Увод

Цервикогена главобоља је добро позната секундарна главобоља која потиче од дисфункције вратне кичме. Због поремећаја мишићно-скелетног система који су у основи патологије, прописују се физиотерапија, вежбе и мануелна терапија за побољшање снаге, издржљивости и дефицита покретљивости који доприносе настанку главобоље. И вежбе и ручна терапија су раније биле делотворне за лечење цервикогене главобоље. Вежбање се генерално сматра корисним за дуготрајније резултате, док се ручна терапија углавном сматра корисном за краткорочно смањење бола. Међутим, дугорочне користи од ручне терапије нису јасне из литературе, многи људи преферирају приступ ручном третману. Муллиган мануелна терапија је облик мануелне терапије где се силе трајне мобилизације без болова примењују на зглобове вратне кичме. Иако су све наведене опције показале корисне ефекте у лечењу цервикогене главобоље, нико још није направио поређење између ових различитих опција лечења. Док није дошло до ове студије!

Методе

Ова студија је дизајнирана као рандомизовано контролисано испитивање са три руке, паралелне групе. Појединци између 18 и 60 година били су квалификовани за укључивање и дијагностификоване су цервикогене главобоље на основу критеријума Међународне класификације поремећаја главобоље (ИЦХД-3) . Ово је укључивало следеће:

Остали критеријуми за укључивање били су следећи:

• Интензитет главобоље > 6/10 на визуелно аналогној скали при упису
• Главобоља у анамнези дуже од 1 године са средњом учесталошћу од најмање 1 главобоље недељно
• Хипомобилност горњег дела вратне кичме (Ц0-Ц3) на ручном прегледу
• Репродукција главобоље палпацијом горњег дела вратне кичме (Ц0-Ц3)

Критеријуми за искључење су били: Историја нестабилности цервикалне кичме, цервикалне артеријске инсуфицијенције, вртоглавице, вртоглавице, реуматоидног артритиса, прелома грлића материце, трудноће, когнитивног оштећења или других контраиндикација за ручну терапију.

Укључени учесници су насумично распоређени у једну од три групе:

1. Муллиган ручна терапија (ММТ) плус вежба,
2. лажна ММТ плус вежба,
3. Вежбајте сами.

Вежбе

Вежбе су биле исте за све 3 групе. Вежбе су се изводиле око 20 минута по сесији и укључивале:

• Вежбе оптерећења цервикалне флексије како је описано у раду О'Леари ет ал. (2007) . Укратко, О'Леаријева студија је упоредила специфичније вежбе краниоцервикалне флексије са стабилизатором за биофеедбацк (ЦЦФЕк) са општијом контролисаном вежбом подизања главе са горњим делом вратне кичме у неутралном положају у лежећем положају (ЦФЕк). Погледајте слику испод. ЦЦФЕк је напредовао користећи напредне нивое притиска на стабилизатор, док је ЦФЕк напредовао користећи положај и додатна оптерећења од 0,5 кг на чело. Открили су да су обе вежбе постигле сличне резултате у погледу изометријских перформанси краниоцервикалних мишића флексора . Претпостављам да је тренутни рад који прегледамо користио ЦФЕк-вежбе учитавања коришћењем тегова.
• Склоне ретракције лопатице
• Вежбе пасивног самоистезања
• Вежбе активне покретљивости врата

ММТ плус вежбе

Група за вежбање ММТ плус је учествовала у истом 20-минутном програму вежбања и добила је 10 минута прагматично одабраних ММТ техника. Испробане су четири различите технике како би се утврдило која техника је одмах смањила интензитет главобоље:

1. Трајно природно апофизно клизање (СНАГ) које циља на горњи део вратне кичме: Постероантериорна мобилизација Ц2, која се одржава 10 до 30 секунди са максимално 6 понављања
2. Реверзни СНАГ-ови главобоље: антеропостериорна мобилизација Ц2, која се одржава 10 до 30 секунди за максимално 6 понављања
3. Модификовани СНАГ-ови главобоље: постероантериорна мобилизација Ц3, која се одржава 10 до 30
4. Тракција горњег дела грлића материце: са учесником у лежећем положају. Терапеут проналази подлактицу уз потиљак субјекта док фиксира браду субјекта. Резултирајућа вучна сила ће се одржати 10-30 с за највише 10 понављања

Ако је једна од горе наведених техника успешно смањила интензитет главобоље, коришћена је као третман . Иста ММТ техника је примењена на наредне третмане у случају да је субјект имао главобољу. Ако учесник није имао више главобоље у време третмана, коришћен је СНАГ ротације Ц1-Ц2 да би се побољшао РОМ ограничене ротације грлића материце.

