чули гласне звукове или када смо се враћали кући са гласног догађаја. Тинитус може имати много узрока, иако на њега може утицати измењени соматосензорни унос из вратне кичме и темпоромандибуларног подручја. Присуство повезујућих влакана између вилице и врата са дорзалним кохлеарним језгром објашњава однос. Измењени соматосензорни унос из вилице обухвата дисфункцију темпоромандибуларног зглоба и мишића и оралне парафункционалне навике попут бруксизма. Према студијама преваленције, тинитус се јавља код 30-64% пацијената са темпоромандибуларним поремећајима. Раније студије су показале позитивне ефекте третмана орофацијалне физикалне терапије на тегобе тинитуса, али их је често карактерисао висок ризик од пристрасности. Стога је ова студија спровела рандомизовано контролисано испитивање и имала за циљ да смањи ризик од пристрасности.

Методе

Спроведено је рандомизовано контролисано испитивање са одложеним дизајном лечења. Пацијенти са умереним до тешким хроничним субјективним тинитусом, окарактерисаним функционалним индексом тинитуса (ТФИ) између 25 и 90 који је био стабилан најмање 3 месеца, регрутовани су из терцијарне клинике за тинитус. Поред тога, пацијенти су такође морали да имају темпоромандибуларни поремећај или да показују оралне парафункционалне навике.

Сви пацијенти су добили савете и информације у вези са својим тинитусом пре било ког другог лечења. Орофацијална физикална терапија се састојала од масаже жвачних мишића; вежбе истезања; терапија опуштања, саветовање у вези са преокретом навике у устима, бруксизмом, хигијеном спавања, саветима о начину живота и биофеедбацком. Ако су пацијенти шкргутали зубима, добијала се оклузална удлага. Додате су мобилизације и вежбе вратне кичме ако су пацијенти имали истовремене проблеме са вратном кичмом.

Пацијенти су насумично распоређени у групу са раним или одложеним орофацијалним третманом. Пацијенти у раној групи започели су физиотерапију од 0-9 недеља, док је одложена група почела са приступом чекања у истом периоду и започела третман орофацијалне физикалне терапије од 9. до 18. недеље. Тај временски оквир је био период праћења ране физиотерапијске групе. Недеље 18-27 служиле су као наставак за одложену физиотерапијску групу. Дозвољено је максимално 18 сесија током периода од 9 недеља.

Примарна мера исхода била је промена у Упитнику за тинитус (ТК). Ово је валидирани упитник од 52 питања на која се одговара на скали од 3 тачке, у распону од „тачно“ (бод 0), „делимично тачно“ (бод 1), до „није тачно“ (бод 2). Укупан резултат се креће између 0 и 84, при чему виши резултати указују на већу иритацију тинитуса. Укупан резултат се може користити за класификовање појединаца у 4 категорије узнемирености повезаних са тинитусом: Степен 1 ​​(благ) од 0 до 30 поена, степен 2 (средњи) између 31 и 46 поена, степен 3 (тежак) између 47 и 59 поена и степен 4 (изузетно тежак) између 60 и 84 поена.

Резултати

Укупно 80 пацијената је било укључено и подједнако су насумично распоређени у групу која је примала рану или одложену орофацијалну физикалну терапију. На почетку, обе групе су биле упоредиве по клиничким и демографским карактеристикама. Током првих 9 недеља примећено је смањење ТК од -4,1 поена у раној групи, док је група одложена имала пад од -0,2 поена. Ова разлика између група није била статистички значајна, нити клинички значајна. Када је одложена група примила третман орофацијалне физикалне терапије током недеља 9-18, измерено је слично нерелевантно смањење од 6 поена. Након праћења, примећено је смањење од -2 поена у раној групи и -1,2 поена у одложеној групи.

Дакле, изгледа да нису примећене значајне, нити клинички релевантне групне разлике између раних и одложених група на примарној мери исхода. Анализа унутар групе показала је значајно смањење између почетне вредности и након орофацијалног третмана и након праћења у обе групе. Овде су разлике биле значајне, али нису клинички релевантне јер је смањење остало мање од минимално клинички релевантне промене од 8,72 поена. Укупно, 34% пацијената је постигло клинички значајно побољшање ТК након третмана и 46% након праћења.

Питања и размишљања

Ово испитивање је показало значајно смањење иритације тинитуса након третмана орофацијалном физикалном терапијом (као што се може видети из анализе унутар групе), међутим, ово смањење примарне мере исхода није достигло клинички значајни праг.

