Увод

Ova studija je posebno bila usmerena na ishode nakon hirurške reparacije hrskavice kolena kod fokalnih defekata hrskavice. S obzirom na to da ove lezije imaju ograničenu sposobnost samopopravke, a da različite dostupne opcije lečenja imaju različite nivoe uspeha, one mogu dovesti do ranog nastanka osteoartritisa. Zbog toga se lezije hrskavice često longitudinalno prate u studijama registara. 

мере исхода које пријављују пацијенти (PROMs) су алати који су дизајнирани да ухвате субјективну природу нечијих тегоба и функционисања. Пошто су ови алати једноставни за примену, широко се користе у клиничкој пракси, као и у националним регистрима пацијената. Ови регистри представљају важну основу за велике студије засноване на популацији, и пошто докази из таквих великих скупова података снажно утичу на клиничку праксу, мора се признати да мере исхода заиста адекватно обухватају оно што је предмет интересовања. 

Zato je cilj ove studije bio da se proceni u kojoj meri subjektivni PROM-ovi zaista odražavaju objektivnu funkciju kolena nakon operacije popravke hrskavice. 

Методе

Ova studija koristila je istraživački opservacioni dizajn na osnovu pacijenata uključenih u Nemački registar za hrskavicu, koji su imali operaciju hrskavice kolena u jednoj univerzitetskoj ortopedskoj ustanovi u Nemačkoj. Svaki pacijent prošao je standardizovan fizički pregled koji je sprovodio isti student medicine na završnoj godini, koji je imao posebno obuku i nadzor ortopedskog hirurga.

Oba kolena su pregledana zbog:

• aktivni i pasivni opseg pokreta kolena pomoću goniometra;
• testovi prednje i zadnje ladice;
• Lachman test;
• test pivot-shift;
• testiranje stresa u valgus i varus opterećenju pri 0° i 20° fleksije kolena;
• пасивна спољашња ротација у 30° и при савијању колена од 90°;
• procena anteriorne, medijalne i lateralne krepitacije;
• znak „patele koja pleše”;
• Zohlenov znak;
• Makmurejev test.

Takođe su sprovedeni brojni funkcionalni testovi, uz dozvoljena dva pokušaja i zabeležen prosečan rezultat:

• Izometrijska snaga ekstenzije i fleksije kolena merena je pri 90° fleksije kolena pomoću ručnog dinamometra
• Test „Ustani i pođi“ (Timed Up and Go) za funkcionalnu pokretljivost
• 60-sekundno zauzimanje jedne noge za procenu ravnoteže
• Jednonožni skok u dalj
• Тест временски ограниченог 6-м једноногог скока

Pacijenti su popunili subjektivni IKDC istog dana kada i fizikalni pregled. Ispitivači su koristili kliničke kategorije iz objektivnog IKDC 2000 formulara za pregled kolena kako bi standardizovali procenu. Pošto radiološka procena potrebna za zvaničnu IKDC završnu ocenu nije sprovedena, nisu mogli formalno da izračunaju objektivni IKDC skor. Zato su kliničke nalaze saželi kao modifikovani objektivni skor International Cartilage Repair Society (ICRS), uz to da su inače zadržali sadržaj, pravila za ocenjivanje i izračun finalnog skora iz objektivnog IKDC pristupa.

The 2000 IKDC Knee Examination Form je procena koju popunjava kliničar i obuhvata sedam domena: izljev, deficit pasivnog pokreta, pregled ligamenata, nalaze po kompartmentima, patološke promene na mestu uzimanja grafta, nalaze na RTG-u i test skoka na jednoj nozi. Nalazi se klasifikuju od A = normalno do D = izrazito patološki.

