Опције за побољшање бола у плантарној фасциопатији

Увод

Многи пацијенти са плантарном фасциопатијом постижу незадовољавајући исход. Као такво, остаје тврдоглаво стање за лечење. Стање првенствено погађа појединце од двадесетих до шездесетих година и то може ограничити нечију способност да учествује у свакодневном раду и активностима. Недавни систематски преглед је закључио да не постоје чврсти докази о преферираном третману плантарне фасциопатије. Иако, није укључивао тежак-споро тренинг отпора (ХСР), за који прелиминарни докази сугеришу да је то боље од истезања плантарне фасције. Пошто тренинг отпора може потрајати, ињекција кортикостероида је још једна опција која се може понудити пацијентима. Комбинација оба се чинила изводљивом у ранијој пилот студији Риел ет ал., 2019. Због недостатка испитивања која би испитивала тренинг тешког-спорог отпора за плантарну фасциопатију, ово испитивање је одржано.

Методе

Прихватљиви учесници су регрутовани из опште праксе или са Фацебоок-а и претрпели су бол у доњој пети од ≥30/100 ВАС претходне недеље, најмање 3 месеца, и имали су бол при палпацији медијалног калканеалног туберкула или проксималне плантарне фасције. Фасопатија је потврђена ултразвуком.

Упоређена је ефикасност три интервенције. Савети за пацијенте плус само чашица за пету (ПА) у односу на ПА и вежбе доњих екстремитета (ПАКС) у односу на ПАКС плус ињекција кортикостероида (ПАКСИ).

Свака група је добила информације о плантарној фасциопатији и чашици за пету. Савети су давани и усмено и путем летака и укључивали су информације о патологији, факторима ризика и управљању оптерећењем. Чаша за пету је направљена од силикона, али је било дозвољено да носе сопствене ортозе за стопало ако их више воле изнад чашице за пету.

Групе ПАКС и ПАКСИ су поред савета и ношења чашице за пету изводиле вежбе тешког и спорог тренинга отпора. Они су извели подизање пете са подигнутим прстима на степеници, у складу са суђењем Ратхлеффа из 2015. Оптерећење је било што је могуће теже, али учесници су морали да се постарају да постигну максимум од 8РМ. Вежба се могла изводити и билатерално, али када је то било недовољно за постизање 8РМ, вежба се радила на једној нози или са оптерећењем теговима или ранчевима. Дозвољен је толерантни бол током вежбе и учесницима је наложено да вежбу изводе сваки други дан док симптоми не достигну задовољавајући резултат по сопственој процени, а затим још 4 недеље.

Учесници рандомизирани у ПАКСИ групу пратили су исти протокол као и ПАКС група, али им није било дозвољено да додају оптерећење да би постигли 8РМ до треће недеље након ињекције. Ињекција је вођена ултразвуком и уметнута у дубоку и површну плантарну фасцију.

Примарни исход од интереса била је 12-недељна промена у самопријављеном болу, мерена из домена бола у Упитнику о здравственом стању стопала (ФХСК). Овај упитник се креће од 0, што представља најгоре, до 100 што је једнако најбоље. Минимална битна разлика у скали бола овог упитника је 14,1 поена.

Резултати

Сто осамдесет људи са плантарном фасциопатијом укључено је у ово рандомизовано контролисано испитивање. На почетку су били упоредиви. Гледајући примарну крајњу тачку током 12-недељног праћења, анализа је открила статистички значајну разлику у боловима који су сами пријавили између ПА и ПАКСИ група, што је фаворизовала ПАКСИ (прилагођена средња разлика: -9,1 (95% ЦИ -16,8 до −1,3; п=0,023)). Ова значајна разлика је задржана током једногодишњег праћења (прилагођена средња разлика: -5,2 (95% ЦИ -10,4 до -0,1; п=0,045)).

плантарна фасциопатија — Од: Риел ет ал., Бр Ј Спортс Мед. (2023)

Питања и размишљања

Резултати овог испитивања показују да су савети пацијената у комбинацији са чашицом за пету, вежбом тешког и спорог отпора и ињекцијом кортикостероида били статистички бољи од савета пацијената плус само чашица за пету. Међутим, будући да је статистички значајна, средња разлика није премашила МЦИД од 14,1 поена, што доводи у питање релевантност. То значи да до сада не можемо рећи да је један третман бољи од другог. Као такви, можемо понудити многе валидне опције и покушати да их ускладимо са преференцијама пацијента.

