Увод

Физичка спремност - посебно мишићна снага и кардиореспираторна способност (КРИ) - игра кључну улогу у преживљавању рака. Нови докази указују на то да ови фактори могу значајно утицати на ризик од смртности код пацијената којима је већ дијагностикован рак, али већина истраживања се фокусирала на здраве популације пре развоја рака. Једноставне, клинички изводљиве процене попут снаге стиска руке (HGS) и тестова ходања од 6 минута (6MWT) показују снажну прогностичку вредност, док напредне мере попут кардиопулмоналног теста вежбања (CPET) пружају дубљи увид. Недавне студије указују да већа мишићна снага може смањити смртност од свих узрока до 39% (Ezzatvar, 2021) , а супериорни CRF може смањити ризик за 48% (Ezzatvar, 2021) , али празнине и даље постоје - посебно у погледу смртности специфичне за рак, типова тумора и стадијума болести.

Овај систематски преглед и мета-анализа имају за циљ да разјасне ове повезаности, помажући физиотерапеутима да оптимизују интервенције вежбања за пацијенте оболеле од рака у различитим фазама прогресије разјашњавањем везе између физичке кондиције и преживљавања рака.

Методе

Критеријуми подобности

Студије су одабране на основу њиховог испитивања физичке спремности и исхода преживљавања рака код одраслих пацијената. Истраживачи су спровели систематску претрагу главних база података здравствених наука како би идентификовали проспективне опсервационе кохортне студије које истражују везу између мишићне снаге, кардиореспираторне кондиције (КРИ) и морталитета код одраслих пацијената оболелих од рака (≥18 година). Укључене су само студије које су извештавале о морталитету од свих узрока или специфичном за рак, док су искључене оне које су приказивале односе шанси (OR), публикације које нису на енглеском језику или недовољне податке.

Физичка спремност је процењена коришћењем два аналитичка приступа:

1. Метода граничних вредности (нпр. поређење група са високом и ниском мишићном снагом/CRF).
2. Метода прираштаја јединица (нпр. процена ризика од смртности по повећању хроничне бубрежне инсуфицијенције од 1-MET).

Студија је имала за циљ да утврди како основни нивои физичке спремности и постепена побољшања утичу на исходе преживљавања код пацијената оболелих од рака.

Екстракција података и процена квалитета студије

Независни рецензенти су извршили екстракцију података. Тим је систематски прикупио: карактеристике студије (величина узорка, дизајн, трајање праћења); демографске податке учесника (старост, БМИ); клиничке параметре (врста рака, стадијум, режим лечења); и мере физичке спремности (методе процене мишићне снаге и/или хроничног бубрежног поремећаја са граничним вредностима). За исходе, односи ризика (HR) са интервалима поверења од 95% или стандардним грешкама су издвојени за морталитет од свих узрока и специфичан за рак из доступних униваријабилних и мултиваријабилних анализа. Квалитет студија је затим процењен коришћењем скале за процену квалитета Њукасл-Отава за кохортне студије. Три домена се процењују овом скалом: Избор кохортне групе, упоредивост кохорти и утврђивање исхода од интереса.

Statistical analysis

Ова студија је користила мета-анализу како би испитала како снага мишића и кардиореспираторна кондиција (КРИ) утичу на смртност од свих узрока и специфичну за рак. Истраживачи су објединили односе ризика (HR) из претходних студија користећи модел случајних ефеката. Упоредили су групе са високом и ниском јачином/CRF на основу унапред дефинисаних граничних вредности и анализирали промене по јединици повећања (нпр. по побољшању од 1 кг или 1-MET). Статистичка значајност је постављена на *p* ≤ 0,05, а хетерогеност је процењена коришћењем I² и Кохрановог Q теста. Извршене су анализе осетљивости и пристрасности објављивања. Подгрупе су укључивале стадијум и тип рака.

