Увод

Бол у доњем делу леђа несумњиво остаје једно од најнеспособнијих стања мишићно-скелетног система. Скоро свако ће доживети бол у доњем делу леђа сада или касније у животу. Код неких људи бол постаје хроничнији. Често, ови људи са хроничним болом у доњем делу леђа имају негативну спознају бола, често узроковану дезинформацијама, што доприноси њиховом искуству бола. Лоша уверења о болести су међу негативним факторима који утичу на бол у доњем делу леђа и опоравак. Проучавајући како се људи осећају пре и после опоравка од упорног бола у доњем делу леђа и како се то интегрише са квантитативним подацима, ова студија је желела да одговори на који начин људи разумеју варијабле које доприносе њиховом путу опоравка од болова у доњем делу леђа.

Методе

Коришћењем дизајна мешовитих метода, ова студија је комбиновала квалитативне и квантитативне приступе унутар оквира дизајна за један случај. Учесници су имали право да учествују у овој студији када су имали бол у доњем делу леђа дуже од 3 месеца који је био онеспособљавајући и неспецифичан. Онемогућавање бола у доњем делу леђа је дефинисано као резултат од најмање 5 на Роланд Моррисовом упитнику инвалидности (РМДК).

Сви учесници су учествовали у 12-недељној интервенцији когнитивне функционалне терапије (ЦФТ) након 5-недељног основног периода, током којег су прикупљена мерења и обављен је интервју. Након 12-недељне ЦФТ интервенције, одржан је 5-недељни период праћења са још једним интервјуом и прикупљањем квантитативних података.

Когнитивна функционална терапија (ЦФТ) је прилагођена стратегија вођена физиотерапијом за лечење хроничног мускулоскелетног бола, посебно бола у доњем делу леђа. ЦФТ комбинује когнитивне и бихевиоралне технике са физичком рехабилитацијом, бавећи се психолошким, друштвеним и физичким варијаблама које доприносе пацијентовом болу и хендикепу.

Главне компоненте ЦФТ-а су:

• образовање: Пацијентима се дају информације како би им се помогло да схвате вишеструку природу свог бола, што укључује суочавање са штетним идејама и бригама о покретљивости и оштећењу.
• Терапија изложености: Пацијенти се постепено излажу застрашујућим покретима и активностима у контролисаном окружењу, што им помаже да превазиђу навике избегавања и поврате поверење у своје физичке способности.
• Преквалификација кретања: ЦФТ има за циљ да поправи дисфункционалне обрасце покрета и промовише опуштено, ефикасно и безболно кретање.
• Психолошка подршка: ЦФТ се бави психолошким аспектима као што су страх, анксиозност и катастрофа инкорпорирањем когнитивно-бихејвиоралних техника за смањење емоционалног утицаја бола.

Тренутна студија није била студија ефикасности. ЦФТ је већ заслужио своје похвале у ранијим испитивањима, попут студије коју смо малопре прегледали .

Квалитативни подаци прикупљени су из полуструктурираних интервјуа у којима су уверења, искуства и емоционални одговори учесника повезани са кретањем и држањем у контексту њиховог бола у доњем делу леђа. Основни интервјуи испитали су почетна уверења, а накнадни интервјуи су се одразили на промене након интервенције.

Користећи упитнике и носиве сензоре, прикупљени су инвалидитет, самоефикасност, катастрофа и кинематика кичме.

• Интензитет бола, сметње и узнемиравање су оцењени на нумеричкој скали од 0 до 10.
• Ограничења активности повезана са болом процењена су коришћењем упитника Роланд Моррис Дисабилити Куестионнаире (РМДК) и функционалне скале специфичне за пацијента (ПСФС)
• Спознаје повезане са болом мерене су са
  • Упитник о самоефикасности бола (ПСЕК),
  • Скала катастрофалног бола (ПЦС),
  • Перцепција тела-Фремантле Бацк Аваренесс Куестионнаире (Фре-БАК).
  • Контрола бола - упитник од 3 ставке
  • Увјерења о боловима у леђима – Упитник о ставовима о боловима у леђима (Бацк-ПАК)
  • Одговор на „Верујем својим леђима“ на скали од 0 (= нема поверења) до 10 (= потпуно поверење)
• Емоције повезане са болом процењене су путем
  • Страх од кретања – Тампа скала кинезиофобије (ТСК)
  • Кратка форма Оребро-упитника за испитивање мишићно-скелетног бола
• Коришћењем носивих сензора положаји и покрети су анализирани недељно.
  • Активност лумбалних мишића
  • Кинематика сагиталне равни

Ови подаци су прикупљени и интегрисани у овај дизајн комбинованих метода. Као део процеса интеграције, направљен је заједнички приказ како би се показало како се промене у обрасцима покрета и ставовима односе на специфичне клиничке исходе.