Лажни ММТ плус вежбе

Осим извођења истих вежби током 20 минута, лажна интервенција је опонашала ММТ без примене ручне силе користећи СНАГ технику главобоље, држећи положаје од 10 до 30 секунди и примењено 6 понављања. Лажни ММТ је такође трајао 10 минута

Сваки учесник је добио шест третмана током четири недеље, након чега је уследио програм кућних вежби. Прве две недеље су укључивале две сесије недељно, а последње две недеље су укључивале једну сесију недељно. Сваки третман је трајао највише 30 минута.

Примарни исход је мерен учесталошћу главобоље (дани/месеци). Секундарни исходи укључују:

• Интензитет главобоље, од 0-10 забележен кроз дневник главобоље
• Трајање главобоље, мерено у сатима недељно и забележено кроз дневник главобоље
• Унос лекова против главобоље, забележен кроз дневник главобоље
• Инвалидност главобоље је мерена коришћењем Индекса активности свакодневног живота против главобоље који се креће од 0-45 са вишим резултатима који указују на већи инвалидитет
• Опсег покрета ротације горњег грлића материце (РОМ), мерен помоћу теста ротације флексије
• Праг бола под притиском,
• Задовољство пацијената од 0-100 на нумеричкој скали

Најмање вредне разлике биле су 1 поен за интензитет главобоље, 7 сати недељно за трајање главобоље, 2,5 таблета недељно за узимање лекова против главобоље, 4,5 поена за инвалидитет главобоље, 40% за задовољство пацијената и 5 степени за ротацију горњег грлића материце РОМ. За прагове бола притиска није дефинисана најмања вредна разлика.

Процене праћења су спроведене на 4, 13 и 26 недеља.

Резултати

Укупно 99 учесника је регрутовано и рандомизовано у једну од три групе. Групе су биле уравнотежене на почетку. Основна учесталост главобоље била је 6 дана месечно. Као такви, аутори су поставили праг за најмањи вредан ефекат користећи захтев за смањење учесталости главобоље за 50% на 3 дана месечно.

Учесталост главобоље примарног исхода смањена је на 3 дана у недељи у групи са вежбањем ММТ плус у поређењу са 5 дана у недељи у групи лажних ММТ плус вежбања и групи само са вежбањем у 4 недеље. У групи вежбања ММТ плус, ова учесталост је додатно смањена на 2 дана недељно и 1 дан недељно у 13. и 26. недељи, респективно. У друге 2 групе, учесталост главобоље у 13. недељи је остала непромењена и смањила се на 4 дана недељно у 26. недељи.

Ово је довело до разлике између група у учесталости главобоље примарног исхода од -3 на четири недеље до -3 на 13 недеља и -4 на 26 недеља. Горња граница интервала поверења је показала да је у 13. и 26. недељи премашен најмањи праг вредног ефекта. После 4 недеље, ефекат је био неизвестан, док је статистички значајна и клинички релевантна разлика добијена у 13. и 26. недељи.

Већина секундарних исхода пратила је ток примарног исхода током недеља.

Интензитет главобоље је показао скоро никакав ефекат у 4 недеље када се посматра интервал поверења од 95%, пошто је тај интервал обухватао вредност најмањег ефекта вредног труда. У 13. и 26. недељи примећен је значајан и клинички релевантан ефекат.

Трајање главобоље није показало побољшање у свим временским тачкама када се посматрају интервали поверења. То је био случај и са узимањем лекова.

Инвалидност главобоље се побољшала до неизвесног нивоа након 4 недеље, али до клинички релевантне разлике изнад најмањих вредних прагова за 13 и 26 недеља.

Резултати задовољства су показали да нема ефекта након 4 недеље пошто интервал поверења није био значајан. У 13. и 26. недељи, задовољство је било клинички значајно и релевантно у групи са вежбањем ММТ плус.

РОМ ротације горњег грлића материце се побољшао на статистички значајну и клинички релевантну разлику у свим временским тачкама у групи са вежбањем ММТ плус. Праг притиска бола показао је највећи трајни ефекат на предњој тибиалис. На зигапофизним зглобовима и субокципиталном региону, ефекти су били мали након 4 недеље и повећани до умерених побољшања након 26. недеље.

Питања и размишљања

Мануална терапија се често окривљује због тога што је неспецифична и пасивна. Ова студија доказује да вам није потребно 30 минута пасивног третмана да бисте добили клинички релевантне резултате. Само вежбање у овој студији је такође смањило учесталост главобоље, али не на клинички релевантан ниво, пошто није постигнуто смањење учесталости главобоље за 50% (уместо смањења са 6 дана недељно на 4 је примећено). Ово је било у супротности са вежбањем у комбинацији са ручном терапијом за цервикогену главобољу, где је пронађено смањење учесталости главобоље за више од 80% (са 6 дана недељно на 1). Ова студија стога показује да комбиновање ручне терапије за цервикогене главобоље са вежбањем даје најбоље побољшање.