Za njihov objektivan ICRS skor, autori su koristili kliničke kategorije dostupne u njihovom ispitivanju: izliv (effusion), deficite pokretljivosti (ROM), stabilnost ligamenta, nalaze iz kompartmenta i udaljenost jednonogog hop testa. U svakoj kategoriji, najlošiji podtip je određivao ocenu kategorije, a konačan skor bio je određen najlošijom ocenom među izlivom, deficitom ROM-a i stabilnošću ligamenta. Nalazi iz kompartmenta i hop test su zabeleženi, ali nisu određivali konačnu ocenu.

Za statističku analizu ocene su pretvorene u 1 = A, 2 = B, 3 = C i 4 = D, što znači da je viši rezultat označavao lošije objektivno stanje kolena.

Ispitivani PROM-i bili su KOOS i subjektivni IKDC. KOOS je preuzet iz nemačkog Registra za hrskavicu, dok je subjektivni IKDC popunjen tokom kontrolne posete. Viši skorovi na oba ukazivali su na bolju, subjektivno doživljenu funkciju kolena.

Резултати

Od 203 potencijalno podobna pacijenta iz registra, njih 52 pristalo je da se vrate na pregled u sklopu studije, što odgovara stopi odgovora od 25,6%. Učesnici su u proseku imali 39,2 godine, prosečan BMI bio je 28,5 kg/m², a procena je rađena približno 66,8 meseci nakon operacije, iako je praćenje variralo od 17 do 107 meseci. Većina pacijenata imala je značajne lezije hrskavice: približno 81% imalo je leziju ICRS stepena 3 ili 4. Uzorak je bio gotovo podjednako podeljen na traumatske (53,8%) i degenerativne (46,2%) defekte hrskavice. Većina uzorka imala je neutralno poravnanje kolena (46,2%), zatim varus poravnanje (44,2%) i valgus poravnanje (9,6%). Oko dve trećine učesnika nije imalo prethodnu operaciju kolena. 

Prosečno vreme između poslednje prikupljene KOOS procene i kontrolnog pregleda iznosilo je 28,7 ± 19,4 meseca (raspon 3–85). Raspodela KOOS skorova prikazana je ispod.

Visoki rezultati na KOOS podskalama i subjektivni IKDC skor ukazuju na bolju subjektivnu funkciju kolena i manje oštećenja, dok viši objektivni ICRS skor ukazuje na lošiju funkciju (nivo 1 = A = normalno, nivo 4 = D = izrazito abnormalno).

Utvrđena je umereno negativna korelacija između objektivnog IKDC rezultata i KOOS–podskale Simptomi, kao i KOOS–podskale Kvalitet života (QoL). Nisu nađene značajne korelacije između ostalih KOOS podskala.

Utvrđena je značajna umerena negativna korelacija između objektivnog ICRS rezultata i subjektivnog IKDC rezultata. 

Nakon prilagođavanja za ICCRS stepen defekta hrskavice, korelacije između objektivnog ICRS skorа i PROMs vrednosti su samo blago oslabljene, ali su i dalje ostale umerene i statistički značajne za KOOS-Simptome, KOOS-Kvalitet života (KOOS-QoL) i subjektivni IKDC skor.

Poravnanje kolena nije pokazalo značajne korelacije ni sa jednim od PROM-ova, niti sa objektivnim ICRS rezultatom. Nije bilo značajnih razlika između traumatskih i degenerativnih defekata hrskavice kolena u pogledu PROM-ova niti objektivnog ICRS rezultata. Takođe, pacijenti sa jednom lezijom hrskavice i oni sa više lezija hrskavice nisu se značajno razlikovali ni u PROM-ovima, ni u objektivnom ICRS rezultatu.

Питања и размишљања

Da bismo odgovorili na pitanje da li PROM-ovi odražavaju objektivne ishode kod osoba nakon operacije popravke hrskavice kolena, treba da upozorimo da PROM-ove ne tretirate kao da su zamenljivi sa nalazima fizikalnog pregleda. Studija je uporedila PROM-ove sa objektivnim kliničkim skorom za koleno. PROM-ovi (KOOS i subjektivni IKDC) obuhvataju ličnu percepciju pacijenta o simptomima, funkciji, sportu, ADL-u i kvalitetu života. Objektivan ICRS skor, s druge strane, zasnivao se na nalazima koje je procenio kliničar, kao što su izljev, ROM i stabilnost ligamenata.

