Увод

Неврогени торakalни излазни синдром, иако је чешћи од васкуларног торakalног излазног синдрома, представља релативно ретку појаву. Са инциденцом од 2 до 3 случаја на 100.000 људи годишње, шансе да особа има неурогени торakalни излазни синдром су далеко мање него, на пример, вратни радикуларни синдром. Упркос томе што је прилично редак, требало би да имамо на уму ову дијагнозу као диференцијалну опцију када се пацијент јави са болом, сензорним и моторним абнормалностима, иако су провокациони тестови за цервикални радикуларни синдром негативни. 

Пошто је стање ретко, тако је и литература. Упркос томе што се рехабилитација препоручује као стандард неге, компоненте и детаљи таквих интервенција су лоше описани, што доводи до доказане основе ниског квалитета, како је закључено у Кокреновој ревизији из 2014. године. Стога, тренутни преглед обухвата има за циљ да ажурира поље 

Методе

Проведена је прегледна студија са циљем идентификовања и описивања компоненти процене и рехабилитације неурогеног синдрома торакалног излаза и пружања увида у клиничко резоновање које стоји иза идентификованих стратегија. 

Прихватљиве студије су биле прегледи литературе, систематски прегледи, Кокренове анализе, примарне емпиријске студије, смернице за лечење и клинички коментари. У студијама су учествовали учесници старости 16 година и више. Када су студије испитивале стратегије лечења, оне су морале да буду део конзервативног или преоперативног лечења. Студије о постоперативној нези нису биле подобне за овај преглед обухвата. Студије су морале бити објављене на енглеском језику и од 2000. године. Студије које су обухватале пацијенте са артеријским или венским синдромом торакалног излаза су искључене.

Резултати

Укупно је у ову прегледну студију обухваћено 29 студија. Најчешћи типови студија били су прегледи литературе/нарративни прегледи или стручна мишљења (n=13), затим: проспективне студије (n = 4), рандомизована контролисана испитивања (RCT), ретроспективна анализа и консензусне студије (све n = 3), извештаји о случајевима (n = 2) и једна пресечна студија.

Физички преглед

Шеснаест од 18 студија (89%) описало је провокационе тестове неурогеног синдрома торакалног излаза: 

• Рус/ИСТ(89%)
• ULTT (77%) је описан, али није наведено који
• Адсонов тест (56%)

Једанаест студија (61%) описало је палпацију мишића грудног коша и скаленичних мишића, као и супраклавикуларни и субкоракоидни простор као методе за дијагностиковање стања. Десет студија (56%) описало је процену држања и скапулоторакоске процене. 

Само у три студије је процењивана покретљивост првог ребра, а у једној студији је бачен поглед на процену дисања. 

Компоненте рехабилитације

Већина укључених студија које описују рехабилитационе интервенције (17/19) укључивала је вежбе као кључни елемент. Истезање (n = 15), јачање (n = 14), неуролошка покретљивост (n = 7) и дијафрагмално дисање (n = 6) биле су најчешће примењиване компоненте вежби. Додатне рехабилитационе интервенције су биле: "Побољшање држања" (n = 13), "Мануелна терапија" (n = 10), "Додатни третмани" (n = 8), као што су тејпирање или ортозе, и савети о "Модификацији активности" (n = 7). Само једна студија је предложила коришћење "психосоцијално информисаног третмана". 

Информације о учесталости, трајању и дозирању интервенције биле су ретко описане у укљученим студијама, а у 10 чланака није било релевантних информација о дозирању. Када су описиване вежбе за јачање мишића за NTOS, у четири студије је предложен приступ "више понављања, мања тежина". 

Мишићи скалени и пекторални (n = 10) најчешће су помињани у описима вежби истезања. Стабилизација лопатице (n = 9) била је најчешћа карактеристика вежби јачања, а затим средњи и доњи део трапезног мишића и сератус антериор (n = 5). Пружена су минимална објашњења за вежбе покретљивости нерва осим "клизања нерва горњег екстремитета" (n = 6), а ниједан од шест студија није пружио додатне детаље о вежбама дијафрагматичног дисања.

