Увод

До сада је много клиничара добро свесно да лезије уочене на МРИ нису увек у корелацији са болом. Већ у 1994, Јенсен и сарадници показала је да лумбални део кичме асимптоматских особа често показује избочине и протрузије диска. Ово је касније потврђено радом Бринџикија и сарадника. 2015. У 1998, Мацумото и сарадници. успели су да покажу да су асимптоматски испитаници такође имали високе стопе абнормалности дискова у цервикалном делу кичме. 2008. године појавили су се слични налази за колено када Енглунд и сарадници указали су на велики број случајних налаза менискуса на МРИ колена код особа средњих и старијих година. Касније, студија Окада и сарадника (2019) је закључио након десетогодишњег праћења да су промене диска у торакалном делу кичме такође честе код људи без болова. Ови налази су довели до бољег разумевања утицаја старења и развоја промена у кичми повезаних са старењем.

Већина ових студија спроведена је на кичми. Много мање истраживања спроведено је у другим регионима тела. На пример, сличне студије су спроведене на ову тему на рамену, али су биле методолошки слабије, што је довело до мање сигурности. Стога је тренутна студија имала за циљ да утврди учесталост случајно откривених абнормалности ротаторне манжете у општој групи асимптоматских испитаника, имајући у виду потребу за поузданим доказима.

Методе

Ова попречна опсервациона студија спроведена је у Финској од 2023. до 2024. године и обухватила је учеснике из анкете Health 2000, која је национално репрезентативна лонгитудинална студија спроведена у Финској од 2000. године. Кохорта људи се прати лонгитудинално, а њихови подаци служе као важан епидемиолошки ресурс.

Учесници укључени у ову студију потичу из анкете Health 2000 и морали су да буду највише 75 година старости у тренутку укључивања. Било је потребно да ови учесници могу да приступе једној од пет универзитетских болница ради обављања магнетне резонанце (МРИ). 

Учесници који су пристали да учествују у овој студији подвргнути су стандардизованој процени своје медицинске историје и симптома у рамену, како путем упитника, тако и кроз структуирани интервју. Питани су да ли су током претходне недеље имали рамене симптоме који су трајали дуже од 24 сата (континуиране или прекидне). На основу њиховог одговора, учесници су класификовани као асимптоматски или симптоматски. Историја претходних симптома рамена прикупљена је од свих учесника.

Даље, процена бола у рамену и функције извршена је коришћењем Индекса бола и инвалидитета рамена (SPADI), Constant Murley скале за раме и Субјективне вредности рамена. Последње је питање које учесника тражи да оцени своју укупну функцију рамена од 0 до 100%, при чему 0 представља "без функције", а 100 потпуно функционално (нормално) раме. 

Затим су подвргнути клиничком прегледу код хирурга рамена и лакта. Само након тога су добијене МРИ слике. Ове слике су независно оцењиване од стране 2 од 3 радиолога, користећи стандардизоване обрасце за процену. Ови радиолози нису имали приступ демографским подацима и клиничким прегледима. 

Сваки од четири тетива манжете ротатора (супраспинатус, инфраспинатус, субскапуларис и терес минор) оцењиван је одвојено користећи Златкинову класификацију. Златкинова класификација.

• Критеријуми за класификацију стања сваког тетива били су:

1. Тендопатологија: Указано повећањем сигнала и/или нехомогеношћу на флуид-сензитивним МРИ секвенцама.
2. Делимично -Попречни попречни попречни попречни попречни попречни попречни попречни попречни попречни попречни попречни попречни попречни попречни попречни попречни попречни попречни попречни попречни попречни попречни попречни попречни попречни по Тумачи се као дефект ткива тетиве испуњен течношћу који се протеже до обе површине или до укрштања тетиве на више од две узастопне слике.
3. Пуна дебљина пукотине (FTT): Потребан је дефект који се протеже на обе површине тетива, чиме се повезује субакромијални простор и гленохумерални зглоб.
4. Нормално: Није примећено никакво одступање.

