Увод

Migrena je hronično neurološko oboljenje, sa složenom patofiziologijom koja još uvek nije potpuno razjašnjena. Sve više dokaza ukazuje da migrena uključuje više mehanizama u centralnom nervnom sistemu, uključujući promene u funkciji korteksa, talamusa, hipotalamusa i moždanog stabla. Poremećaji mišićno-koštanog sistema vrata, kao što su bol u vratu, smanjena snaga mišića vrata i izmenjeni obrasci mišićne aktivacije, takođe se često povezuju sa migrenom.

Česta istovremena pojava bolova u vratu i migrene može ukazivati na uključenost trigeminocervikalnog kompleksa, koji integriše nociceptivne ulaze iz vratne kičme i trigeminalnog sistema. Bol u vratu može, dakle, doprineti migreni ili predstavljati njenu manifestaciju, čime se dobija potencijalno logično opravdanje za usmeravanje na cervikalnu regiju kao deo zbrinjavanja migrene. Shodno tome, fizioterapijske intervencije, uključujući terapiju vežbanjem usmerenu na jačanje mišića vrata, motoričku kontrolu i stabilnost, u praksi se često primenjuju.

Ovaj sistematski pregled daje pregled aktuelnih dokaza o efikasnosti vežbi snage i stabilnosti za zbrinjavanje glavobolje.

Методе

Podaci su sistematski pretraženi u medicinskim bazama podataka u skladu sa PRISMA smernicama i PRISMA proširenjem za pretragu literature.

Kriterijumi za uključivanje i isključivanje prikazani su u Tabeli 1. Što se tiče programa vežbanja, studije su isključene kada se specifični efekti vežbi za glavobolju nisu mogli izolovati ili izdvojiti iz prijavljenih rezultata.

Data extraction 

Uključeno je 12 podobnih studija; karakteristike ispitanika, detalji intervencija, uslovi kontrolne grupe i prijavljeni ishodi nezavisno su izvadila dva recenzenta. 

Metodološki kvalitet je procenjivan pomoću Downs i Black kontrolne liste za kvalitet kliničkih ispitivanja. Kod prikaza slučajeva korišćena je CARE kontrolna lista za procenu metodološke kvalitete. Na kraju, upotrebljen je alat za procenu rizika od pristrasnosti (RoB) kako bi se procenio rizik od pristrasnosti u eksperimentalnim studijama.

Analiza podataka i meta-analiza 

Ishodi su analizirani prema tri različite vrste ishoda: 

• Intenzitet glavobolje
• Učestalost glavobolja 
• Učesnici su prijavili simptome povezane sa migrenom

Аутори су, где год је било доступно, извукли средњу вредност и стандардну девијацију пре и после интервенције. Студије које нису пружиле довољно података за анализу су искључене.

Za eksperimentalne studije sprovedena je meta-analiza sa slučajnim efektima, uz pretpostavku da se istinski efekat vežbi za glavobolju može razlikovati između studija zbog inherentnih razlika. Hedges’g je korišćen da se uporede efekti između studija koje su koristile različite merne skale, pri čemu su veličine efekta interpretirane kao:

• 0,20: mali efekat
• 0,50: umeren efekat
• 0,80: veliki efekat

Za opservacione studije korišćene su srednje razlike (MD) kada su studije koristile iste merne skale, što omogućava direktno poređenje ishoda.

Na kraju, rezultati su prikazani u forest plot grafikonima, koji vizuelizuju procenjeni efekat svake studije, zbirni efekat i 95% interval poverenja.

Резултати

U pregled je uključeno 12 članaka nakon identifikacije i selekcije. Među studijama, 5 je bilo RCT, 3 opservaciona ispitivanja, 1 studija slučaja i 3 apstrakta sa konferencija. Više detalja o studiji navedeno je u tabeli 2. 

Rezultati procene rizika pristrasnosti

Metodološki kvalitet uključenih studija bila je promenljiva, a postojale su značajne razlike u pogledu kontrolnih uslova i protokola vežbanja. Ograničeno izveštavanje o neželjenim događajima i odustajanjima učesnika dodatno je umanjilo poverenje u dokaze. Dodatno, heterogenost vežbi za glavobolju intervencije, od programa specifičnih za cervikalnu regiju do šireg treninga otpora gornjeg dela tela ili celog tela, otežava određivanje koja je tačno vrsta pristupa vežbanju najefikasnija za upravljanje migrenom.

Glavna zabrinutost u pogledu randomizovanih kontrolisanih studija bila je proces randomizacije i prikrivanja dodele, kao i način na koji su obrađeni podaci o ishodima koji nedostaju. Dve studije su ocenjene kao da imaju visok rizik od pristrasnosti zbog odsustva kontrolne grupe. Dodatno, pošto su intervencije uključivale terapiju vežbanjem, zaslepljivanje učesnika nije bilo moguće. Pošto učesnici ne mogu da budu zaslepljeni za intervencije zasnovane na vežbanju, studije koje koriste ishode prijavljene od strane pacijenata neizbežno imaju određene zadrške u vezi sa procenom ishoda. Međutim, ovo ograničenje ne mora nužno da poništi nalaze, jer su ishodi koje prijavljuju pacijenti ključni za procenu subjektivnih simptoma migrene, kao što su bol i aura.