Clinical reasoning

Неке студије су пружиле увид у клиничко резоновање. Узимајући у обзир прогнозу, две студије истог аутора идентификовале су значајне разлике између пацијената који су се побољшали само рехабилитацијом (31%) и оних који нису (69%). Који су се побољшали имали су мање осетљивости при палпацији, мање позитивних знакова клиничких дијагностичких критеријума (CDC), блаже резултате на Питаоници за цервикално-брахијалне симптоме (CBSQ) и краткој форми 12 (SF-12) за физичку компоненту и могли су да поднесу дужи EAST тест пре неуспеха. Две студије су предложиле да су трајне интервенције у начину живота и модификације држања, као и обављање седећег посла, позитивни прогностички фактори за одговор на рехабилитацију. С друге стране, гојазност, депресија, претходна траума горњег екстремитета и хроничност симптома били су негативни прогностички фактори.

У вези са одлуке о лечењу, подкласификацију неурогеног синдрома торакалног излаза предложила је консензусна студија чланова Европског удружења неурохируршких друштава (EANS). Ова подкласификација може да води одлуке о рехабилитацији. Према овом консензусу, пацијенти са атрофијом и објективном слабошћу (NTOS 1) треба да буду упућени на хитну процену за потенцијалну операцију. Учесници без слабости и/или атрофије (NTOS 2 и 3a) могу бити усмерени ка конзервативном лечењу, а хируршка интервенција може бити размотрена само у случају одсуства одговора на конзервативну негу. Они са цервикоскопularном (NTOS 3b) или дифузном (NTOS 3c) атрофијом треба да се упуте на операцију само у ретким случајевима.

Још једна студија консензуса, коју је спровела радна група за хирургију руке Међународног неурогеног синдрома торакалног излаза (INTOS), предложила је 3 до 6 месеци конзервативног лечења за све пацијенте са NTOS-ом, осим за оне са објективним слабљењем и атрофијом (NTOS 1).

Дијагноза

Као секундарни циљ, преглед је имао за циљ да утврди како је у укљученим студијама постављена дијагноза неурогеног синдрома торакалног излаза. Шеснаест од 29 студија (55%) расправљало је о дијагнози. Девет од 16 (56%) студија цитирало је клиничке дијагностичке критеријуме Друштва васкуларних хирурга или клиничке дијагностичке критеријуме Конзорцијума за истраживање и едукацију о синдрому торакалног излаза (CORE-TOS), или оба. Остале студије су биле мање прецизне, али су помињале комбинације EAST, ULTT и Адсонових тестова, уз искљученост других, вероватнијих дијагноза. 

Једна студија је описала најчешће елементе CORE-TOS клиничких дијагностичких критеријума пронађене у њиховој студији (n = 150 пацијената). Елементи који су се јављали у више од 90% пацијената укључују: бол (99%), симптоме погоршане подизањем руке (97%), осетљивост при палпацији скалениног троугла/субкоракоидног простора (96%), утрнулост, парастезију или слабост у руци и/или шаци (94%), и позитиван EAST тест (94%). Најређе присутни позитивни елементи били су анамнеза претходног прелома кључице/пршета или присуство вратне пршљене (8%), претходна хирургија вратног или периферног нерва (20%), претходно лечење истостране ТОС-а (21%) и слаб хват/атрофија интраинтринзичних мишића шаке (23%).

Две консензусне студије су нагласиле важност анамнезе и клиничког прегледа, као и симптома у руци који се односе на дистрибуцију C8/T1. 

Мерења

67% студија користило је QuickDASH, 44% Квиз о симптомима цервикалне брахијалне регије (CBSQ), а трећина студија позивала се на Шорт-Форм 12 (SF-12). Скала инвалидитета TOS, Скала катастрофисања бола и Скала самооцењивања депресије по Зунгу су свака по два пута пријављене. 

Четири студије су објективизовале снагу хвата, изохнетичку снагу ротатора рамена, промене у опсегу покрета или осетљивост при палпацији. 

Питања и размишљања

Стратегије клиничког резоновања су "субјективно процењене по заслугама" од стране главног аутора и дискутоване са другим рецензентом, на основу њиховог сопственог клиничког искуства у лечењу NTOS. Ово може укључивати субјективност и клиничку пристрасност које су утицале на синтезу и табеларну обраду налаза клиничког резоновања. 

