Увод

S obzirom na to da su osteoartritis kolena i kuka česti, postoje brojne smernice koje preporučuju fizičku aktivnost manjeg intenziteta kako bi zglobovi ostali zdravi. Najčešće se podstiču aktivnosti manjeg opterećenja kao što su hodanje, vožnja bicikla i plivanje, dok se aktivnosti koje uključuju trčanje ili skakanje ponekad obeshrabruju, zbog zabrinutosti da bi ponavljani udar mogao ubrzati oštećenje zglobova. Ove zabrinutosti su česte i među pacijentima. Štaviše, mnogi ljudi se boje da će trčanje i druge aktivnosti visokog intenziteta ili visokog opterećenja dodatno oštetiti njihove zglobove. Neki zdravstveni radnici čak se zalažu protiv učešća u fizičkoj aktivnosti visokog opterećenja, kako bi izbegli oštećenje zglobova. Međutim, dokazi da aktivnost visokog opterećenja povećava verovatnoću ugradnje zamenе zgloba i dalje su ograničeni.

Jedna važna poteškoća je što mnoge studije klasifikuju fizičku aktivnost prema kardiovaskularnom intenzitetu, a ne prema mehaničkom opterećenju zglobova. Na primer, intenzivno vožnja bicikla može biti metabolički zahtevna, bez toga da proizvodi isto opterećenje udarom kao trčanje. Ova razlika je bitna jer opterećenje udarom može imati različite efekte na simptome zglobova, funkciju mišića i zdravlje kostiju. Aktivnost visokog impacta bi teoretski mogla uticati na ishod zamene zgloba kroz više puteva. Mogla bi pogoršati bol i strah od oštećenja zgloba, potencijalno povećavajući verovatnoću operacije. S druge strane, aktivne osobe mogu održavati bolju snagu, masu kostiju i fizičke sposobnosti, što bi moglo da smanji tu verovatnoću.

Стога је ова студија истраживала да ли је учешће у физичкој активности високог интензитета у односу на активност ниског интензитета повезано са тоталном заменом кука или колена у року од 12 месеци, као и да ли су бол, функционални капацитет или страх од оштећења зглоба посредовали у тим повезаностима.

Методе

Ово је лонгитудинална кохортна студија заснована на регистру, која је користила податке из данског регистра Good Life with osteoArthritis in Denmark (GLA:D). GLA:D је структурисан програм који се састоји од едукације пацијената и надгледаних неуромускуларних вежби, које спроводе пре свега физиотерапеути. Учесници су имали проблеме са коленом или куком који су их навели да се обрате здравственом систему, а њих је као подобне проценио физиотерапеут који их лечи. У претходном research review исти регистар је коришћен за проучавање више од 9.000 пацијената и утврђено је да је након учешћа у стандардизованом програму вежбања и едукације (GLA:D) само 10% пацијената са остеоартритисом колена и 30% пацијената са остеоартритисом кука напредовало до операције уградње ендопротезе зглоба у року од две године. Посебно је указало да су клиничка побољшања у болу, функцији и самоефикасности кључни предиктори тога ко ће избећи операцију

Sadašnja studija zasnovana na registru imala je za cilj da odgovori na pitanje da li je učešće u intenzivnoj fizičkoj aktivnosti povezano sa operacijom zamene kuka ili kolena u roku od 12 meseci.

Učesnici koji su bili uključeni u GLA:D registar i imali su probleme sa zglobovima koji su zahvatali koleno i/ili kuk između maja 2016. i decembra 2022. godine su pregledani. Istraživači su isključili osobe koje:

• Imali ste probleme sa kolenom ili kukom koji nisu povezani sa osteoartritisom, ili su simptomi koji nisu bili osteoartritis bili dominantniji
• Prethodno je podvrgnut(a) operaciji na primarno zahvaćenom zglobu.
• Prijavljeno hirurško lečenje na proceni nakon tri meseca.
• Nije dostavljeno informisanje o operaciji nakon tri meseca.
• Nije dostavljen osnovni (baseline) podatak o fizičkoj aktivnosti.

Klasifikacija fizičke aktivnosti

Osnovna fizička aktivnost je procenjena na osnovu samoizveštavanja pomoću UCLA skale aktivnosti (University of California, Los Angeles Activity Scale). Skala se kreće od 1 do 10, gde 1 označava „potpuno neaktivno“, 9 označava „ponekad učestvuje u sportovima sa uticajem, kao što su trčanje, tenis, skijanje, akrobatika, balet, težak fizički rad ili nošenje ranca“, a 10 označava „redovno učestvuje u sportovima sa uticajem“. Autori su reklasifikovali skalu u 4 kategorije fizičke aktivnosti:

• Високоефикасна активност: резултати 9–10
• Aktivnost visokog intenziteta: rezultati 7–8.
• Aktivnost umereno intenzivnog intenziteta: rezultati 5–6.
• Aktivnost niskog intenziteta: rezultati 1–4.

