Увод

Ахилова тендинопатија је стање које карактерише продужени период симптома који могу утицати на квалитет живота особе и способност да учествује у спорту или физичкој активности. Упркос томе што је рехабилитација заснована на вежбама опција, многи људи и даље имају симптоме када прекину рехабилитацију. У том светлу, често се сматра да се спроводи терапија вежбањем у комбинацији са едукацијом о болу како би појединац сазнао о стању. Биопсихосоцијални модел је нашироко укључен у рехабилитацију и истраживање, али се често окривљује за заборављање „био“ дела. У овој студији, аутори су покушали да упореде едукацију о болу достављену кроз биопсихосоцијално објашњење са патоанатомским образовањем које је више биомедицински оријентисано, на исходе бола и функције.

Методе

Ова студија је тражила да ли је важно како пацијенту објашњавате Ахилову тендинопатију. Стога су упоредили учеснике са хроничном Ахиловом тендинопатијом који су учествовали у програму вежбања и који су насумично распоређени да добију или биопсихосоцијално или биомедицинско објашњење бола. Примарни циљ је био да се упореди разлика у болу и функционалним исходима након 8 недеља.

И особе са средњопорционалном и инсерционом Ахиловом тендинопатијом могу бити укључене када је Ахилова тетива била примарна локација бола. Симптоми су морали бити изазвани активностима ношења тежине и порасти на најмање 3/10 при ходању, подизању пете или скакању.

Учесници су били уписани у програм вежби у трајању од 7 недеља где су добили 6 до 7 надгледаних сесија од 30 минута. Прва сесија је трајала 45 минута. Онима са појачаним болом током дорзалне флексије скочног зглоба дато је додатно подизање пете. Током другог периода између 9 и 12 недеља, учесници су добили упутства да изводе вежбе код куће.

Једина разлика између група била је у садржају програма едукације. Биопсихосоцијално објашњење је засновано на одабраном садржају, али је наглашавало биопсихосоцијалну перспективу неурофизиологије бола. Даље, дотакла се утицаја катастрофалног бола и кинезифобије. Промовише физичку активност ради побољшања болова и стварања трајних ефеката. Учесници који су добили биомедицинско објашњење Ахилове тендинопатије научили су о патофизиологији стања и биомедицинским изворима бола. Даље, знање су морали да примене током учешћа у програму оптерећења тетива. Слично другој групи, програм је промовисао учешће у вежбању као средство за побољшање укупног физичког здравља.

Од чега се састојао програм вежби? За обе групе одржан је исти програм. У фази 1 акценат програма био је на изометријским вежбама. Фазе 2 и 3 су се фокусирале на подизање пете и опружну функцију Ахилове тетиве. Напредак је направљен на основу времена и унапред одређених критеријума заснованих на симптомима и способности да се заврше вежбе, као што је приказано у наставку.

Пошто су оба учесника са средњом порцијом и инсерционом Ахиловом тендинопатијом били укључени у РЦТ, подизање пете је стандардизовано да се изводи на равном терену без фазе опадања. Учесници су подстакнути да учествују у рекреативним вежбама и да постепено повећавају ово током недеља које су одмицале. Да би се ово промовисало, дате су модификације да се минимизира погоршање њиховог бола током учешћа у рекреативним активностима. Примери модификација били су подизање пете, краће дужине корака и промена трајања активности.

Мере исхода су добијене на почетку и примарној крајњој тачки од 8 недеља. Праћење је одржано у 12 недеља. Укупно је оцењено 5 домена:

1. Бол: бол изазван покретом током подизања пете мерено НПРС непосредно након покрета. Овде је минимално клинички важна разлика 2 поена.
2. Функција коју сами пријављују: Алат за информациони систем мерења исхода пријављених пацијената (ПОМИС). Овај алат има минимално клинички важну разлику од 7,6-8,4 поена.
3. Психосоцијални фактори: мерено Тампа скалом кинезиофобије (ТСК-17). Скор већи од 37 указује на повишен страх од кретања, а минимално клинички значајна разлика је 5,5 поена.
4. Функција заснована на перформансама: Функционални задаци засновани на перформансама су завршени следећим редоследом: ходање темпом који сам бирао, ходањем брзим стандардизованим темпом (Фроуде 471), подизањем пете и поскоком. Ови покрети су процењени на основу доброг извођења путем 3Д анализе покрета.
5. Ноцицептивна обрада централног нервног система: Протокол сензорног тестирања помоћу алгометра притиска је спроведен да би се одредио праг бола притиска.