Међутим, то је управо проблем обимних прегледа. Пошто је преглед обухвата тип синтезе истраживања чији је циљ мапирање расположивих доказа о широкој теми или питању, он се често користи као припремни корак за фокусиранији систематски преглед или за разјашњавање концепта. Иако је прикладно за мапирање тренутног управљања терапијом НТОС-а и идентификовање постојећих празнина у литератури, оно не процењује ефикасност интервенције (као што би то чинио систематски преглед). Придржавајући се смерница PRISMA-SCR и користећи методологију Института Џоана Бригс за прегледе обухвата, побољшана су строгост и транспарентност стратегије претраге. 

Тренутна литература је процењена од 2000. године до данас, али је 22 студије објављено од 2020. године. Већина литературе се бави проценом, и иако је она кључна за ефикасну дијагнозу неурогеног синдрома торакалног излаза, база доказа о стратегијама рехабилитације остаје оскудна. Даље, очигледан је биомедицински нагласак, при чему само једна студија разматра "психосоцијално информисани третман", док све остале студије описују механистичкија виђења "декомпресије неуроваскуларних структура" и "отварања" торакалног излаза.

Клиничко резоновање идентификовано у укљученим студијама често је било недоследно. На пример, неке студије су упозоравале на употребу вежби неуралне покретљивости и отпора из страха од погоршања симптома, иако су обе значајно заступљене у већини описа рехабилитације. Још један пример је примена мануелне терапије на прво ребро, која је подстицана у пет студија, али искључена из програма рехабилитације у једном РЦТ-у, јер су сматрали да може погоршати бол. Ово су две неусклађености, али их је било више него што је овде приказано. Идентификоване слабости у рехабилитацији повећавају значај додатних истраживања о овој теми, посебно у погледу ефикасне рехабилитације овог стања.

Причај ми штреберски

Ограничење прегледног истраживања јесте одсуство процене квалитета или ризика од пристрасности. Међутим, употреба TIDieR листе за проверу (Шаблон за опис и репликацију интервенције) представља јаку страну. Ова валидирана алатка помаже у извлачењу доследних и детаљних информација о компонентама интервенције, што је кључно када се покушава разумети како је рехабилитација спровођена у различитим студијама.

Још једно ограничење овог прегледа обухвата је то што је TIDieR листа провере открила генерално лоше описивање компоненти рехабилитације у погледу дозирања и учесталости, што додатно компликује ионако сложену рехабилитацију. Пошто је већина студија била прегледи литературе/наративни прегледи или стручна мишљења (n=13), докази су углавном ниског квалитета, а аутори су већ поменули искључивање великог броја студија због недовољно детаљних података о параметрима рехабилитације. Ово додатно наглашава изазов у сажимању репродуцибилних терапијских програма. 

Запањујуће је откриће да се примењују терапијски приступи за "истезање" грудних и скаленских мишића, али редовно поновно процењивање је ретко. Аутори такође описују да се процена дужине мишића ретко спроводи на објективан или репродуктиван начин, чиме се додатно доводи у питање релевантност ових процена. 

Поруке за понети кући

Овај преглед потврђује да конзервативно лечење НТОС-а, углавном кроз физикалну терапију, почива на основном скупу компоненти, али је литература веома неодређена у погледу конкретних детаља. Главни циљ лечења идентификован у овом прегледном истраживању јесте стварање више простора за нерве и крвне судове у торакалном излазу. Терапеути у великој мери користе комбинацију специфичних вежби — истезање напетих мишића на предњем делу врата и груди и јачање мишића који стабилизују лопатицу. Оне такође обухватају терапију ручним техникама, рад на држању и савете о прилагођавању активности које погоршавају симптоме. Упркос теоријској оправданости ових приступа, уочен је недостатак поновних тестирања и реевалуације. Само једна студија истиче значај психосоцијално информисаног лечења, позивајући на више психосоцијално заснованих приступа за подршку искључиво биомедицинским стратегијама размишљања.ategije. 

Референце

O'Sullivan J, Rushton C, Bateman M, Miller C, Stapleton C, Hill J. Физичка процена и рехабилитација за неурогени торакални излазни синдром (NTOS): Преглед у оквиру Hand Ther. 2026 Фебруар 5:17589983251411877. doi: 10.1177/17589983251411877. Електронско објављивање унапред штампе. PMID: 41657761; PMCID: PMC12875897.