Sažetak izračuna veličine efekta 

Učestalost glavobolja:

Učestalost glavobolja procenjena je kao broj glavobolja ili migrenoznih napada mesečno. Kombinovani rezultati pokazali su umeren efekat u smanjenju učestalosti glavobolja. Međutim, uočena je znatna heterogenost između RCT studija, što ukazuje na značajne razlike u prijavljenim efektima među studijama. Opservacione studije su takođe pokazale pozitivne efekte na učestalost glavobolja, iako je jedna studija imala veoma širok interval poverenja, što sugeriše znatnu neizvesnost u procenjenom efektu.

Intenzitet glavobolje: 

Intenzitet glavobolje procenjivan je pomoću Visual Analogue Scale (VAS) ili Numeric Rating Scale (NRS). Tri opservacione studije pokazale su pozitivne efekte na intenzitet glavobolje. Nasuprot tome, rezultati iz randomizovanih kontrolisanih ispitivanja (RCT) bili su neujednačeni: intervali pouzdanosti prelazili su liniju „bez efekta“, što ukazuje da nije bilo statistički značajnog efekta jačanja i vežbi stabilizacije na intenzitet glavobolje. Ipak, ove nalaze treba tumačiti oprezno, s obzirom na značajnu heterogenost između studija i male uzorke, što je verovatno ograničilo mogućnost da se uoče klinički značajni efekti.

Mera invaliditeta: 

Korišćeno je pet različitih mera za procenu onesposobljenosti povezane sa glavoboljom u uključenim studijama. Kombinovani rezultati pokazali su umereno smanjenje onesposobljenosti, iako je uočena značajna heterogenost između studija. Najveća poboljšanja zabeležena su primenom Dizziness Handicap Inventory (DHI), Migraine Disability Assessment (MIDAS) i Headache Impact Test-6 (HIT-6).

Opservacione studije

Opservacione studije su pokazale smanjenje učestalosti i intenziteta glavobolja, pri čemu je najveće poboljšanje zabeleženo kod onesposobljenosti povezane sa glavoboljom. Ipak, dve studije su prijavile pozitivne prosečne promene za učestalost glavobolja i intenzitet, respektivno, iako su se intervali pouzdanosti preklopili preko linije bez efekta.

Primena GRADE okvira, procenjena je sigurnost dokaza kao niska do veoma niska. To je pre svega bilo zbog metodoloških ograničenja, uključujući neadekvatne procedure randomizacije, nepotpune podatke o ishodima, značajnu heterogenost i nepreciznost, pri čemu su intervali poverenja prelazili liniju bez efekta, naročito za učestalost i intenzitet glavobolja. Zato su potrebne dobro dizajnirane studije, uz standardizovane protokole, kako bi se povećalo poverenje u nalaze i doneli jači zaključci.

Питања и размишљања

Jedno pitanje je da li bi izmenjena snaga vrata trebalo da se posmatra kao posledica, a ne kao uzrok simptoma. Smanjena snaga u cervikalnom (vratnom) delu može prvenstveno da odražava inhibiciju povezanu sa bolom ili izmenjenu kontrolu pokreta, bez obzira na to koji je osnovni mehanizam bola. Ako je to slučaj, cervikalna stabilizacija i jačanje mogu pre svega da ciljaju posledicu stanja, a ne njegove osnovne pokretače. Ova hipoteza mogla bi dodatno da se potkrepi nalazima koji pokazuju veće poboljšanje funkcionalne onesposobljenosti u odnosu na intenzitet i učestalost glavobolje. 

Još jedna stvar za razmatranje je da li bol u vratu predstavlja doprinoseći faktor samo u podgrupi pacijenata sa migrenom. S obzirom na heterogenu etiologiju migrene, povezan bol u vratu može doprineti simptomima kod nekih pacijenata, ali ne kod drugih. To ukazuje na potrebu za boljim pristupima kako bi se prepoznali faktori koji su specifični za pojedinačnog pacijenta i odredilo koji pacijenti će najverovatnije imati koristi od terapije vežbanjem. Kod nekih pacijenata, vežbe za glavobolju mogu čak pogoršati simptome, čime se dodatno naglašava važnost bolje stratifikacije pacijenata.

На крају, како су „вежбе стабилизације“ заправо дефинисане у различитим студијама? Интервенције су се знатно разликовале: обухватале су тренинг издржљивости флексора и екстензора врата, вежбе краниоцервикалне регије и протоколе стабилизације са недовољно прецизираним параметрима. Овај недостатак стандардизације могао је да ослаби укупне ефекте, па је тешко утврдити који су конкретни елементи вежби најделотворнији. Таква варијабилност може делимично да објасни и значајну хетерогеност која је уочена међу студијама.