Grupa visokog učinka poređena je posebno sa svake od preostale tri grupe. Ovo je klinički korisno jer odvaja visokoučinkovitu aktivnost od aktivnosti koja može biti fiziološki intenzivna, ali ne mora nužno da stvara isto opterećenje.

Predloženi posrednici

U periodu od tri meseca merena su tri moguća posrednika:

• Intenzitet bola: vizuelna analogna skala od 0–100, gde veći skorovi ukazuju na više bola.
• Funkcionalni kapacitet: broj ponavljanja završenih tokom testa ustajanja sa stolice za 30 sekundi.
• Strah od oštećenja zgloba: odgovor sa „da/ne” na pitanje: „Da li se plašite da će vaši zglobovi biti oštećeni fizičkom aktivnošću i vežbanjem?”

Da bi ispitali kako bi veza između intenzivne fizičke aktivnosti i zamene zgloba mogla da izgleda, autori su uradili medijacionu analizu. Kao što je prikazano na slici 1, ukupna povezanost, koja predstavlja ukupni efekat (Rte), podeljena je na dva putа. čisti prirodni indirektni efekat (Rpnie) predstavlja deo koji deluje preko odabranog medijatora: bola, performansi na testu ustajanja sa stolice ili straha od oštećenja zgloba. ukupni prirodni direktni efekat (Rtnde) predstavlja preostalu povezanost koja ne deluje preko tog konkretnog medijatora. Svaki medijator je analiziran posebno, a svi efekti su prikazani kao odnos šansi (odds ratio). Odnos šansi 1 je značio da nema povezanosti, ispod 1 da su izgledi niži, a iznad 1 da su izgledi veći za zamenu zgloba.

Да би дошло до посредовања, најпре би високоинтензивна активност морала да утиче на посредника, а затим би тај посредник морао да утиче на вероватноћу заједничке замене.

На пример:

Visokouticajna aktivnost → bolji rezultat testa ustajanja sa stolice → manje šanse za zamenu kolena.

Outcomes

Ishodi su se oslanjali na samoprocenu ukupne zamene kuka ili ukupne zamene kolena, nakon 12 meseci.

Резултати

GLA:D registar je brojao 5.911 osoba sa osteoartritisom kuka i 11.750 osoba sa osteoartritisom kolena. Prosečna starost bila je približno 67 godina. Žene su činile 69,5% grupe za kuk, odnosno 72,7% grupe za koleno. 

Od onih sa osteoartritisom kuka, 5,9%, 21,2%, 41,3% i 31,6% bavilo se intenzivnom fizičkom aktivnošću visokog intenziteta, umerene intenzivnosti i niskog intenziteta na početku, redom. 

Za učesnike sa osteoartritisom kolena, to je iznosilo 5,2%, 20,7%, 40,9% i 33,2%, redom. 

Totalna artroplastika kuka

Uticaj izlaganja na medijatore

Osobe u grupi sa visokim uticajem imale su 0,57 puta veće šanse da prijave strah i uradile su 1,4 ponavljanja više u testu ustajanja sa stolice od osoba iz grupe sa niskim intenzitetom.

Tabela 3 ima naslov „rizik od totalne zamene kolena“, ali se procene očigledno odnose na analize zamene kuka; zato odražava problem sa označavanjem. 

Uticaj posrednika na ishode

Povećanje od 10/100 poena na skali bola predviđalo je 30 do 40% veće izglede za totalnu endoprotezu kuka. Sposobnost da se uradi još jedno ponavljanje ustajanja sa stolice (chair-stand) povezivala se sa 10–18% manjim izgledima za totalnu endoprotezu kuka. 

Strah od oštećenja zgloba bio je povezan sa većim izgledima za totalnu endoprotezu kuka, ali se ta povezanost uočavala samo između podgrupa sa visokim udarom i onih sa niskim intenzitetom. Visok udar naspram niskog intenziteta: OR 2.24 (95% CI 1.35–3.72; p=0.002). Učesnici koji su prijavili strah imali su 2,24 puta veće izglede (odnosno za 124% veće izglede) za endoprotezu kuka u odnosu na one bez straha.

