Увод

Бол у рамену повезан са ротаторном манжетом (РЦРСП) је стање у којем бол доводи до смањеног функционисања рамена. Ово може у великој мери утицати на свакодневно функционисање појединаца, што доводи до тражења неге. Вежбање се сматра главним упориштем рехабилитације, али не постоји консензус о врсти вежбе која је пожељна. Недавно су стручњаци за рамена објавили консензусни алгоритам за одлучивање како би водили клиничко резоновање и доношење одлука. Алгоритам почиње од клиничких налаза, а не од структуралне патологије да би водио размишљање и лечење. Овај алгоритам је опширно проучаван, али клиничка вредност није могла бити подржана или оповргнута. Квалитет доказа систематског прегледа је међутим смањен због неадекватне величине узорка, високог ризика од пристрасности избора и лоших описа интервенција. Ово рандомизовано контролисано испитивање требало би да спроведе методолошки висококвалитетно истраживање за проучавање ефикасности предложених вежби за РЦРСП.

Методе

Ова студија је била једно-слепо, рандомизовано контролисано испитивање са две паралелне групе. Учесници су регрутовани са Одељења за физиотерапију Клиничке болнице Сан Борја Аријаран. Имали су дијагнозу РЦРСП на основу критеријума Међународне класификације болести СЗО-10. Ово укључује :

• Компресија тетива ротаторне манжетне и субакромијалне бурзе између главе хумеруса и структура које чине коракоакромијални лук и хумералне туберозе.
• Ово стање је повезано са субакромијалним бурзитисом и ротаторном манжетном (углавном супраспинатусом) и упалом биципиталне тетиве, са или без дегенеративних промена у тетиви.
• Главни симптом је бол који је најтежи када је рука отета у луку између 40 и 120 степени, понекад повезан са пуцањем ротаторне манжетне.

Прихватљиви пацијенти су биле одрасле особе старости 18 или више година са симптомима рамена најмање три месеца. Потребна су најмање три позитивна клиничка знака из следећих тестова:

• Неер Тест ,
• Хокинс-Кенедијев тест ,
• Болни лук ,
• Бол при отпорној спољашњој ротацији
• Критеријуми искључења: Особе са цервикалном радикулопатијом, артритисом у зглобовима рамена, кидањем ротаторне манжетне, претходном операцијом рамена или ињекцијом кортикостероида у последњих 12 месеци су искључене.

Прихватљиви учесници су насумично распоређени у експерименталне или контролне групе. Интервентна група је добила специфичне вежбе за РЦРСП док је контролна група изводила опште вежбе. Сви учесници су наставили да примају уобичајену негу која се састојала од узимања 2 пута дневно 500 мг оралног напроксена током 14 дана и укључивања у програм вежбања код куће под надзором. Сваки учесник, без обзира на групну расподелу, добио је сесију савета у којој су научили и како да изводе вежбе код куће. Четири вежбе су дате у програму кућних вежби и морале су бити безболне. Морали су се изводити по 10 пута, 2 пута дневно. Сваке недеље су учесници прегледали вежбе са физиотерапеутом. Програм кућних вежби укључивао је:

• Подизање рамена
• Повлачење рамена
• Отмица рамена у равни скапуле
• Повлачење врата

Експериментална група

Поред уобичајене неге, као што је горе наведено, учесницима који су насумично распоређени у интервентну групу дат је надгледани специфични програм вежби заснован на алгоритму клиничке одлуке. Овај програм је трајао 5 недеља и морао је да се заврши 2 пута недељно. Програм је укључивао:

• Оријентација лопатице : Вежбе које имају за циљ побољшање позиционирања лопатице и проприоцепције.
• Вежбе контроле скапула : Билатерална флексија рамена до 60°, једнострани потисак на клупи и повлачење и екстензија рамена склона.
• Гленохумералне контролне вежбе : Изометријска спољна ротација са адукцијом рамена, изометријска адукција рамена у равни скапуле на 30° и 60° елевације

Вежбе су напредоване на основу толеранције учесника, са фокусом на кретање без бола, специфичну активацију мишића и постепену прогресију тежине. Свака сесија је укључивала 8-10 понављања по вежби, са задржавањем од 5-10 секунди и паузом од 30 секунди до 1 минута између понављања.

Контролна група 

Ова група је изводила општи програм вежби, надгледан два пута недељно током пет недеља. Опште вежбе су укључивале вежбе за свеукупно јачање рамена, истезање и покретљивост, али им је недостајала специфичност циљане активације мишића и координације која је наглашена у специфичној групи вежби.

„Основни програм“, као што се може видети у табели испод, спроведен је током прве три до четири третмана. Пацијенти су радили динамичке вежбе два пута недељно, почевши од два сета од 10 понављања и ниског отпора (жута гумица). Истезање рамена и врата држано је 10 секунди и изведено два пута. Изометријске позиције за тренинг скапуле су држане 10 секунди и поновљене два пута.

Напредак је постигнут ако су пацијенти без потешкоћа завршили главни програм. Сетови су подигнути са два на три. Број понављања (или секунде за статичке вежбе) је повећан са 10 на 20. У последњем кораку отпор је подигнут са жутих на црвене и зелене гумене траке.