Резултати

Карактеристике учесника и интервенција

Процес систематског прегледа идентификовао је 2702 студије које су истраживале физичку спремност и преживљавање рака, од којих је 42 на крају испунило критеријуме за укључивање у мета-анализу. Ове студије су заједно обухватиле 46.694 одраслих пацијената оболелих од рака са средњом старошћу од 64 године и средњим БМИ од 24,8 кг/м². Укључене студије су представљале различите типове рака, укључујући рак плућа (9 студија), желуца (2), панкреаса (1), дојке (1), глиома (1) и дебелог црева/бешике (по 1), са 26 студија које су испитивале више врста рака.

Мерења мишићне снаге

Све студије су процењивале снагу мишића коришћењем динамометрије снаге стиска руке (HGS). Деветнаест студија је користило граничне вредности за категоризацију пацијената у групе са високом и ниском снагом, са праговима у распону од <13 кг до <25,1 кг за жене и <19,87 кг до <40,2 кг за мушкарце. Неке студије су користиле алтернативне методе класификације, укључујући индексе крхкости или перцентиле прилагођене старости. Студије које су анализирале снагу као континуирану променљиву (промене по јединици прираста), испитивале су ризик од смртности по прирасту од 1 кг.

Мерења CRF-а

Кардиореспираторна кондиција је процењена помоћу кардиопулмоналног теста вежбања (CPET) (14 студија) и тестова ходања од 6 минута (4 студије). Низак CRF је дефинисан коришћењем вишеструких критеријума, укључујући VO₂пик <13-16 mL/kg/min, однос минутне вентилације (VE) и излаза угљен-диоксида (VCO₂) VE/VCO₂ ≥31, или растојање од 6MWT <358,5m до <400m. Седам студија је испитало CRF као континуирану променљиву по јединичном прираштају у VO₂peak, MET или пређеној удаљености.

Мишићна снага: смртност од свих узрока.

Граничне вредности

У мултиваријантној анализи 22 студије, висока мишићна снага била је повезана са 31% мањим ризиком од смртности. Хетерогеност је била умерена (I2 = 67%). Заштитна повезаност је била израженија код узнапредовалих карцинома (смањење ризика од 23-46%) у поређењу са раним стадијумом болести (незначајно). Униваријабилни модели показали су сличне, али јаче ефекте са 50% нижим ризиком од смртности за студије које су обухватиле више од 75% учесника са раком узнапредовалог стадијума. Константно смањење морталитета показује прогностичку вредност повезаности физичке спремности и преживљавања рака, са посебно снажним везама код узнапредовале болести . Пацијенти са раком дигестивног тракта који су имали високу мишићну снагу имали су 41% мањи ризик од смртности у поређењу са онима са нижим нивоом снаге. Слично томе, међу пацијентима са раком плућа, већа мишићна снага била је повезана са смањењем смртности од свих узрока за 19%. Приликом испитивања униваријабилних анализа за ове врсте рака, смањење ризика од смртности било је 38% за рак дигестивног тракта и 26% за рак плућа. Приметно је да је хетерогеност међу студијама за ове типове рака била нула (I² = 0%), што указује на доследне налазе.

Инкременталне вредности

Свако повећање снаге од 1 кг било је повезано са смањењем морталитета од 11% у мултиваријантним моделима упркос значајној хетерогености (I2 = 94%). Слични налази су пронађени у униваријантној анализи (смањење од 6%). Користи су биле најочигледније код умерено узнапредовалих карцинома (смањење од 20% по јединици прираштаја). Недовољан број студија је испитивао промене у морталитету по јединичном прирасту када се стратификују по типу рака.

 Кардиореспираторна кондиција: смртност од свих узрока.