Uzročni efekti

Učešće u visokoprotu fizičkoj aktivnosti predviđalo je 36 do 48% niže izglede za totalnu zamenu kuka u roku od 12 meseci. Ipak, nijedan od ovih faktora statistički nije posredovao vezu između visokoprotu aktivnosti i zamene kuka. Drugim rečima, niži izgledi za zamenu kuka nisu mogli da se objasne razlikama u bolu, postignuću na testu ustajanja sa stolice, niti strahom nakon tri meseca.

Totalna zamena kolenskog zgloba

Uticaj izlaganja na medijatore

U grupi veće fizičke aktivnosti ispitanici su uradili 1,7 više ustajanja sa stolice u odnosu na grupu sa niskim intenzitetom. 

Uticaj posrednika na ishode

Porast od 10/100 poena bola predviđao je 30 do 40% veće šanse za totalnu zamenu kolena, u poređenju s drugim tipovima fizičke aktivnosti. Za svako dodatno ponavljanje na testu ustajanja sa stolice (sit-to-stand) primećene su 15% niže šanse za totalnu zamenu kolena. Strah od oštećenja zgloba bio je povezan s većim šansama za zamenu kolena u modelima koji su upoređivali podgrupe visoko-impaktne naspram nisko- i umereno-intenzivne fizičke aktivnosti.

Ukupni, direktni i indirektni efekti

Visokoučinkovita fizička aktivnost nije promenila rizik od totalne endoproteze kolena u odnosu na druge vrste fizičke aktivnosti niskog intenziteta. Uočen je indirektan efekat (Rpnie) posredstvom testa ustajanja sa stolice (sit-to-stand), gde je mogućnost da se uradi još jedno ponavljanje bila povezana sa 8% smanjenjem izgleda za totalnu endoprotezu kolena (OR = 0,92). Ovo ukazuje da bi bolja funkcionalna sposobnost mogla delimično da poveže visokoopterećujuću aktivnost sa manjim izgledima za endoprotezu kolena. Međutim, nije bilo ukupnog zaštitnog efekta visokoopterećujuće aktivnosti na endoprotezu kolena, pa ovaj izolovani rezultat posredovanja treba tumačiti oprezno.

Bol i strah bili su povezani sa većim izgledima za zamenu kolena u nekoliko modela, ali aktivnost visokog intenziteta nije značajno menjala te faktore. Zbog toga nisu posredovali u toj povezanosti.

Питања и размишљања

Znamo da je kost veoma metabolički aktivno tkivo i da reaguje na opterećenje i rasterećenje, ali da bi zadržala svoju urođenu čvrstoću mora da prođe kroz određene forme udara. Zato je razumno tvrditi da vežbe sa niskim uticajem možda neće biti dovoljne da bi se pospešila ili očuvala čvrstoća kostiju, a ova veza je jasno vidljiva i kod astronauta: čak i tokom veoma kratkog perioda provedenog u svemiru. Na primer, Evropska svemirska agencija (ESA) na svom veb-sajtu navodi sledeće o zdravlju kostiju: „Pregradnja strukture kosti i/ili gubitak koštane mase tokom letova u svemiru dešava se približno 1–2% mesečno, a nakon šest meseci simptomi osteoporoze kod astronauta mogu se uporediti sa simptomima osteoporoze kod starijih žena na Zemlji. U uslovima mikrogravitacije posebno su pogođene kosti koje nose težinu, a zabeležen je pad koštane mase i do 20% nakon šestomesečne misije. Astronauti koji se vraćaju sa dugotrajnih svemirskih letova imaju povećan rizik od preloma, zbog čega im se posvećuje posebna pažnja i nega.”

Iako je aktivnost visokog intenziteta bila povezana sa 36–48% nižim izgledima za totalnu ugradnju kuka u odnosu na druge kategorije aktivnosti, aktivnost visokog intenziteta nije bila povezana sa značajno višim ili nižim ukupnim izgledima za totalnu ugradnju kolena u odnosu na ostale kategorije aktivnosti. Međutim, to ne dokazuje da aktivnost visokog intenziteta štiti kuk, već da nema efekta na koleno. Procene za kuk i koleno analizirane su odvojeno, a „statistički značajno“ u jednoj kohorti, ali ne i u drugoj, ne pokazuje da postoji stvarna razlika između zglobova. U poređenju sa grupom niskog intenziteta, grupa visokog intenziteta bila je:

• Mlađi: 64,0 naspram 67,9 godina
• Manje bolno: 42,8 naspram 51,1/100
• Bolje funkcionisanje / manje simptoma na HOOS-12: 58,1 naspram 47,9
• Bolje na testu ustajanja sa stolice: 14,0 naspram 11,4 ponavljanja
• Bolje u subjektivno procenjenom zdravlju: 80 naspram 64/100

Ljudi sposobni za aktivnosti visokog intenziteta uglavnom su bili mlađi, zdraviji i manje su imali simptome, pa selekcija i nenamerene razlike u težini osteoartritisa mogu delimično da objasne nalaz za kuk. Na primer, autori se eksplicitno slažu da rezidualno zbunjivanje i dalje može biti prisutno i navode radiografsku težinu osteoartritisa kao primer neizmernog faktora koji zbunjuje.

Da li ova studija pokazuje da kliničari treba da propisuju aktivnosti visokog intenziteta? Ne direktno. Pokazuje da ljudi koji su već uključeni u aktivnosti visokog intenziteta nisu imali lošije ishode na 12 meseci. Ključno je da se nije ispitivalo da li je uvođenje trčanja, skakanja ili neke druge aktivnosti sa uticajem bezbedno i korisno za prethodno neaktivnu osobu sa osteoartritisom. Najjasnija klinička implikacija je, dakle, da se aktivnost visokog intenziteta ne treba automatski zabranjivati kod osobe koja je već to u stanju da toleriše.

Da li obrnuta kauzalnost može objasniti dobijene rezultate? Da. Učesnici sa blažim simptomima, manje uznapredovalom bolešću ili manjom verovatnoćom da će uskoro imati operaciju možda su lakše mogli da nastave sa aktivnostima visokog intenziteta. Zato osnovno oboljenje može objasniti i njihov nivo aktivnosti i manju verovatnoću za artroplastiku. Na primer, obrnuta kauzalnost je moguća: osobe sa uznapredovalijim simptomima ili onima kod kojih se planira zamena kuka možda su već smanjile ili prekinule aktivnosti visokog intenziteta. Izostavljanje zamena u prva tri meseca ograničava ovo objašnjenje, ali ga ne isključuje.

UCLA skala kombinuje više veoma različitih aktivnosti u svojim najvišim kategorijama. Trčanje, tenis, skijanje, težak fizički rad i nošenje ranca ne izlažu zglobove istim opterećenjima, obrascima kretanja, učestalosti ili zahtevima oporavka. Studija takođe nije kvantifikovala:

• Učestalost ili nedeljni obim.
• Udaljenost ili brzina trčanja.
• Izlaganje skokovima.
• Spoljno opterećenje.
• Odgovor na simptome.
• Koliko godina ste ranije učestvovali.

Zbog toga ne može da identifikuje bezbednu „dozu“ aktivnosti zasnovane na uticaju. Fizička aktivnost je takođe merena na 3 i 12 meseci, ali nažalost, ove mere nisu uključene u analizu. Autori su koristili samo početnu (baseline) aktivnost, čime su osigurali da je izloženost merena pre predloženih posrednika i ishoda. Naravno, učešće u aktivnosti može da se menja tokom vremena; recimo da će više ljudi igrati tenis ili trčkarati u letnjem periodu nego kada je vreme hladnije zimi. 

Da li zamena zgloba odražava pogoršanje osteoartritisa? Samo delimično. Operacija zavisi od više od same strukture zgloba. U pitanju su bol, onesposobljenost, očekivanja, dostupnost, hirurška konsultacija i spremnost da se procedura uradi. Niže šanse za zamenu zgloba ne dokazuju da su hrskavica ili radiografski osteoartritis poboljšani, jer to u ovom radu nije merено.

Причај ми штреберски

Analize su prilagođene za nekoliko početnih karakteristika koje mogu biti povezane sa fizičkom aktivnošću, predloženim posrednicima i zamenom zgloba:

• Godine i pol
• Intenzitet i trajanje bola
• HOOS-12 ili KOOS-12 skorovi
• Učinkovitost testa ustajanja sa stolice
• Strah od oštećenja zgloba
• Самoprocena zdravlja на vizuelno-analognoj skali EQ-5D
• Upotreba opioida

Istraživači su odabrali ove varijable pomoću okvira za selekciju kauzalnih konfundera. Međutim, radiološka težina osteoartritisa, indeks telesne mase i socioekonomski faktori nisu uključeni.