• Укупна класификација рамена:
  1. Налаз МРИ за сваки раме је класификована на основу најтежeг абнормалитета откривене у било ком од четири појединачна тетива манжете ротатора.
  2. Један редна скала озбиљности је коришћен да одреди најтежи налаз:
     1. Пуна дебљина пукотине (FTT) (најтежа)
     2. Полудебела руптура (ПТР)
     3. Тендинопатија
     4. Нормалан тетиве

У сврху израчунавања преваленца по особи абнормалности ротаторне манжете у резултатима студије, коришћено је раме са тежиом абнормалношћу.

Да би се закључила процена МРИ, такође су испитиване абнормалности гленохумералног и акромиоклавикуларног зглоба, као и тетива дугог главе бицепса. 

Резултати

Укупно је 602 учесника обухваћено студијом и подвргнуто клиничком прегледу рамена и билатералној МРИ. Узорak је био равномерно распоређен између мушкараца и жена. 110 учесника (18%) пријавило је тренутне симптоме рамена, а у асимптоматској групи 294 (60%) пријавило је претходну историју симптома рамена. 

Од 602 укључених учесника, МРИ је открио абнормалности у ротаторном манжетну код 595 особа (98,7%). Од тога, 25% је имало тендопатију, 62% делимичне руптуре, а 11% потпуне руптуре. 

Абнормалности су најчешће биле у тетиви супраспинатуса (590 – 98%), затим инфраспинатуса (517 – 86%), субскапулариса (499 – 83%) и тереса минор (68 – 11%). Присуство делимичног или потпуног рупта било је чешће у доминантном рамену. Од 70 учесника са пуним попречним руптањем, 26 (37%) имало је билатералне руптуре.

Аутори су успели да демонстрирају јасну прогресију учесталости абнормалности ротаторне манжете у зависности од старости. Млађи пацијенти су имали блаже налазе, док су старији учесници имали напредније абнормалности (потпуна или делимична руптура). Код млађих особа тендопатија је била чешћа, док су делимична или потпуна откидања постала распрострањенија у старосној групи од 55 година и више. 

Када је испитивана популациона преваленца абнормалности ротаторне манжете у симптоматским и асимптоматским раменима, аутори су утврдили да је од 1204 рамена, 1076 (90,6%) било асимптоматских, а 128 (10,4%) симптоматских. Абнормалности ротаторне манжете уочене су у 96% асимптоматских рамена и у 98% симптоматских рамена. То је довело до разлике у преваленци од 1,8% (95% ЦИ -2,9% до 4,7%). Преваленца налаза тендопатии и парцијалних руптура дебљине била је слична код симптоматских и асимптоматских појединаца. Пукотине пуне дебљине биле су чешће у симптоматским раменима (14,6%) у поређењу са асимптоматским раменима (6,5%), што је довело до значајне разлике у преваленци од 8,1% (95% ИИ: 1,8% до 15,1%). 

У 70 особа укупно је убројано 96 пуних руптура. Од њих, 26 учесника је имало билатералне пуне дебљине руптуре. Од тих 96 пуних дебљина руптура, 75 (78%) је идентификовано у асимптоматским раменима. Од 26 учесника са билатералним пуним дебљинаским руптањима, 17 (66%) није пријавило симптоме ни у једном рамену, а 5 (19%) је пријавило симптоме само у једном рамену. 

Важно је напоменути да након прилагођавања за два клинички релевантна потенцијална конфундирајућа фактора (присуство абнормалности на снимању у другим структурама рамена и позитивних клиничких тестова за ротаторни манжетни) разлика у преваленци пуне дебљине између асимптоматских и симптоматских учесника више није уочена (разлика у преваленци 0,8% са 95% ЦИ -3,4% до 6,0%). Такође, узимање у обзир величине пукотине није променило овај резултат. 

Код учесника са претходном историјом симптома рамена (418) и без ње (658), учесталост пуних руптура била је чешћа код оних са претходном историјом.

Питања и размишљања

У тексту се појављује наизглед противречност када аутори наводе: "Пукотине пуне дебљине биле су чешће код симптоматских рамена (14,6%) него код асимптоматских рамена (6,5%). Важно је да је 78% (75 од 96) уочених пукотина пуне дебљине идентификовано у асимптоматским раменима." Међутим, то није контрадикторно: 

• Асимптоматска група (1.076 рамена) је приближно 8,4 пута већа од симптоматске групе (128 рамена). Пошто је обим асимптоматске групе толико велики, чак и ниска стопа преваленције (6,5%) даје већи апсолутни број пуних руптура него виша стопа преваленције (14,6%) у знатно мањој симптоматској групи.

