Увод

Манипулација кичме је опција лечења коју ручни терапеути често користе код пацијената са болом у доњем делу леђа. У смерницама клиничке праксе, употреба манипулација се често препоручује као интервенција друге линије, поред вежбања и едукације. Уопштено говорећи, прави се прагматичан избор да би се одредило место које треба третирати манипулацијом кичме: најболнији или укочени сегмент. Претходне студије су већ проучавале исходе након манипулације кичмом, али ефекти су били мали и имали су тенденцију да буду краткотрајни по природи. Образложење за ову студију је било да нормализација и сегментне биомеханике и осетљивости на бол може објаснити олакшање бола након манипулације. Међутим, било је неизвесно да ли се ефекти манипулације кичмом могу побољшати ако се користе за циљање укочености или бола. Стога је ово рандомизовано испитивање упоредило да ли је манипулација укоченим или болним сегментима ефикаснија у смањењу интензитета бола у доњем делу леђа.

Методе

У ову студију су укључени пацијенти између 18-60 година са хроничним болом у доњем делу леђа који је трајао више од 3 месеца. Могући кандидати су искључени у случају да је неопходна индикација за хируршку процену бола у доњем делу леђа, имали су манипулацију кичме у 4 недеље пре почетка ове студије, узимали опиоиде који прелазе 40 мг морфијума или еквивалента, или су имали коморбидне услове као што је БМИ преко 35.

Интензитет бола у доњем делу леђа мерен је валидираном скалом за оцењивање бола у доњем делу леђа, која се састоји од 3 нумеричке скале процене од 11 тачака за мерење просечног, најгорег и тренутног интензитета бола у доњем делу леђа. Сегменти кичменог стуба су маркирани ултрасонографијом са пацијентом нагнутим. Крутост кичме је мерена помоћу уређаја под називом ВертеТрацк, који мери вертикално померање у ткивима кичме помоћу потенциометра. За праг притиска бола коришћен је алгометар притиска.

Третман је био манипулација укоченим или болним сегментима. Овде су створене 2 следеће групе. За сваког учесника, најукоченији или најболнији сегмент је одређен на почетку. Учесници су затим категорисани у групу А где је третиран најокрућенији сегмент или у групу Б где су манипулације усмерене на најболнији сегмент. Примарни исход од интереса био је интензитет бола у доњем делу леђа који је пријавио пацијент након третмана.

Манипулација укоченим или болним сегментима је стандардизована са пацијентом који је лежећи на боку, а правац потиска велике брзине ниске амплитуде био је од задњег ка напред. Дозвољена су максимално 3 покушаја манипулације укоченим или болним сегментима и на терапеуту је било да утврди да ли је манипулација била успешна или не. Звук кавитације није био потребан да би се закључила успешна манипулација.

Резултати

Укључено је укупно 132 учесника са хроничним болом у доњем делу леђа, а њих 123 је завршило студију. На почетку, средњи интензитет бола у доњем делу леђа био је 6/10. Учесници су насумично распоређени у групу А или Б где је третиран најукоченији у односу на најболнији сегмент. Анализа није показала значајну разлику између група у примарном исходу након манипулације укоченим или болним сегментима. Унутар сваке групе примећене су мале значајне разлике, али су мале и вероватно нису клинички релевантне.

Питања и размишљања

Пацијенти су регрутовани из специјализованог центра за кичму и у њега су их упућивали други здравствени радници. Стога можемо претпоставити да су пацијенти укључени у ову студију можда били у већој мери погођени болом у доњем делу леђа него што бисте очекивали код пацијената који се јављају у редовној физиотерапијској пракси. Ово може делимично објаснити зашто није примећена клинички релевантна разлика. Пацијенти са хроничним болом често имају више фактора који утичу на њихове симптоме и могу да не реагују на лечење за које се претпоставља да првенствено исправља биомеханичке абнормалности без решавања додатних психосоцијалних коморбидитета.

Регистровани су нежељени догађаји и примећено је да је „од учесника који су завршили интервенцију, 69% пријавило мање нежељене ефекте.“ Ови мањи нежељени ефекти укључивали су повећање локалног бола и укочености мишића. Али нежељени догађаји као што су главобоља, погоршање бола у ногама и мучнина који су такође пријављени постављају питање да ли се ови ефекти могу сматрати мањим нежељеним ефектима. Чињеница да се појављују на удаљеној локацији (у нози) или на месту различитом од циљаног подручја (главобоља) тера нас барем да подигнемо обрву.

Употреба стандардизованих процедура и алата била је веома информативна у овој студији. Међутим, мерна опрема која се овде користи није редовно доступна у физиотерапијској пракси.

Причај ми штреберски

Добри аспекти које бележимо у методолошком делу студије укључују регистрацију протокола и приказ прегледа протокола у чланку. У анализе је уписан статистичар, а грешке у подацима о крутости су уклоњене из анализа, али су биле минималне. Није било лажне интервенције која имплицира да се не може рећи да се уочени исходи заиста могу приписати манипулацији кичме само укоченим или болним сегментима, али то није била сврха ове студије. Величина узорка је унапред одређена на основу очекиване мале, 10% групне разлике у интензитету бола у доњем делу леђа између укочених и болних група. Секундарни исходи су описани, али нису пренаглашени, што је добро јер се израчунавање величине узорка заснива само на примарном исходу.

Узимајући у обзир мерења прага притиска бола, прво је тестирана удаљена локација да би се пацијент упознао са процедуром тестирања, а сегменти су тестирани насумичним редоследом. Употреба оваквих мерења прага притиска бола је одлична мера јер је раније показано да показује одличну поузданост унутар оцењивања у популацији болова у доњем делу леђа. Само 1 проценитељ је био одговоран за спровођење тестова. Лекар који је лечио је био слеп за значење А и Б групе, проценитељ је био заслепљен за рандомизацију алокације, а пацијент је био слеп за оба.

Понесите поруке кући

Дакле, да ли треба да циљамо манипулацију кичме на укочене или болне сегменте? Не пер се. Ова студија није показала разлике у интензитету бола у доњем делу леђа између група које су примале манипулацију на најболнијем или укоченом сегменту. Због тога примена кичмене манипулативне терапије не би требало да буде ограничена само на изазивање бола или процену укочености. Уместо тога, пошто смо видели мала смањења интензитета болова у доњем делу леђа у обе групе, може се размотрити могућност употребе мануелне терапије као додатног лечења.

Референце

Ним, ЦГ, Кавцхук, ГН, Сцхиøттз-Цхристенсен, Б., & О'Неилл, С. (2020). Утицај на клиничке исходе када се циља на манипулацију кичме на укоченост или осетљивост на бол: рандомизовано испитивање. Научни извештаји ,10 (1), 14615.