Vrlo je važno da zapamtite da je ovo bila opservaciona studija asocijacije, a ne ispitivanje aktivnosti (trial). Učesnici nisu nasumično raspoređeni u grupe sa visoko- ili nisko-udarnom aktivnošću. Ljudi koji su već mogli da obavljaju visoko-udarnu aktivnost verovatno su se razlikovali od učesnika koji su bili manje aktivni. Na početku (baseline), grupe sa visoko-udarnom aktivnošću bile su mlađe, prijavljivale su manje bola, postizale su bolje rezultate na testu ustajanja sa stolice (chair stand) i imale su bolju procenu sopstvenog zdravlja. Statistička korekcija je smanjila ove razlike, ali ne može da garantuje da su eliminisane.

Usput, izgledi (odds) nisu isto što i rizik (risk). Studija je prijavila odnos izgleda (odds ratio). OR od 0,52 opisan je kao 48% niži izgledi, a ne nužno 48% niži apsolutni rizik. I neponderisani, posmatrani udeli (unadjusted observed proportions) traže oprez, jer je informacija o ishodu nedostajala za mnoge učesnike. Samo približno 33–58% učesnika imalo je kompletne informacije o prediktorima, u zavisnosti od kohorte, poređenja i posrednika (mediator). Istraživači su koristili višestruku imputaciju sa 30 imputiranih skupova podataka, što je bolje nego da se jednostavno izuzmu svi koji imaju nedostajuće podatke o prediktorima.

Ipak, podaci o ishodima nakon ugradnje zgloba nedostajali su za približno 37% u obe kohorte. Višestruka imputacija može smanjiti pristrasnost samo ako su pretpostavke o tome zašto podaci nedostaju razumna. Ako su osobe koje su bile podvrgnute operaciji, ili osobe sa lošijim simptomima, sistematski manje verovatno da će završiti praćenje, procene i dalje mogu biti pristrasne.

Autori su sproveli 18 medijacionih analiza: dve zglobne strukture, tri posrednika i tri poređenja aktivnosti. Testiranje brojnih povezanih hipoteza povećava mogućnost da izdvojeni statistički značajan rezultat nastane slučajno. Nije prijavljeno nikakvo usklađivanje za višestruko testiranje.

Поруке за понети кући

Aktivnosti visokog intenziteta nisu bile povezane sa većim šansama za zamenu kuka ili kolena. Iako su primećene niže šanse za zamenu kuka kod učesnika sa visokim intenzitetom, nije pronađena jasna povezanost za zamenu kolena. Nalazi su ohrabrujući u pogledu potencijalne štete, ali ne pokazuju da aktivnost visokog intenziteta sprečava zamenu kuka, niti da se njen efekat zaista razlikuje između kuka i kolena.

Osobe koje su obavljale aktivnosti visokog intenziteta imale su više ponavljanja na testu ustajanja sa stolice, a bolji rezultat na tom testu bio je povezan sa manjim izgledima za zamenu kolena. Ovaj put/putanja bio je povezan sa približno 8% manjim izgledima za operaciju (Rpnie 0.92). Međutim, aktivnosti visokog intenziteta nisu bile povezane sa manjim ukupnim izgledima za zamenu kolena. Zato ovu malu indirektnu povezanost treba posmatrati kao istraživački statistički nalaz, a ne kao dokaz da aktivnosti visokog intenziteta sprečavaju operaciju tako što poboljšavaju fizičku funkciju.

Za osobu sa osteoartritisom kuka ili kolena koja želi da nastavi ili ponovo započne aktivnosti sa opterećenjem, razuman klinički pristup bi uključivao:

• Utvrđivanje njihovog prethodnog iskustva u aktivnosti i trenutnih ciljeva.
• Procena ponašanja pri bolu, otoka i oporavka simptoma.
• Procena snage donjih ekstremiteta i funkcionalne sposobnosti.
• Počnite ispod njihove trenutne tolerancije i postepeno napredujte.
• Pratite odgovor tokom narednih 24–48 sati.
• Промена обима, учесталости или времена опоравка када се симптоми упорно погоршавају.

Сазнајте више

Вратите се на Трчање након операције замене кука?

Референце

Liew BXW, Grønne DT, Roos EM, Skou ST. Učešće u fizičkoj aktivnosti visokog intenziteta i rizik od zamene zgloba u periodu od 12 meseci: longitudinalna medijaciona analiza 17.661 pacijenta sa osteoartritisom kolena ili kuka. Br J Sports Med. 9. jul 2026; bjsports-2026-111824. doi: 10.1136/bjsports-2026-111824. Elektronska objava pre štampanog izdanja. PMID: 42414085.