Ако би PROM-и били блиске замене за објективно стање колена, очекивали бисте прилично јаке корелације. Уместо тога, најјача повезаност је била само умерена: KOOS Симптоми ρ = −0,420. KOOS квалитет живота и субјективни IKDC такође су били само умерени, док су KOOS Бол, ADL и Спорт показали слабе, незначајне односе.

То што неко пријављује да му је колено добро не мора нужно да значи да су се физички налази у потпуности нормализовали. Исто тако, лошији резултати на PROM-у не значе аутоматски да је колено објективно нефункционално. Ово наглашава потребу да физиотерапеути током рехабилитације размотре два засебна питања:

„Kako ti koleno utiče na život?” i „Šta tvoje koleno trenutno može da podnese i da izvede?”

PROM-ovi su dobro pogodni da odgovore na prvo pitanje. Ali na osnovu ove studije, rekao bih da su za drugo potrebno i klinički pregled i testiranje performansi. Ovo postaje posebno relevantno kada procenjujete da li je neko spreman za aktivnosti sa višim opterećenjem. Pacijent može prijaviti minimalan bol i odličnu funkciju u ADL-u, jer njegov sadašnji život jednostavno ne izlaže koleno zahtevnim zadacima. Zato se njihov PROM ne može automatski tumačiti kao dokaz da su se oporavili snaga, sposobnost poskoka, tolerancija na opterećenje ili kapacitet specifičan za sport. Međutim, primer pacijenta koji prijavljuje mali bol ili dobru funkciju u ADL-u uprkos zaostalim deficitima je zaključak, a ne nešto što je ova studija direktno pokazala pojedinačno, pacijent po pacijent. I sami autori naglašavaju praktično istu konceptualnu poentu u delu za diskusiju: pacijenti mogu vremenom prilagoditi svoj nivo aktivnosti ili očekivanja, pa dobri rezultati na PROM-u ne znače nužno da se objektivna funkcija normalizovala. S druge strane, i niski PROM rezultati mogu zavisiti od psiholoških, socijalnih ili motivacionih faktora, pa samim tim ne ukazuju automatski na objektivni neuspeh.

Zato PROM-ovi samo delimično odražavaju status kolena koji je procenio kliničar, a koji se meri izmenjenim objektivnim IKDC/ICRS skorom, zbog čega nalaze na osnovu izveštaja pacijenta i kliničkog pregleda ne treba tretirati kao međusobno zamenjive. Istovremeno, ovu studiju ne treba tumačiti kao da PROM-ovi daju lošije ishode. Simptomi i kvalitet života su ishodi sami po sebi. Oni mere nešto drugo u odnosu na klinički test, a upravo je ta razlika delimično razlog zašto su oba pristupa korisna.

Још једно релевантно питање може бити да ли се PROM-ови стварно пореде са објективном функцијом. Ово може бити једно од најважнијих методолошких питања, јер су истраживачи заправо прикупили неколико мера перформанси које би физиотерапеути сматрали веома релевантним индикаторима функције, укључујући снагу, равнотежу, TUG, удаљеност скока и временски параметри скокова. Ипак, ови исходи појединачно нису били повезани са PROM-овима у приказаној анализи. Уместо тога, коначна објективна ICRS оцена је одређена најлошијом класификацијом за излив, дефицит ROM-а или стабилност лигамената; чак је и тест скока на једној нози документован, али није утицао на коначни резултат.