Анализе граничних вредности

Висок CRF је показао 46% нижи ризик од смртности у мултиваријантној анализи у поређењу са онима са нижим нивоима CRF. Међутим, хетерогеност је била значајна I2 = 90%. Униваријабилни модели су показали ослабљене, али значајне ефекте (смањење од 36%). Мултиваријантне анализе су показале да су пацијенти оболели од рака плућа показали посебно јаке користи (смањење од 31%). Униваријантне анализе су показале сличан, али нешто јачи ефекат, са смањењем ризика од смртности за 35%. За дигестивне и хематолошке карциноме били су доступни само униваријабилни модели и они нису пријавили значајну везу између кардиореспираторне кондиције и морталитета. Код карцинома у раној фази, висок CRF није показао значајно смањење морталитета у прилагођеним моделима, са умереном хетерогеношћу што указује на ефекте зависне од популације.

Инкременталне вредности

Повећање CRF по јединици показало је незначајно смањење морталитета (11-12%) и у мултиваријантним и униваријантним моделима, са примећеном значајном хетерогеношћу (I²>95%). Слични резултати су се појавили и из униваријабилног модела. Недовољан број студија је испитивао промене у морталитету за кардиореспираторну кондицију по јединици прираштаја када су стратификоване по типу и стадијуму рака.

Морталитет специфичан за рак услед кардиореспираторне кондиције.

Анализе граничних вредности

Висока CRF је показала незначајно смањење морталитета (66% у прилагођеним, 49% у неприлагођеним моделима) са екстремном хетерогеношћу (I²>94%). Ограничени подаци су били доступни за испитивање односа између хроничне ринитозе и морталитета код специфичних врста и стадијума рака.

Инкременталне вредности

Две студије су откриле да је свако повећање јединице CRF-а повезано са 18% нижим ризиком од смртности специфичне за рак у прилагођеним моделима. Међутим, хетерогеност је била значајна (I2 = 90%). Није био доступан довољан број студија за испитивање ризика од смртности специфичног за рак по јединици прираста код хроничне бубрежне инсуфицијенције када се стратификује по стадијуму и типу рака.

Питања и размишљања

Овај систематски преглед је испитао и мултиваријантне и униваријантне анализе из проспективних опсервационих кохортних студија. Иако ове студије откривају важне повезаности, кључно је запамтити да оне могу само да идентификују корелације – не и да утврде узрочно-последичну везу између физичке спремности и преживљавања рака. Опсервациони дизајн значи да морамо опрезно тумачити резултате, посебно зато што униваријабилне анализе имају тенденцију да прецене ефекте снаге и кардиореспираторне кондиције на ризик од смртности тако што не узимају у обзир потенцијалне збуњујуће варијабле.

Из тренутних доказа произилази неколико ограничења. Висока хетерогеност између студија (са вредностима I² које често прелазе 50%) указује на значајну варијабилност у популацијама пацијената, методама процене и мерама исхода. Ова хетерогеност, у комбинацији са непотпуним извештавањем о прилагођеним коваријаблама у неким мултиваријантним

анализе, отежава изоловање специфичних ефеката физичке спремности. Штавише, наше непотпуно разумевање свих фактора који утичу на смртност од рака компликује напоре да се утврди прецизна улога снаге и кардиореспираторног кондиционирања.

Практична имплементација се суочава са препрекама из стварног света. Пацијенти оболели од рака често доживљавају умор повезан са лечењем и друге нежељене ефекте који стварају значајне изазове за одржавање или побољшање физичке кондиције. Ове клиничке реалности морају се узети у обзир приликом примене ових налаза на негу пацијената, јер популације које су обухваћене студијом можда не представљају у потпуности шире искуство пацијената са раком.

Причај ми штреберски

Да би се анализирало како се мишићна снага и кардиореспираторна кондиција (КРИ) односе на морталитет, студија је прво прикупила односе ризика (ОР) из постојећих истраживања. Ови HR-ови - заједно са њиховим интервалима поверења (CI) од 95% - математички су прилагођени како би се осигурала фер поређења. За комбиновање резултата коришћен је модел случајних ефеката , који експлицитно објашњава разлике између студија претпостављајући да се њихови стварни ефекти природно разликују (нпр. због различитих популација пацијената или метода мерења). Ово је конзервативније од модела са фиксним ефектима, јер проширује интервале поверења како би одражавао ову неизвесност. Овај модел је доделио већу тежину прецизнијим студијама путем инверзног пондерисања варијансе, методе која даје приоритет проценама са мањим стандардним грешкама.