Резултати

Дванаест учесника са упорним, онеспособљавајућим неспецифичним ЛБП је регрутовано и завршило студију. Имали су у просеку 39 година и бол у доњем делу леђа у средњем периоду од 4 године (распон од 11 месеци до 17 година). Имали су висок ниво инвалидитета, мерен резултатом од 17,5 од 23 на РМДК (опсег 12-22). Били су у ризику од инвалидитета на раду као што је објективизовано кроз просечну оцену од 56,5/100 на Упитнику за скрининг болова у кратком облику Оребро мишићно-скелетног система (опсег 41-79).

Баселине

Квалитативни интервјуи су открили да је главна тема била заштита доњег дела леђа. Неки људи су свесно штитили своја леђа.

Други су усвојили облик несвесне заштите доњег дела леђа.

Људи који су усвојили стратегију свесне заштите често су следили нека „правила“ око кретања и држања. Неки су наметнули своја правила, али та „правила“ обично потичу из претходних сусрета са здравственим радницима и друштвеним уверењима.

Они са свесном заштитом били су заштитнички настројени у кретању и постуралним обрасцима, али су такође избегавали неколико уочених претећих задатака.

Неки учесници су навели да су ови заштитни обрасци били од помоћи и да су им помогли да контролишу бол. Али даље испитивање је открило како је свесно заштитно понашање у супротности са недостатком свесне заштите или бриге о леђима пре него што су имали бол. Иако се овај контраст појавио, ова свесна заштита је одржана упркос томе што су неки учесници описали ситуације у којима је више опуштања било мање болно, или када су напетост мишића и придржавање „правила држања“ погоршали њихову патњу.

Процена сазнања ових људи на почетку открила је да су многи мислили да нешто структурно није у реду са њиховим кичмама („оштећене“, „сломљене“ или „повређене“). Даље, мислили су да имају „лоше“ држање или да се крећу „погрешно“. Заједно су веровали да имају крхка леђа подложна даљем оштећењу или повредама.

Ова веровања су настала или из јаких аверзивних искустава са болом или из здравствених сусрета и друштвених веровања.

Процена емоција које су ови људи искусили показала је да је стална заштита кичме доводи до веће будности бола и негативних емоција као што су фрустрација, страх, брига и депресија.

Праћење 

Интервјуи узети након 12-недељног ЦФТ програма открили су да већина учесника више није штитила своја леђа. Изјавили су да им је то што нису заштитили себе тако што су научили како да се опусте и поврате нормалне обрасце кретања током претећих ситуација помогло да смање бол. Заузврат, ово је позитивно утицало на њихова уверења о штети и бризи.

Неки су морали да се усредсреде на кретање или да се поставе на „мање заштитне“ или „не-заштитне“ начине (свесна незаштита), док су други напредовали до аутоматских уобичајених и неустрашивих покрета и положаја (несвесна незаштита).

Они који су прешли на свесну не-заштиту након опоравка од болова у доњем делу леђа навели су да су научили да свесно користе технике опуштања и дисања када се бол појави током кретања/држања и назначили су да је то смањило њихов бол. Иако је већина људи који су усвојили стратегију свесне не-заштите сматрала да је то очигледно, други су морали бити пажљивији да имплицирају те измењене стратегије.

Људи су често били изненађени када су сазнали да је ова техника опуштања учинила да њихов бол нестане. Промена покрета и држања да би се смањио бол било је значајно искуство учења, често изненађујуће због своје једноставности и контраста са уобичајеним здравственим саветима. Ова искуства су довела у питање њихове раније ставове о повреди кичме, трансформишући претходно болне покрете у могућности за опоравак. Овај приступ је потпомогнут новим комуникацијама клиничара који су дали овлашћење за кретање, а не претходним порукама „не мрдај“, „заштити“ или „избегни“.

Друга група учесника прешла је на несвесне стратегије без заштите . Ови учесници су напредовали до уобичајених и инстинктивних покрета и положаја. Прелазак са свесне не-заштите на несвесну незаштиту омогућио је тим људима да поврате аутоматске, неустрашиве покрете. Чак, више нису сматрали да имају проблема са леђима. Могло би се рећи да су имали успешан опоравак од болова у доњем делу леђа упркос томе што су имали дугу историју бола.

Након опоравка од болова у доњем делу леђа, спознаје ових људи су се значајно промениле. Већина учесника више није веровала да оштећене структуре узрокују њихов бол. Схватили су да су њихови заштитни обрасци (свесно или несвесно попут напетости мишића) доминантно допринели њиховом болу.