Тренутна студија је такође показала да ови корисни ефекти вежбања у комбинацији са мануелном терапијом за цервикогену главобољу нису последица плацебо ефеката, пошто је лажна ручна терапија плус група вежбања имала исто побољшање као група са само вежбањем и права ручна терапија плус група вежбања. надмашио оба на примарном исходу.

У овој студији коришћена је само једна техника која је одмах смањила интензитет главобоље. Уместо да „испоручује“ све врсте пасивних техника током целог трајања сесије третмана, тренутна студија је користила само 1 технику за 6 до 10 понављања од 10-30 секунди, у зависности од технике која се користи. Циљ је био пронаћи једну технику која одмах смањује интензитет главобоље; иначе је изабрана друга техника. Користећи овај једноставан приступ, можете направити велику разлику у веома кратком временском периоду лечења. Осталих 20 минута третмана потрошено је на вежбе. На овај начин добијате најбоље од оба света како бисте максимизирали ефекат лечења.

Осим значајног побољшања у учесталости главобоље примарног исхода, секундарно задовољство пацијената показало је велику разлику у исходима задовољства међу групама. Док је разлика у задовољству од 40% постављена као праг за дефинисање најмањег ефекта вредног труда, ова студија је показала задовољавајуће резултате за мануелну терапију плус вежбање пошто је у 13 недеља разлика била више од 50 поена виша у 13 и 26 недеља у односу на другу групе. (види и табелу 5).

Пацијенти су веома задовољни када примају ручну терапију за цервикогену главобољу у комбинацији са вежбањем и имају клинички значајно смањење учесталости главобоље на 13 и 26 недеља након само 4 недеље лечења. Па зашто не бисте користили ручну терапију?

Причај ми штреберски

Често се изражава много критика мануелне терапије. Често коментари указују на плацебо и ефекте очекивања. У суђењима, једна препрека за решавање је заслепљивање учесника. Када учесник није заслепљен и прима третман, може мислити да ће овај третман бити успешан. У овој студији, аутори су створили лажну мануелну терапијску групу како би проценили могуће плацебо ефекте. Процена успеха заслепљивања показала је да је слепљење било успешно у овој студији пошто је 21 и 20 од 33 у групама за ручну терапију и лажну мануелну терапију сматрало да нису примали мануелну терапију. На овај начин знамо да ефекти нису последица плацеба.

Очекивања учесника такође могу играти велику улогу у исходима лечења. Али ако очекујете да ће ручна терапија дати добре резултате и мислите да нисте примили мануелну терапију, а ипак сте имали веома добре резултате, мислим да су могућа очекивања пацијената на почетку имала мали или никакав утицај на исходе.

Међутим, треба да узмемо у обзир високе основне нивое интензитета бола. Интензитет главобоље од најмање 6 од 10 је висок и не виђа се увек у првој линији или секундарној нези. Уопштено говорећи, интензитет бола код цервикогене главобоље је благ, што значи 4-7 од 10. Стога је ова студија потенцијално укључивала учеснике са тежим карактеристикама цервикогене главобоље. Како је услов за укључивање био главобоља која је присутна дуже од годину дана са тако високим нивоом интензитета бола, можемо претпоставити да је ова студија обухватила људе са тежим карактеристикама од оне са којом ћете се потенцијално сусрести у клиничкој пракси. То значи да су ови учесници, због њиховог високог основног интензитета бола, такође могли да се повуку на средњу вредност током периода студије.

Поруке за понети кући

Шест сесија током четири недеље ручне терапије за цервикогену главобољу у комбинацији са вежбањем је ефикасније у смањењу учесталости главобоље него лажна ручна терапија плус вежбање и само вежбање у 13 и 26 недеља. Лажна ручна терапија плус вежбе и само вежбање нису постигле значајне, нити релевантне резултате. Ефикасна комбинација вежбања и ручне терапије за цервикогену главобољу укључивала је 10 минута ручне терапије користећи само 1 технику мобилизације и 20 минута вежби.

Референце

Сатпуте К, Бедекар Н, Халл Т. Муллиган мануална терапија додата вежбању побољшава учесталост, интензитет и инвалидитет више од вежбања код људи са цервикогеном главобољом: рандомизовано испитивање. Ј Пхисиотхер. 2024 Јул;70(3):224-233. дои: 10.1016/ј.јпхис.2024.06.002. Епуб 2024 19. јун. ПМИД: 38902195.