Kada to gledamo strogo, ova studija zapravo nije pokazala da se PROM-ovi slabo do umereno podudaraju samo sa ukupnim fizičkim performansama. Pokazalo se da PROM-ovi samo delimično odražavaju modifikovani klinički skor pregleda kolena kojim dominiraju izliv, ROM i stabilnost ligamenata. Bilo bi klinički veoma zanimljivo da znamo da li neko ko prijavljuje odličan KOOS Sport stvarno skače dalje, brže ili ispoljava veći silovni potencijal kvadricepsa. Nažalost, ova studija ne daje odgovor na to pitanje, a to opet otvara i dodatno pitanje zašto je prikupljeno toliko testova funkcije, ako nisu doprinosili glavnom skor-u cilja.

Protokol snage i funkcionalnog testiranja je verovatno jedan od najzanimljivijih delova metodologije, ali veći deo tih informacija se gubi kada se sve svede na izmenjenu IKDC/ICRS klasifikaciju. Buduća analiza ovih pojedinačnih varijabli mogla bi potencijalno da pruži znatno korisnije informacije za rehabilitaciju.

Važno je istaći da je samo 52 od 203 pacijenta učestvovalo, što znači da skoro tri četvrtine potencijalno podobne populacije nije fizički ponovo procenjeno.

Ako su osobe koje postižu posebno dobre rezultate, ili posebno loše, pod većom verovatnoćom da se vrate, odnos koji se uoči između PROM-ova i objektivnih nalaza mogao bi da se razlikuje od odnosa u originalnoj populaciji iz registra. Zato nam studija govori o ovoj samoodabranoj podgrupi od 25,6%, a ne nužno o svim pacijentima nakon popravke hrskavice, i to je važno imati na umu u kliničkoj praksi.

Da li dobri PROM rezultati zaista snažno koreliraju sa objektivnim testovima? Možda ne—na primer, zamislite osobu pet godina nakon operacije hrskavice koja kaže da je koleno više ne muči. Ako je prestala da igra fudbal, počela da izbegava trčanje, koristi lift umesto stepenica i strukturisala svakodnevicu tako da bude u skladu s onim što njeno koleno podnosi, njena izjava može biti potpuno tačna—u smislu da je njena doživljena onesposobljenost niska, iako joj maksimalni fizički kapacitet možda i dalje nije potpuno očuvan. Ovo ne znači da je PROM netačan. To znači da PROM-ovi i testovi performansi mere povezane, ali različite konstrukte. Ta razlika je klinički važna: umesto da pitamo koji je mer a “tačan”, treba da pitamo kakvu informaciju svaka od tih mera dodaje.

Причај ми штреберски

Важna ограниченост IKDC система за градацију који су аутори користили је да најлошија категорија одређује коначну класификацију пацијента. Тако се губи доста информација, јер се више клиничких налаза своди на један четворостепени резултат. Најлошија оцена за излив (effusion), дефицит опсега покрета (ROM) или стабилност лигамената одредила је коначну објективну ICRS оцену. То значи да два пацијента могу добити исти коначни скор, иако се функционално јако разликују. На пример, пацијент са благим дефицитом ROM-а, али иначе одличном снагом, равнотежом и перформансом у скоку, може добити исту коначну оцену као и други пацијент са истим дефицитом ROM-а, али са очигледно слабијом снагом и способношћу за скакање. Пошто ови додатни дефицити у перформансу не утичу на коначни скор, разлике које стварно имају значај између пацијената могу нестати када се све сведе на оцене A–D. Овај губитак детаља може додатно ослабити корелације са ширим PROM-овима као што је KOOS, који обухватају више димензија пацијентовог искуства.

Još jedan aspekt na koji treba obratiti pažnju jeste da autori nisu sproveli nikakvu korekciju za višestruka poređenja, jer je studija bila istraživačkog tipa. Ako se vrednost p < 0,05 ponavlja više puta, raste verovatnoća da se makar jedan statistički značajan nalaz dogodi slučajno. Autori na odgovarajući način priznaju da zbog toga njihove p-vrednosti zahtevaju oprez.