Причај ми штреберски

Krenimo prvo od intenziteta bola u glavi. U RCT studijama (slika 4A), združeni efekat bio je Hedges’ g = 0,41 (95% CI −0,35 do 1,18). Važno je da ovo predstavlja standardizovanu veličinu efekta, a ne prostu promenu u NRS ili VAS bodovima. Iako procena tačke ukazuje na mali do umeren efekat, interval pouzdanosti prelazi nulu, što znači da združene RCT informacije ne pokazuju statistički značajnu razliku između tretmana i kontrole. Heterogenost je takođe bila znatna (I² = 74,1%), što ukazuje na značajne razlike između studija. Pošto je efekat standardizovan, ne može se direktno uporediti ni sa „raw-score“ MCID vrednošću bez pristupa podacima pojedinačnih studija.

Opservacione studije pričaju donekle drugačiju priču (slika 4B). Ovdе, združeni efekat predstavlja neposrednu promenu na osnovu pre–posle srednje vrednosti od 1.72 poena (95% CI 0.15–3.29). Ako su sve uključene studije koristile uporedive skale 0–10, to odgovara približno 17% ukupnog raspona skale i prelazi često pominjani prag od ~10% za klinički značajno poboljšanje. Ipak, ovaj nalaz treba tumačiti oprezno: heterogenost je bila izuzetno visoka (I² = 96.7%), što ukazuje na značajne razlike između studija. Štaviše, pošto su ove studije bile nekontrolisane, zabeleženo poboljšanje ne može nužno da se pripiše baš specifičnoj fizioterapijskoj intervenciji.

Dakle, zašto RCT studije i opservacione studije ispričaju naizgled različite priče? RCT studije nisu pokazale statistički značajan združeni efekat na intenzitet glavobolje, dok su opservacione studije zabeležile relativno veliko poboljšanje nakon tretmana. To, međutim, ne znači nužno da fizioterapija nema efekta. Pre je reč o tome da razlika pokazuje kako dizajn studije utiče na to šta uopšte možemo da zaključimo. Opservacione studije beleže šta se dešava pacijentima koji u praksi primaju fizioterapiju, ali ne mogu da razdvoje specifične efekte intervencije od kontekstualnih ili nespecifičnih efekata, prirodnih oscilacija simptoma, regresije ka srednjoj vrednosti ili drugih faktora. Nasuprot tome, RCT studije daju jače dokaze u pogledu uzročnosti, iako priroda kontrolne situacije određuje koji se deo tretmana zapravo testira. S obzirom na različite metrike efekta, dizajne studija i značajnu heterogenost, ove združene procene zato ne treba direktno porediti kao da mere ekvivalentan efekat tretmana.

Slika je donekle drugačija kada je reč o invaliditetu (slika 5). Autori su objedninili nekoliko različitih mera invaliditeta koristeći Hedges’ g, što je odgovarajuće kada se ishodi procenjuju pomoću različitih skala. Na taj način mere kao što su PSFS, MIDAS, NDI, DHI i HIT-6 mogu se statistički kombinovati uprkos tome što koriste različite sisteme bodovanja. Međutim, postoji važna konceptualna napomena: ovi instrumenti ne mere tačno isti konstrukt. Oni obuhvataju aspekte fizičkog funkcionisanja, invaliditet vezan za migrenu, invaliditet u predelu vrata, uticaj vrtoglavice i uticaj glavobolje. Zato, iako je objedinjeni standardizovani efekat statistički interpretabilan, njegova klinička poruka je manje jasna, jer su agregovani prilično različiti ishodi. Značajna heterogenost (I² = 70,7%) dodatno podržava da ovaj objedinjeni procenjeni rezultat tumačite s oprezom.

Поруке за понети кући

• Vežbe za jačanje i stabilizaciju kod glavobolje mogu pomoći da se smanji povezano onesposobljenje kod osoba sa migrenom, ali je dokazna baza i dalje neizvesna.
• Efekti na učestalost i intenzitet glavobolja su manje konzistentni: RCT studije nisu uspele da pokažu jasnu korist, a postoji i znatna varijabilnost između studija.
• Protokoli vežbanja značajno su se razlikovali između studija, zbog čega je teško utvrditi koji tačan pristup jačanju ili stabilizaciji, doziranje ili podgrupa pacijenata najverovatnije mogu imati korist.
• Oštećenja vrata mogu biti doprinos, a ne primarni pokretač simptoma migrene, što sugeriše da jačanje cervikalne muskulature ne treba nužno posmatrati kao tretman za osnovnu patofiziologiju migrene.
• Za kliničare, terapija vežbanjem i dalje može imati ulogu u zbrinjavanju invaliditeta, ali lečenje treba prilagoditi individualno—uz fokus na odgovor na simptome i na faktore koji doprinose stanju, specifične za svakog pacijenta.
• Potrebni su kvalitetniji RCT-ovi sa standardizovanim protokolima vežbanja i boljom stratifikacijom pacijenata kako bi se utvrdili specifični efekti jačanja i stabilizacije vrata na simptome migrene.

Референце

Burus J, O’Dell DR, Robinson C, Holt A, Hoch JM. Вежбе за јачање и стабилизацију цервикалне регије у терапији мигрене: Систематски преглед. Cephalalgia. 2026;46(7).

Сазнајте више

Ova epizoda Physiotutors podkasta pruža dublji uvid u zbrinjavanje migrene u fizioterapiji.