Увод

Прошле године у новембру објавили смо наш преглед истраживања о изводљивости вежбања против бола за бол у рамену повезану са ротаторном манжетом (РЦРСП) од стране Цаваггиона ет ал. (2023) . Овај рад је открио да се 88% пацијената придржавало 7 од 9 сесија физиотерапије под надзором, али је ово пало на 50% пацијената који су ефективно учествовали у најмање 22 од 27 сесија без надзора. Како је примарни фокус ове студије био проучавање изводљивости вежбања против болова за РЦРСП, укључено је само 12 учесника. Без контролне групе, нису донети никакви закључци о корисности вежбања против болова и биле су потребне даље студије да би се добило закључак. Аутори су научили из своје студије изводљивости и сходно томе прилагодили методологију, како би превазишли одређене баријере у складу са усаглашеношћу и повратним информацијама учесника. Ова студија, користећи дизајн рандомизованог контролисаног испитивања, моћи ће да да више значења корисности вежбања против болова за РЦРСП.

Методе

Ова студија је укључивала учеснике који су патили од хроничног бола у рамену (најмање 3 месеца) који су имали између 18-65 година. Њихов бол у мировању био је максимално 2/10. Присуство РЦРСП је потврђено са најмање 3 од 5 позитивних тестова:

• Бол током Неер теста
• Бол током Хавкинс-Кеннеди теста
• Бол у Јобе тесту
• Болни лук између 60° и 120°
• Бол или слабост током екстерног теста отпорности на ротацију

Након укључивања, учесници су насумично распоређени у Групу 1 која је вежбала у болу или у Групу 2 која је изводила вежбе за рамена без болова. Заказано је девет сесија физиотерапије под надзором током 12 недеља, са једном сесијом недељно првих 5 недеља и 4 сесије распоређене у осталих седам недеља. Током недеља без надзора, пацијентима је наложено да вежбе раде 3 пута недељно код куће. У супервизираним недељама, поред једне надгледане сесије, прописане су кућне вежбе 2 пута недељно.

Свака сесија физиотерапије под надзором састојала се од 10-15 минута ручне терапије и 15-20 минута вежби. У Групи 1, дат је сет од четири прогресивно оптерећене вежбе, са 3 вежбе које су биле усмерене на поновну обуку парова сила мишића рамена. Ове три вежбе су изведене без болова и 1 вежба је изазвала бол у опсегу од 4-7 на скали од 10 тачака НРС.

Група 2 је извела све 4 вежбе без болова. Толерисан је максимални ниво од 0-2 на скали НРС.

Вежбе је бирао физиотерапеут из унапред дефинисаног сета вежби и индивидуално прилагођавао сваком пацијенту. Две вежбе су изведене у затвореном кинетичком ланцу (категорија 1) и две вежбе су изабране из категорије 2 (користећи траке отпора) и 3 (помоћу бучица). Вежбе из категорије 4 коришћене су само по потреби и укључивале су истезање.

Вежбе категорије 1 могу укључивати:

• Притисните горе
• Изгурај
• Спољашња ротација уза зид
• Зид клизи

У категорији 2, следеће вежбе са отпорним тракама су биле прикладне:

• Ниски ред
• Екстензија у 0° отмице
• Хоризонтална адукција
• Спољашња ротација на 0° абдукције
• Спољашња ротација на 90° абдукције

Вежбе категорије 3 биле су ексцентричне вежбе са бучицама/теговима и могле су се састојати од:

• Отмица у сагиталној равни
• Отмица у равни скаптиона
• Вежбе ниже амплитуде биле су могуће

Примарни исход интересовања био је индекс бола и инвалидитета у рамену (СПАДИ) , у распону од 0-100 са нижим резултатима који указују на одсуство бола/инвалидности, а виши резултати представљају лошије исходе. Минимална клинички важна разлика је постављена на 20 поена.

Резултати

У РЦТ је укључено 43 учесника. Двадесет и један од њих је распоређен у Групу 1, а двадесет два у Групу 2. Њихове основне карактеристике су приказане испод.

Резултати примарне анализе су показали значајан утицај времена, али није примећена интеракција група по време. Без обзира на расподелу група, сви учесници су се временом побољшали у свим аспектима СПАДИ упитника . Смањење бола и инвалидитета било је веће од МЦИД-а у свим временским тачкама. На Т0-Т1 смањење од 20,71 (ЦИ95%: 14.91; 26,51) је примећен и овај ефекат је одржан током Т0-Т2 (26,42, ЦИ95% 20,71; 32,12) и Т0-Т3 (33,21, ЦИ95% 27,45; 38,96). С обзиром на интервал поверења, смањење на 9 недеља (Т1) није било значајно за сваког учесника, пошто је доња граница интервала била испод МЦИД од 20 поена.