Резултати

У овај РЦТ укључено је 66 учесника са хроничном Ахиловом тендинопатијом. Они су патили од Ахилове тендинопатије у просеку 14 до 18 месеци у групама за биопсихосоцијално образовање и биомедицинско образовање. У обе групе, нешто више људи је било погођено инсерционом Ахиловом тендинопатијом. У просеку су тражили негу од 2 пружаоца услуга, од којих су већина били физиотерапеути. Пробали су у просеку 5 третмана. Више од 60% њих је раније покушало да ојача. Чини се да је популација прилично отпорна на терапију.

Групе су биле добро избалансиране на почетку, осим за подизање пете и висину скока. Рад на подизању пете је квантификован као збир промене висине скочног зглоба пута телесне тежине за максималан број подизања пете (н) које су могли да ураде. У групи која је примала биопсихосоцијално образовање, ово је у просеку износило 619 Нм, ау групи која је примала биомедицинско оријентисано образовање, то је износило 834 Нм. Висина хмеља на почетку је била око 4 центиметра мања у групи која је похађала биомедицинско образовање.

У осам недеља, биопсихосоцијално образовање о болу није било ефикасније од биомедицинског образовања. У обе групе, слична побољшања су примећена у болу изазваном покретом, без супериорности једног над другим. У просеку, примећено је смањење од 3 тачке од почетне до 8. недеље.

Функција, мерена са ПРОМИС Пхисицал Фунцтион, није се повећавала током времена.

Обе групе су успеле да побољшају свој максимални број подизања пете током времена, опет без да једна група буде супериорнија у односу на другу.

Пријављени ниво кинезиофобије се смањио током студије у обе групе и ово побољшање је одржано на 12 недеља. Нису примећена побољшања у условљеној модулацији бола мереном ППТ.

Питања и размишљања

• Шта је учињено када је бол букнуо? Вежбе из фазе у којој се пацијент налазио су смањене или замењене вежбама из претходне фазе. На пример, ако су се симптоми код учесника повећали током фазе подизања пете, онда је учесник добио инструкције да смањи висину покрета подизања пете, смањи број понављања и/или замени подизање пете изометријом док се погоршање симптома не реши.
• ПРОМИС физичка функција се није значајно побољшала док се ВИСА-А није побољшала. Није било разлике између учесника који су имали инсерциону у односу на оне са Ахиловом тендинопатијом средње порције. Иако оба алата процењују физичку функцију, постоје неке разлике између њих. Алат ПРОМИС Пхисицал Фунцтион је општија мера која се може користити у различитим здравственим стањима и популацијама, док је ВИСА-А упитник специфичан за Ахилове тендинопатије.
  • ПРОМИС алат користи компјутерско адаптивно тестирање, које омогућава ефикасну и прецизну процену физичке функције, док се ВИСА-А упитник састоји од скупа фиксних ставки.
  • Аутори су навели да је то потенцијално последица ефекта плафона у ПРОМИС алату.
• Који фактори су условили побољшање у овој популацији? Урађена је мултиваријантна линеарна регресиона анализа и открила је да су већи почетни бол изазван покретом и веће повећање самоефикасности ПРОМИС-а повезани са већим смањењем бола изазваног покретом. За сваких 10 поена повећања самоефикасности, дошло је до смањења бола изазваног покретом за 0,6 поена. Овај модел је објаснио скоро 60% варијансе у побољшању бола изазваног покретом. Модел 2, као што је доле приказан, бавио се променом ВИСА-А, али пошто то није био примарни исход, рекао бих да није прикладно разматрати ово.