Ovo je posebno važno jer su neki nalazi tek upravo prešli tradicionalni prag od 0,05—na primer, subjektivni IKDC na p = 0,028.

Nadalje, nije urađena nikakva unapred planirana procena veličine uzorka, i bilo je na raspolaganju samo 52 ispitanika za subjektivnu analizu IKDC, i približno 43 za KOOS analize. Zbog toga se neznačajne korelacije KOOS-a za Bol, ADL i Sport ne mogu pouzdano tumačiti kao dokaz da ne postoji nikakva povezanost. Studija je možda jednostavno imala nedovoljnu statističku snagu da bi detektovala manje asocijacije.

Ipak, KOOS procena nije rađena u isto vreme kao i objektivni pregled. Prosečan interval između poslednjeg dostupnog KOOS-a i pregleda bio je 28,7 ± 19,4 meseca, sa rasponom od 3 do 85 meseci. To predstavlja veliki problem kada se tumače korelacije između ta dva. U tako dugom vremenskom periodu mogu doći do značajnih promena u simptomima koje pacijent navodi, nivoima aktivnosti, ličnim očekivanjima i osnovnoj fizičkoj funkciji. Zbog toga u suštini propitujemo da li bi procena funkcije kolena koju je pacijent prijavio pre nekoliko godina uopšte trebalo da se poklopi sa objektivnim fizičkim pregledom urađenim danas. Nalaz slabe povezanosti u takvim okolnostima je potpuno očekivan. Zbog toga subjektivna IKDC evaluacija, koja je sprovedena istog dana kada i fizički pregled, predstavlja metodološki mnogo smislenije poređenje.

Na kraju, svi podtipovi hirurških tehnika za popravku hrskavice kolena analizirani su zajedno, zbog čega je bilo teško da se na osnovu tako malog uzorka pouzdano zaključi da su sve vrste operacija podjednako zastupljene u ovom istraživanju. Sa samo 52 učesnika, studija je bila premala da bi se utvrdilo da li se odnos između PROMs-a i objektivnih nalaza razlikovao između različitih hirurških tehnika, ili su neke procedure bile nesrazmerno zastupljene.

Поруке за понети кући

PROM-ovi govore nam kako pacijent doživljava svoje koleno. Ne bi trebalo automatski tumačiti da su to dokazi da se fizička sposobnost kolena oporavila.

Nakon sanacije hrskavice, KOOS simptomi, KOOS kvalitet života i subjektivni IKDC pokazali su samo umerene povezanosti sa objektivnim kliničkim skorom studije, dok bol, ADL i sport skor nisu bili značajno povezani s njim.

Poenta nije da treba da napustite PROM-ove; naprotiv, bolje je da perspektivu pacijenta kombinujete sa fizičkim pregledom i odgovarajućim testovima funkcionalne izvedbe, kada fizički kapacitet igra ulogu.

Međutim, postoji važna pretnja po taj zaključak: takozvani rezultat „objektivnog funkcionalnog“ score-a u velikoj meri je zavisio od izlivа, opsega pokreta (ROM) i stabilnosti ligamenata, i nije značajno obuhvatao većinu testova performansi koje su istraživači stvarno sproveli. Zbog toga, studija govori mnogo manje o odnosu između PROM-ova i snage, sposobnosti za poskakivanje (hopping), ili stvarne funkcionalne sposobnosti u realnim uslovima nego što bi naslov na početku mogao da sugeriše.

Референце

Heinz T, Wegerich N, Frischholz S, Stratos I, Horas K, Reppenhagen S, Rudert M, Weißenberger M. Premošćavanje jaza: Da li mere ishoda koje prijavljuju pacijenti odražavaju objektivnu funkciju kolena nakon reparacije hrskavice? J Clin Med. 7. novembar 2025;14(22):7895. doi: 10.3390/jcm14227895. PMID: 41302931; PMCID: PMC12653975.