Питања и размишљања

Због одсуства разлика између група, можемо закључити да су и вежбање без бола и вежбање против болова за РЦРСП ефикасне опције за смањење бола и инвалидитета, с обзиром на значајна побољшања током времена. Није примећен никакав додатни ефекат за вежбање на бол. Занимљиво је да су нежељени догађаји и придржавање били слични у обе групе. Ово указује на то да они који су вежбали у болу нису више патили, супротно ономе што би се могло претпоставити. Аутори су стога закључили да вежбање против болова за РЦРСП није неопходно. Једнако тако, можете такође да кажете да болна вежба није „опасна“ и да не доводи до нижег придржавања или већих штетних ефеката. Можете користити ове информације да објасните да бол током кретања не изједначава штету.

Већ у фази изводљивости, клиничари су указали да је тешко пронаћи 4 болне вежбе. Аутори су стога прилагодили процедуре тако да укључују само једну вежбу која изазива бол. Али и у овом РЦТ, код шест од 21 укљученог учесника Групе 1, ниједна вежба није могла да буде провокативна. Међутим, пре него што је суђење почело, аутори су прилагодили свој протокол у складу са могућностима да не пронађу никакве провокативне вежбе.

• У случају да ниједна вежба не изазива бол, коришћена је оцена перципираног напора (РПЕ) уместо НРС скале бола. Ово је можда довело до промене у перцепцији, јер коришћење РПЕ доводи до перцепције изазовнијих вежби, док повећање на НРС скали може имплицирати да се пажња на бол одржава.
• Код људи са синдромима хроничног бола, терапија је често усмерена на приступ пејсингу који зависи од времена или оптерећења, где се постиже постепено повећање тежине.
• Лотзе ет ал. (2015) је већ назначио „ Да бол не указује на оштећење имплицира да интервенција не мора у потпуности да избегне бол. Обука треба да зависи од времена или оптерећења, а не од бола. Када се бол појача током или после терапије, пацијент се може подсетити да ово није симптом оштећења, већ заштитна стратегија претерано заштитног система. Открили смо да је потребна равнотежа између емпатије и „држања линије“ да се прилагођавање, враћање у нормалу, неће догодити без учитавања система .

Коришћењем РПЕ код неких учесника дошло је до промене у намери студије. Коришћење РПЕ као скале да би се вежбе учиниле изазовнијим је занимљив пут будућег истраживања. На валидност тренутне студије могло би утицати јер нису сви у вежби у групи за бол ефективно имали бол током вежби.

Причај ми штреберски

Методологија је била у складу са процедурама студије изводљивости, али префињенија. На пример, само 4 вежбе и само 1 од тих вежби морале су да изазову бол између 4-7/10 на нумеричкој скали (НРС). Ова адаптација се догодила јер су аутори веровали да ће повећати придржавање и усклађеност. Ова идеја је потврђена пошто је 100% придржавање сесија физиотерапије под надзором постигнуто у обе групе, а 86% придржавања је забележено у програму кућних вежби у групи са вежбама против болова у поређењу са нижим придржавањем у групи без бола (65%). . Ово показује моћ покретања пилота или студије изводљивости пре дизајнирања рандомизованог контролисаног испитивања.

Опажени опоравак и задовољство били су веома високи у обе групе. Након 9 недеља, сви учесници Групе 1 сматрали су да су се опоравили, а 94% у Групи 2 је такође.

Требало би да будете свесни да се тренутни резултати могу генерализовати само на пацијенте који имају само мањи бол или нелагодност у мировању (НРС 2/10), јер је то био један од главних захтева након укључивања у студију. Пошто ниједна права контролна група није била укључена у тренутни РЦТ, не можемо са сигурношћу рећи да ли је вежба изазвала побољшања или је природна историја имала своју чаролију.

Поруке за понети кући

Тренутна студија показује да вежба не мора да буде болна у лечењу хроничног РЦРСП-а. Ипак, показало се и да код ове популације није неопходно избегавати бол током вежбања. Закључци су ограничени на људе са РЦРСП најмање 3 месеца који имају минималне нивое бола у мировању.

Референце

Цаваггион Ц, Луке-Суарез А, Воогт Л, Јуул-Кристенсен Б, Воллантс Г, Беке Л, Франсен Е, Струиф Ф. Вежба против болова код хроничног бола рамена везаног за ротаторну манжетну: Рандомизовано контролисано испитивање са 6-месечним праћењем. Отворени приступ Ј Спортс Мед. 2024, 30. новембар;15:181-196. дои: 10.2147/ОАЈСМ.С483272. ПМИД: 39635498; ПМЦИД: ПМЦ11616428.