• Можда није свима потребно образовање о боловима. Не ради се о приступу који обухвата један третман. Иако ја први објашњавам ствари својим пацијентима када траже објашњење, свакако их не едукујем сваки пут о неурофизиологији бола. Понекад ћете посветити више пажње биолошком делу објашњења. У другим случајевима, важнији су психо-социјални аспекти. Прагматичне студије би могле бацити важно светло на ово.
• У недавном систематском прегледу и мета-анализи, Сиддалл ет ал., 2022. су открили веће смањење бола и инвалидитета када се образовање о болу комбинује са вежбањем. Зашто ова студија показује друге резултате? Када читате Сидалов рад, можете видети да су укључивали другачију популацију од оних који имају Ахилову тендинопатију. Они говоре о „хроничном мишићно-коштаном болу“, али када се удубите у студију, видите да су укључивали само популације са боловима у врату, леђима и кичми.
• Шта можемо да урадимо као физиотерапеути када знамо да је наш пацијент већ тражио савет и лечење од другог физиотерапеута? Генерално бих рекао: покушајте да испитате како је изгледала ранија рехабилитација, у смислу шта је урађено, колико дуго и како. Прикупите што више информација да покушате да пронађете „карику која недостаје“ у тој ранијој рехабилитацији. Често чујем да су завршили 18 сесија физиотерапије за 6 недеља. Пошто је познато да се стање Ахилове тендинопатије не решава брзо, ширење ових сесија током месеци и учење вашег пацијента да се самостално управља између сесија изгледа много вредније. Физиотерапија се удаљава од лечења пацијената, ка вођењу и оснаживању пацијената.
• Биомедицинско образовање се сматрало плацебо третманом. Сумњам да је ово прави плацебо јер пацијент сазна више о стању и добија објашњење шта може да узрокује бол. Обим је другачији са биопсихосоцијалне тачке гледишта, али носи важне информације о самој патологији.

Причај ми штреберски

• Да ли је могуће да је дошло до ефекта преношења? У раду нису дате информације да се потенцијални ефекат преношења између група појавио или није. Оно што су проверили је заслепљивање, што је било добро јер је више од 50% учесника у обе групе веровало да су примили образовни програм за који је студијски тим мислио да је најефикаснији.
• Да би се створила доследност у програму, вежбе подизања пете нису се изводиле у паду, већ су се изводиле на равном терену. Ово је урађено да би се избегли бол и иритација код људи који имају инсерциону Ахилову тендинопатију. Подела између инсерционе и средње порције Ахилове тендинопатије је можда била прикладнија.

Понесите поруке кући

Ова студија је истраживала ефекат едукације о болу достављеног кроз биопсихосоцијално објашњење у односу на патоанатомско образовање на исходе бола и функције. Едукација о болу је интегрисана у програм вежби. Из резултата се чини да није важно како ћете свом пацијенту објаснити Ахилову тендинопатију. У осам недеља, ни образовање усмерено на биомедицину ни образовање из биопсихосоцијалне науке о болу нису били кориснији. Слично смањење бола изазваног покретом примећено је у обе групе, без јасног фаворизовања једне групе у односу на другу. Између почетне вредности и 8. недеље, примећен је просечан пад од 3 поена.

Референце

Цхименти РЛ, Пост АА, Рио ЕК, Моселеи ГЛ, Дао М, Мосби Х, Халл М, де Цесар Нетто Ц, Вилкен ЈМ, Даниелсон Ј, Баиман ЕО, Слука КА. Ефекти науке о болу плус вежбања на бол и функцију код хроничне ахилове тендинопатије: заслепљено, плацебо контролисано, објашњење, рандомизовано испитивање. Бол. 2023 Јан 1;164(1):е47-е65. дои: 10.1097/ј.паин.0000000000002720. Епуб 2022 17. јун. ПМИД: 36095045; ПМЦИД: ПМЦ10016230.

Додатне референце

Ханцоцк МЈ, Махер ЦГ, Ласлетт М, Хаи Е, Коес Б. Документ за дискусију: шта се догодило са 'био' у био-психо-социјалном моделу бола у доњем делу леђа? Еур Спине Ј. 2011 Дец;20(12):2105-10. дои: 10.1007/с00586-011-1886-3. Епуб 2011 25. јун. ПМИД: 21706216; ПМЦИД: ПМЦ3229745.