• Ова друга тврдња је централни налаз студије: Иако се пуне дебљине руптуре чешће откривају ако пацијент има бол, огромна већина пуних дебљине руптура које бисте могли пронаћи на МРИ у општој популацији потпуно су случајне и не изазивају симптоме. 
  • Укупно пуне дебљине пронађено: 96
  • апсолутни број асимптоматских пуне дебљине: 75
  • апсолутни број симптоматских пуне дебљине: 21
  • Пропорција: 75/96 = приближно 78%

Погледајући прву изјаву, ако бисте насумично изабрали 100 људи са болом и 100 људи без бола, пронашли бисте два пута више пуних руптура у групи са болом. Изгледа да су пуне дебљине руптуре заиста повезане са симптомима. Али, апсолутни број открива да је 78% уочених пукотина пуне дебљине идентификовано у асимптоматским раменима. Када добијете извештај о МРИ који показује пуну дебљину руптуре, морате се запитати: "У општој популацији, колико често овај налаз постоји без изазивања симптома?" Одговор је "већину времена", јер је 78% свих пуних дебелих руптура у овој студији било асимптоматско. 

Из реалне перспективе, није изненађујуће што многи људи на МРИ показују случајне абнормалности ротаторне манжете. Само размислите о овоме: сви смо учили о анатомији из уџбеника, савршеној до детаља, али нико од нас није научио како старење мења ту "савршену" анатомију. Означавање промена видљивих на МРИ као руптура, дефеката или патологије није увек поуздано, као што показује висока учесталост случајних абнормалности ротаторне манжете у овој асимптоматској узорци опште популације. Само размислите о овом примеру:

Истраживање обухвата групу људи старости од 41 до 76 година. Баш као и пукотина ротаторне манжете, сива длака је знак нормалне, узрасту везане дегенерације. То је очекивано и готово загарантовано како старите. Појава сиве длаке је видљив знак да ваше тело стари. То не значи да је ваша коса "оштећена", нити да треба да бринете сваки пут када је видите. То је једноставно промена у односу на "савршену" слику ваше косе из двадесетих. Исто што се дешава вашој коси дешава се и у вашем рамену. Истраживање показује да код 50-годишње особе шанса да МРИ открије неку абнормалност у ротаторном манжету износи скоро 99%. То је структурна промена која савршено објашњава да ваше тело стари, али то аутоматски не значи:

То је извор вашег бола, ваше раме је "оштећено" или "поломљено", или морате да престанете да користите руку. Налаз руптуре на магнетској резонанци је, у огромној већини случајева, случајан налаз

Када сива коса није проблем, али је скалп испод косе озбиљно иритирано, крвари или је инфициран. Боја косе није битна; брине основни проблем коже.

• Пукотина пуне дебљине није проблем, али је функција рамена озбиљно нарушена. Пацијент има усклађене, позитивне клиничке тестове (нпр. јаку слабост при извођењу специфичних покрета или интензиван бол при оптерећењу тетива). Акција: Пукотина је сада клинички релевантна јер се подудара са функционалним проблемом који можете тестирати.

Наравно, ово важи за налазе који се развијају полако. Када доживите изненадну специфичну трауму високог енергетског потенцијала, попут пада, то, наравно, може довести до акутног трауматског кидања. Али то није била тема ове студије. Укратко, вашу пажњу треба преусмерити са слике (МРИ) на перформансе пацијента (клинички преглед). Пукотина без бола је сива длака. Пукотина која изазива дубоку слабост и бол током кретања представља клинички значајан проблем.

Тендонопатија је била чешћа код млађих људи, а са напредовањем старости учесталост тендонопатија се смањивала, док је, са друге стране, учесталост делимичних руптура постајала све већа. Да ли је тендонопатија претеча горих исхода у будућности? То је нешто што не можемо рећи гледајући ову студију, јер је коришћен пресечни дизајн, у којем је анализирано само једно стање у одређеном тренутку, а људи нису праћени дугорочно. Међутим, ово може бити релевантно питање за будућу студију праћења, по мом мишљењу.