Вежбе из „додатног програма“ додате су ако је пацијент и даље могао да заврши основни програм без потешкоћа. На пример, вежба Ц3 је замењена са А4, Ц4 са А5, а Ц6 са А6.

Пацијенти су морали да престану да вежбају ако су осетили нелагодност већу од 3 од 10 на ВАС-у или дуже од 30 секунди након прекида вежбе. Физиотерапеути су прилагодили отпор вежби, сетове, понављања и опсег покрета како би смањили нелагодност. Могу се користити алтернативне верзије неколико вежби, као што је Ц6б уместо Ц6а. Ако активност није могла да се изведе због бола, она је замењена АП1 и АП2 у следеће две сесије.

Мере исхода

Примарни исход: Функција рамена је мерена коришћењем индекса бола и инвалидитета у рамену (СПАДИ) . Минимална клинички важна разлика је 20 поена. Секундарни исходи: То је укључивало упитник о инвалидитету руке, рамена и шаке (ДАСХ) за функцију горњих удова, визуелно аналогну скалу (ВАС) за интензитет бола и Тампа скалу кинезиофобије (ТСК) за страх од покрета.

Резултати

Регрутована су 52 учесника који су подједнако подељени у експерименталну и контролну групу. Није било значајних разлика у њиховим основним карактеристикама.

Функција рамена је побољшана у обе групе као што се може видети на графиконима кишних облака испод. Експериментална група која је изводила специфичне вежбе за рамена се побољшала у већој мери у односу на контролну групу. Средња разлика између група након 5 недеља била је 13,5 поена, фаворизујући експерименталну групу. 

Секундарни исходи су подржали примарни исход:

• Функција горњих екстремитета побољшана је у обе групе, али у већој мери у експерименталној групи, што је довело до средње разлике између група од 10,1 поена.

• Интензитет бола у мировању се благо смањио у обе групе, али је средња разлика између група била само 0,2 цм. Дакле, ниједна од интервенција није била боља у погледу смањења бола у мировању. 

• Интензитет бола при кретању је смањен у обе групе, али са већом разликом у експерименталној групи. Ово је дало средњу разлику између група од 1,7 цм

• Кинезиофобија је смањена у обе групе, али и више у експерименталној групи. Забележена је средња разлика између група од 16,3 поена у корист специфичних вежби.

Питања и размишљања

Примарни исход је значајно фаворизовао експерименталну групу. Међутим, средња разлика између група није достигла тражени МЦИД од 20 поена за СПАДИ. Стога се треба уздржати од наглашавања значаја ефекта. Међутим, с обзиром на краткорочно праћење од само пет недеља, смањење СПАДИ од већ 13,5 поена обећава. Али немојте избацивати бебу са водом за купање. Велика група људи у експерименталној групи је постигла клинички важну разлику.

Обе групе су узимале Напроксен, а трајање и периодичност оба третмана су били слични. Значајна разлика се, међутим, појавила у трајању вежби. У контролној групи, вежбе су трајале 1 сат и 30 минута, док су у интервентној групи вежбе извођене око 1 сат. То такође значи да дуже није нужно боље: контролна група је урадила много више и по броју изведених вежби и по трајању сесија. Међутим, дуже сесије нису утицале на придржавање у контролној групи.

Причај ми штреберски

Анализа медијације је статистички приступ који се користи за проучавање механизма којим независна варијабла (као што је програм вежбања) утиче на зависну варијаблу (као што је функција рамена) преко посредничке варијабле познате као посредник. У овој студији, побољшања кинезиофобије и интензитета бола при кретању су посредовала у побољшању функције рамена. Уместо да се само смањи бол (за који се често мисли да је разлог зашто људи постају бољи), ефекти на функцију рамена узроковани су побољшањима у страху од покрета.

Успех ове студије почива на њеном систематском приступу, који је укључивао рандомизацију, скривену алокацију и заслепљивање проценитеља, што је смањило пристрасности и повећало валидност резултата. Иако су статистички значајне, неке користи нису достигле минималну клинички релевантну разлику (МЦИД), што указује на то да програме вежбања треба усавршити или да периоде интервенције треба продужити. Упркос недостатку проналажења истинске клинички важне разлике, значајно смањење примарног исхода након 5 недеља може бити обећавајуће за проучавање са дужим праћењем.

Понесите поруке кући

5 недеља након извођења специфичних вежби за рамена, статистички значајне разлике фаворизују експерименталну интервенцију. Ипак, за примарни исход није забележена клинички значајна разлика између група. Побољшања унутар групе су показала да је велики део људи у експерименталној групи ипак постигао релевантна побољшања изван МЦИД-а. Можда ће бити потребна дужа праћења да би се утврдило да ли ово такође доводи до супериорности у разликама између група.

Референце

Гутиеррез Еспиноза Х, Араиа-Куинтанилла Ф, Пинто-Цонцха С, Валензуела-Фуензалида Ј, Лопез-Гил ЈФ, Рамирез-Велез Р. Специфични у односу на општи програм вежбања код одраслих са субакромијалним импингемент синдромом: рандомизовано контролисано испитивање. БМЈ Опен Спорт Екерц Мед. 2023 Сеп 27;9(3):е001646. дои: 10.1136/бмјсем-2023-001646. ПМИД: 37780129; ПМЦИД: ПМЦ10537831.