Анализа између група је мање релевантна јер је у обе групе примењен исти третман. Коришћење периода чекања и гледања у одложеној групи био је начин да се минимизира ризик од пристрасности стварањем контролне групе јер се сматрало неприкладним не нудити лечење тим појединцима у овом терцијарном клиничком окружењу. Још једна предност овог приступа је што нам омогућава да добијемо представу о ефектима природне еволуције стања. Пошто су регрутовани пацијенти упућени на терцијарну клинику и имали су стабилне тегобе на зујање у ушима најмање 3 месеца, могло се претпоставити да неће бити много користи након периода чекања у групи са закашњењем. Стога је занимљиво видети да ови пацијенти заиста нису постигли побољшање током 9 недеља чекања на лечење.

Обе групе су показале значајно смањење иритације тинитуса након орофацијалног третмана и тај ефекат се наставио чак и након праћења. Међутим, укупно смањење није достигло клинички значајни праг од 8,72 поена, али се то делимично може објаснити чињеницом да је на почетку средња узнемиреност тинитуса била осредња (37 у раној групи и 34 у групи са одложеним учинком) и чињеницом да је Упитник се састојао од питања оцењених на скали од три тачке, што може значити да је ова скала мање осетљива на мање промене у тинитусу досађивање. Секундарни исход Функционални индекс тинитуса (ТФИ), где су питања у вези са озбиљношћу тинитуса оцењена на Ликертовој скали од 11 тачака, показао је значајна и клинички релевантна побољшања у обе групе. Иако ова студија није имала снаге да открије разлике у ТФИ, значај клинички значајног смањења ТФИ и корелација између ТФИ и ТК може указивати на могућу клиничку корист.

Ако примарни исход не успе, постоје нека питања која се могу поставити када покушавате да процените клиничку релевантност налаза студије. 

Постоје неке индикације потенцијалне користи јер је смањење ТК било значајно и приближило се прагу клинички значајне разлике. ТК као примарни исход изгледа прикладан, али можда није био довољно осетљив да открије промене, у поређењу са ТФИ. Ипак, оба упитника су добро повезана и примећено је значајно смањење у последњем. С обзиром на популацију, треба напоменути да се ради о пацијентима са стабилним тегобама тинитуса који су упућени на терцијарну негу и да је 9 недеља примене орофацијалне физикалне терапије можда било мало прекратко.

Дакле, да бисмо одговорили на нека од ових питања, да, постоји индикација потенцијалне користи, а секундарни исходи откривају позитивне налазе у одговарајућој популацији где је доза терапије можда била мало прениска

Нешто мање јасан је ефекат самог третмана орофацијалне физикалне терапије јер је ово испитивање такође прописало оклузалне удлаге за оне који шкргућу зубима и дали третман вратне кичме за оне са коегзистирајућим тегобама кичме. Стога, како орофацијална терапија није била строго испитивана, не можемо искључити да се уочени ефекти заиста могу приписати само орофацијалној физикалној терапији.

Причај ми штреберски

Добри аспекти овог испитивања укључују чињеницу да је регистровано и да је кориштено израчунавање величине узорка пре него што су процедуре истраживања покренуте. У прорачуну величине узорка узета је у обзир минимална клинички релевантна разлика од 8,72 поена. Подаци који недостају анализирани су приступом са намером да се лечи. Чињеница да је рандомизација била прикривена и да терапеут који лечи није био свестан група којима пацијенти припадају била је у складу са правилима уметности.

Понесите поруке кући

Орофацијална физикална терапија има потенцијалне користи у смањењу притужби на зујање у ушима код пацијената упућених на терцијарну негу. На ефекте вероватно утиче третман вратне кичме и оклузалне удлаге. Иако није постигнуто клинички значајно смањење, резултати испитивања могу бити важни с обзиром на хроничну популацију, која може бити отпорнија на терапију. Такође, изабрани примарни исход можда није био најосетљивији за регистровање мањих промена. Даља истраживања би требало да испитају да ли се код ових хроничних пацијената могу постићи клинички значајна смањења када се лечење примењује нешто дуже од 9 недеља или када се користи осетљивији упитник.

Референце

Ван дер Вал, А., Мицхиелс, С., Ван де Хеининг, П., Браем, М., Виссцхер, ЦМ, Топсакал, В., … и Де Хертогх, В. (2020). Лечење соматосензорног тинитуса: рандомизовано контролисано испитивање које проучава ефекат орофацијалног третмана као део мултидисциплинарног програма. Јоурнал оф Цлиницал Медицине ,9 (3), 705.

Поцоцк, СЈ, & Стоне, ГВ (2016). Примарни исход не успева - шта даље?. Медицински часопис Нове Енглеске ,375 (9), 861-870.