Ове промене у сазнањима су олакшане искуственим учењем и персонализованим образовањем заснованим на доказима. Сазнање да се током уочених претећих задатака јавља мање или нимало бола натерало је учеснике да размисле о свом претходном разумевању шта је узроковало њихов бол. Искуство да су ти „претећи“ покрети безбедни помогло им је да схвате да њихова тела нису крхка или рањива.

Уместо неизвесности, учесници су рекли да им је инструкција заснована на доказима која је пратила искуствено учење помогла да схвате свој бол. Неки учесници су такође изјавили да су повећали своју самоефикасност и били су отпуштени из неге.

Све у свему, реконцептуализација веза између њихових покрета, положаја и односа са болом довела је до промене у емоцијама. Страх, брига, анксиозност, фрустрација и депресија прешли су у срећу, наду, самопоуздање и поверење.

На крају, циљ ове студије био је да испита како су квалитативни подаци о болу, држању и покрету виђени из очију учесника интегрисани са квантитативним подацима. Квантитативни подаци о напетости мишића и кинематици сагиталне кичме подржавају квалитативне налазе. Објективне биомеханичке мере и упитници за самоизвјештавање често су подржавали перцепцију учесника о њиховом кретању и држању.

Неки учесници су имали повећану брзину кретања, али не и опсег покрета (П1), док се код других брзина није променила, али је домет (П5), а за неке су се променила оба (П8).

Питања и размишљања

Ова популација је у великој мери била погођена болом у доњем делу леђа и патила је дуги низ година. Током година су консултовали више здравствених радника и често су узимали лекове за бол у доњем делу леђа. Многи су пријавили да узимају значајан одмор на послу због болова у доњем делу леђа. Као таква, ова студија је укључила популацију људи који су били погођени на различитим нивоима дуги низ година.

Имајући у виду да су постојале неке варијације у начину на који су учесници концептуализовали однос између свог покрета, држања и бола у доњем делу леђа током накнадног интервјуа (заштита, свесна не-заштита или несвесна незаштита), испитано је да ли су учесници који су напредовали до несвесне незаштите (н = 7) побољшали су се више у ограничењу активности, кретању и психолошким факторима од оних који су остали свесно без заштите (н = 4). Графикони су показали да су они који су прешли на несвесну незаштиту имали веће користи од оних који су остали свесно не-заштитни.

Као здравствени радници, мислим да морамо бити свесни начина на који људи разумеју наше добронамерне поруке. Промена начина на који говоримо може имати велики утицај на то како људи концептуализују бол.

Причај ми штреберски

Скоро сви учесници (11 од 12) у наредним интервјуима након 12-недељне ЦФТ интервенције расправљали су о значају „мање заштитних“ техника – које су често биле изненађујуће ефикасне – у смањењу бола. Уместо да брину, штите или избегавају покрете и положаје, учесници су сматрали да могу да смање бол тако што ће бити „мање заштитнички“ током претећих активности као што су савијање, подизање, седење или стајање. У овом приступу, покрети и положаји без заштите постају корисни, а не штетни.

Слика изнад је лепо сумира. Код већине учесника, прелазак са заштитног понашања или симптома на не-заштиту значајно је смањио негативне факторе који окружују људски бол. Овај помак се види и у објективним и субјективним подацима.

на пример:

Клиничари би требало да узму у обзир профил своје клиничке популације приликом процене преносивости, јер је студија укључила само 12 учесника са БМИ испод 30 година. Такође треба размотрити могућност пристрасности у погледу пожељности.

Понесите поруке кући

Ова студија је пратила људе са онеспособљавајућим хроничним болом у доњем делу леђа на њиховом путу опоравка од болова у доњем делу леђа. Ови учесници су интервјуисани о њиховом болу и о томе како су га повезали са држањем и покретом. Квалитативни подаци указују на значајну промену у томе како појединци перципирају везу између покрета, држања и болова у доњем делу леђа. У почетку су учесници веровали да неудобно кретање и положаји представљају претњу и да покушавају да заштите своја наводно повређена леђа. Током праћења, учесници су видели покрет и држање (који је био опуштен) као терапијску технику опоравка, што имплицира да је безбедно кретање.

Референце

Вернли К, Смитх А, Цолл Ф, Цампбелл А, Кент П, О’Сулливан П. Од заштите до не-заштите: Студија мешовитих метода која истражује кретање, држање и опоравак од онемогућавања болова у доњем делу леђа. Еур Ј Паин. 2022 Нов;26(10):2097-2119. дои: 10.1002/ејп.2022. Епуб 2022, 5. септембар. ПМИД: 35959703; ПМЦИД: ПМЦ9826080.