Примарни крајњи циљ је постављен на 12 недеља. Ово може изгледати дуго за учеснике који болују, али мени се чинило кратким, посебно јер суђење упоређује ињекцију кортикостероида за коју се очекује да ће дати краткорочну корист са протоколом тренинга отпорности за који ће можда требати време да доведе до побољшања. Скоро свако испитивање које упоређује ињекцију са вежбањем открива краткорочне користи у корист ињекција, док знамо да вежбање захтева више времена да би довело до добрих резултата. Овде, 12-недељна анализа није фаворизовала један третман у односу на други и стога не би требало да бринемо о томе. Али, мислим да би требало да се запитамо да ли заиста можемо да упоредимо вежбу и ињекције у кратком року. Лично, мислим да је 8-12 недеља кратко за упоређивање налаза између ове две различите интервенције. На пример, Браун и сарадници су 2017. године дали извештај о случају 8 недеља интензивног тренинга снаге са два активна мушка учесника. Овде је максимална добровољна контракција показала само мало повећање у поређењу са почетном линијом од 8 недеља. Дакле, ако се даје интервенција јачања са циљем да се ојача стопало и тиме смањи бол, не можемо упоредити ефекат смањења бола када још није дошло до повећања снаге. Због тога, по мом мишљењу, не можемо упоредити ефекте ињекција које су се показале ефикасним за многа стања у кратком року са вежбањем за које је потребно више времена да доведе до побољшања.

Наравно, људи који болују можда више воле „брзо решење“ и стога можемо претпоставити да би неко радије изабрао ињекцију. Ипак, квалитативна анализа је открила много различитих мишљења пацијената са плантарном фасциопатијом о њиховој преферираној опцији лечења. Шест учесника је интервјуисано након што су завршили суђење и представљени су им групни резултати 12-недељног праћења. Питали су их који третман би препоручили пријатељу са плантарном фасциопатијом. Пет од њих је рекло да би препоручило тренинг тешког и спорог отпора, четири су навеле да би препоручиле ињекцију кортикостероида, али не као опцију прве линије, а двоје од њих би препоручило употребу бољих ципела.

Учесници су се сложили да је извођење вежби тешког и спорог отпора било прикладно јер су сматрали да је то мала инвестиција да би се створила прилика за промену, упркос чињеници да су били у толиком болу да би свако побољшање било добродошло. Када су учесницима представљени дугорочни резултати у 26. и 52. недељи, само двоје од њих би саветовало употребу ињекције кортикостероида, а то се ослањало на висок интензитет бола и снажну жељу за акутним ублажавањем бола. Двојица би изабрали тежак-спор тренинг отпора као свој омиљени третман. Четири учесника су изјавила да је избор лечења био неважан када су дугорочни исходи били исти, што имплицира да је лечење непотребно ако су они који пате од плантарне фасциопатије довољно стрпљиви.

Причај ми штреберски

Већина испитивања на ињекцијама кортикостероида открива побољшања до 6-8 недеља након ињекције, али не дуже од тог времена. У овој студији, побољшања су примећена од већ 4 недеље до 12 недеља. Аутори сугеришу да ово може одражавати ефекат комбиновања програма јачања са ињекцијом кортикостероида.

Три пацијента су одговорила на интервјуе да би извођење тешког-спорог тренинга отпора требало само да побољша ФХСК резултате бола за 2 бода, што је била разлика између ПА и ПАКС-а на 12 недеља у поређењу средње групе, један учесник је одговорио да би требало да побољшати ФХСК резултате болова за 10 поена, а један учесник је одговорио да би требало само да побољша ФХСК резултате болова за неколико поена. Пријављено је да је МЦИД у ФХСК болу 14,1 поена. Али овде су аутори навели да је МЦИД израчунат у другачијем окружењу и међу Аустралцима користећи оцену ФХСК и Глобал Ратинг оф Цханге, који омогућавају учесницима да оцене своје тренутне симптоме и колико су се побољшали од почетка лечења. Употреба ГРОЦ-а нашла се на удару критике због генерисања пристрасности опозива. МЦИД би могао бити даље тестиран у наредним студијама.

Понесите поруке кући

У дванаест недеља, ПАКСИ група је била статистички значајно боља од оних који су добијали савете и чашицу за пету и од оних који су комбиновали савете, чашицу за пету и тренинг тешког и спорог отпора. Ипак, разлика између група није премашила МЦИД. То значи да ниједна интервенција није доказано супериорнија у односу на другу. У 26. и 52. недељи, резултати у интервентним групама били су упоредиви. Ово указује да време може бити важан фактор у опоравку од плантарне фасциопатије.