За студије које су упоређивале категорије „високе и ниске“ кондиције, унапред дефинисане границе (као што је >19,1 кг за мишићну снагу) поделиле су учеснике у групе. Када су студије организовале податке у тертиле или квартиле, анализиране су само горње и доње групе како би се максимизирао контраст. Други приступ се фокусирао на постепене промене, као што је како свако побољшање 1-МЕТ у ХБП утиче на ризик од смртности.

Тим је проценио статистичку значајност користећи *p*-вредност прага од 0,05. Да би проценили да ли су резултати студије у супротности, израчунали су хетерогеност помоћу I² статистике (вредности преко 50% указивале су на значајне разлике) и Кохрановог Q теста . На пример, I² од 90% (као што се види у неким анализама овде) сугерише да >90% уочених разлика између студија одражава стварне недоследности, а не случајну грешку. Када је хетерогеност велика, здружене процене постају мање поуздане, а подгрупне анализе могу делимично објаснити ове разлике, као што се види када су карциноми у раном и узнапредовалом стадијуму показали различите резултате.

Потенцијални аутсајдери су означени коришћењем анализе осетљивости , где је свака студија привремено уклоњена да би се проверио њен утицај ( метода изостављања једног ). Пристрасност објављивања – ризик од пропуштања негативних студија – процењена је помоћу левкастих дијаграма и Егеровог теста , који детектују неравнотеже у ефектима малих студија.

Анализе подгрупа су истраживале да ли се резултати разликују у зависности од стадијума рака (рани наспрам узнапредовалог) или типа (нпр. сам рак плућа наспрам груписаних карцинома дигестивног тракта). Сви прорачуни су извршени коришћењем Review Manager-а (RevMan) и R-овог metafor пакета, стандардних алата за мета-анализе.

Понесите поруке кући

Тренутни докази снажно указују на то да побољшање мишићне снаге и кардиореспираторне кондиције (КРИ) код пацијената оболелих од рака може значајно смањити ризик од смртности специфичне за рак и смртности од свих узрока, иако тачни заштитни ефекти захтевају даљу квантификацију због ограничења студије попут хетерогености и мале величине узорка. Појављују се кључни клинички обрасци:

• Снага је важна: Већа мишићна снага је доследно повезана са 31-46% нижим ризиком од смртности код узнапредовалих карцинома, са значајним користима за карциноме дигестивног тракта и плућа.
• Кардиореспираторна кондиција: Свако повећање хроничне ринитис једним метаболичком реакцијом (ХР) може смањити ризик од смртности за 11-18%, са још већим користима код пацијената са раком плућа (смањење од 31%).
• Ефекти специфични за сцену: Ове заштитне асоцијације су најјаче код карцинома у узнапредовалом стадијуму, што истиче кључну улогу рехабилитације чак и током касне фазе лечења.

Практичне импликације:

• Дајте приоритет прогресивном тренингу отпора како бисте изградили снагу (циљајући главне мишићне групе).
• Укључите аеробне вежбе (нпр. ходање, вожња бицикла) да бисте побољшали хронични бубрежни ритам, чак и умерено.
• Пратите напредак пацијента користећи функционалне мере (нпр. јачину стиска, 6MWT) заједно са симптомима.
• Идентификовати и отклонити препреке физичкој активности како би се подстакло придржавање пацијента.

Иако је веза између физичке спремности и преживљавања рака добро документована, други клинички фактори значајно утичу на исходе. Наш преглед нуди свеобухватну анализу ових међусобно делујућих фактора ризика.

Референце

Бетарига Ф , Галвао ДА , Таафе ДР и др. Повезаност мишићне снаге и кардиореспираторне кондиције са смртношћу од свих узрока и специфичном за рак код пацијената са дијагнозом рака: систематски преглед са мета-анализом British Journal of Sports Medicine 2025;59:722-732.