Причај ми штреберски

Оно што је заиста упадљиво у овој студији јесте прилагођавање за конфундирајуће променљиве. Изградњом три хијерархијска модела, студија узима у обзир демографске факторе (као што је старост) и друге абнормалности на снимцима (јер бол може потицати и из других извора осим ротатор манжете), као и клиничке тестове, што доводи до значајно веће сигурности у доказе у поређењу са ранијим методолошки слабијим студијама.  

Како да тумачимо ове налазе? Као физиотерапеут, увек бисте требали бити у стању да повежете слике са пацијентовом жалбом и тиме већ треба да будете свесни ризика од абнормалности. На пример, код 50-годишње особе из опште популације, вероватноћа да постоји нека абнормалност у ротаторном манжетну је скоро 99% (595 од 602 рамена у општој популацији узраста од 41 до 76 година, што износи 98,7%). Ово је једноставно нормално старење.

Када пацијент има бол, не можете једноставно окривити рупу на МРИ. Истраживање показује да разлика у тешким рупама између људи са и без бола нестаје чим укључите налазе из сопственог клиничког прегледа (као што је бол при одређеним покретима). Другим речима: Ваш клинички преглед је важнији од слике." Исто важи и за присуство абнормалности у другим структурама рамена. Чињеница да разлика у пуним руптањима постаје незначајна након прилагођавања снажно указује да је почетна веза пуних руптања са болом заправо била ефекат конфузије. 

• Они са пуним дебљинаским руптањима који су такође пријавили бол имали су већу вероватноћу да имају и друге структурне проблеме (као што су остеоартритис акромиоклавикуларног зглоба, остеоартритис гленохумералног зглоба или абнормалности горњег лабра) него они који су имали пуним дебљинаске руптуре, али нису осећали бол. Дакле, бол је вероватно био изазван овим другим структурама (или њиховом комбинацијом), а пукотина пуне дебљине била је само коекзистирајући, случајни налаз. Пукотине пуне дебљине су биле "осумњичене по повезаности" све док истраживачи статистички нису издвојили праве кривце.
• Исто је важило и за позитивне клиничке тестове ротаторне манжете. Пацијент са потпуним руптом који је имао бол имао је већу вероватноћу да добије позитиван налаз на клиничком тесту него пацијент са потпуним руптом који није имао бол. Ово значи да је клинички преглед бољи предиктор тренутног бола него налаз снимања. 

Поруке за понети кући

Готово свака особа старија од 40 година има неку врсту абнормалности или руптуре манжете ротатора. Код 50-годишњег пацијента, шанса да се на МРИ уочи нешто је скоро 99%. Ово је једноставно нормална промена повезана са старењем и не представља дијагнозу болести. Абнормалност ротаторне манжете на магнетској резонанци је, у већини случајева, унутрашњи еквивалент сиве длаке. То потврђује да ваше тело стари, али не изазива бол. Треба обратити пажњу на "сиву длаку" само ако пацијент има усаглашене, позитивне клиничке тестове који указују на озбиљно нарушену функцију. Пукотина без бола је сива длака; пукотина са болом и слабошћу је клинички значајан проблем. Истраживање је доказало да резултат снимања губи везу са болом када се узму у обзир налази вашег сопственог клиничког прегледа. Ваше руке, ваша запажања и ваши специфични тестови бољи су предвиђач тренутног бола него слика.

Референце

Ibounig T, Järvinen TLN, Raatikainen S, Härkänen T, Sillanpää N, Bensch F, Haapamäki V, Toivonen P, Björkenheim R, Ryösä A, Kanto K, Lepola V, Joukainen A, Paavola M, Koskinen S, Rämö L, Buchbinder R, Taimela S. Случајне абнормалности ротаторне манжете на магнетској резонанци. JAMA Intern Med. 2026 Фебруар 16:e257903. doi: 10.1001/jamainternmed.2025.7903. Електронско објављивање унапред штампе. PMID: 41697693; PMCID: PMC12910452.