Увод

Све више и више доказа сугерише да је конзервативно лечење поцепане АЦЛ једнако ефикасно као и рана реконструкција АЦЛ. Дуги низ година, реконструкција АЦЛ-а је виђена као суштински корак у опоравку спортиста. Данас све више студија указује на природни капацитет зарастања поцепане АЦЛ. Недавна секундарна анализа из испитивања КАНОН чак указује на боље клиничке исходе након конзервативног лечења залечених АЦЛ-а. Други претпостављају да растргана АЦЛ узрокује сталну нестабилност у колену, што може довести до пуцања менискуса. Пуцање менискуса је непожељно јер се повећава ризик од каснијег остеоартритиса колена. Стога је његова студија покушала да одговори да ли рана реконструкција АЦЛ-а штити менискус од нових суза.

Методе

Подаци испитивања ЦОМПАРЕ коришћени су да би се утврдило да ли рана реконструкција АЦЛ штити менискус од нових суза. У ово велико испитивање ЦОМПАРЕ укључени су пацијенти старости од 18 до 65 година са акутном руптуром АЦЛ. Они су насумично распоређени на рану реконструкцију АЦЛ или рехабилитацију праћену опционом одложеном реконструкцијом АЦЛ након тромесечног периода примарног неоперативног лечења. Резултати овог РЦТ-а су открили да су они који су били подвргнути раној хируршкој реконструкцији имали побољшану перцепцију симптома, функцију колена и способност да се баве спортом током двогодишњег праћења. Међутим, аутори су нагласили да је клинички значај овог налаза прилично нејасан јер половини пацијената рандомизираних у рехабилитациону групу није била потребна хируршка реконструкција.

Ова секундарна анализа је била заинтересована за то да ли су људи са раном реконструкцијом АЦЛ-а имали смањен ризик за каснију реконструкцију менискуса. Ово је коришћено као замена за одређивање ризика од нових повреда менискуса.

Дакле, хајде да УПОРЕДИ који су резултати пронађени.

Резултати

Укупно је обухваћено 167 особа са поцепаном АЦЛ. Њих 85 је подвргнуто раној реконструкцији АЦЛ-а, док је 82 вођено конзервативно и могло се одлучити за одложену реконструкцију. Основне карактеристике показују упоредиве групе.

Неки пацијенти су имали цепање менискуса поред поцепане АЦЛ на почетку. Поново је ово било подједнако распоређено на 2 групе.

Када се посматра потреба за операцијом менискуса током двогодишњег праћења, 29% и 21% пацијената у групи за рану реконструкцију АЦЛ и у групи за рехабилитацију била је потребна операција менискуса. Ово доводи до не-значајног односа ризика од 0,67 (95% ЦИ 0,40 до 1,12), што значи да рана реконструкција АЦЛ не штити менискус више од рехабилитације са опционом одложеном реконструкцијом АЦЛ. Такође, након реконструкције АЦЛ-а, у обе групе третмана, нису рађене нове менискусне процедуре на деловима менискуса осим на подручју које је већ оштећено као што се види током реконструкције АЦЛ-а. То значи да није дошло до нових лезија менискуса.

Питања и размишљања

Али има још тога. Када се погледа шта наводе аутори, током ране реконструкције АЦЛ-а урађене су 23 процедуре менискуса, што је 28% (23/82). Након рехабилитације, од 41 особе која је добила одложену реконструкцију АЦЛ, 13 је добило операцију менискуса. То је једнако 13/41=32%. Од оних 41 којима није оперисана поцепана предњушна клија, 4 су оперисале менискус, дакле 4/41= 10%. Ако ово брзо прочитате, помислићете да су ти људи у рехабилитационој групи имали 32%+10%=42% шансе да ће морати да оперишу менискус. Међутим, ако израчунате проценат људи који имају операцију менискуса, ово даје други резултат. Затим, у групи за рехабилитацију, 17 (4+13) људи од 82 вам даје 20% људи којима је потребна операција менискуса. Овде можете видети важност гледања апсолутних бројева. Док се на први поглед чини да се више операција менискуса ради у рехабилитационој групи, укупни бројеви показују другачије.

У чему се састојала конзервативна интервенција?

Конзервативни крак овог испитивања састојао се од 3 месеца физиотерапије под надзором, према холандским смерницама за АЦЛ. Вежбе су биле усмерене на баланс и проприоцепцију. Међутим, ова смерница је већ из 2012. Од тада, рехабилитација АЦЛ-а је напредовала. Погледајте вебинар Барта Дингенена да бисте сазнали више о тренутној рехабилитацији повреда АЦЛ-а.

Како могу да знам да ће мој поцепани АЦЛ спонтано зацелити? 

У студији Филбаи ет ал. (2023). Али то такође значи да друга половина пацијената има поцепане АЦЛ без спонтаног зарастања. У овој студији, половина пацијената у групи за опциону одложену реконструкцију АЦЛ реконструисала је АЦЛ. Да ли је ово било засновано само на незарастању поцепане АЦЛ или је засновано на исходима и преференцијама пацијената? Аутори указују да је то било могуће у случају упорне нестабилности након најмање 3 месеца контролисане физиотерапије или у случају да након овог периода нису достигли жељени ниво активности. Али не знамо како је њихов АЦЛ изгледао на МРИ.

Када имам веће шансе да нећу имати користи од реконструкције АЦЛ-а?

Недавна студија Каарреа ет ал. (2023), открили су да 44% од више од 16.000 укључених људи није успело да постигне минималну важну промену на подскалама КООС Спорт/Рец и Квалитет живота. Открили су да млађи пацијенти, жене и они са вишим основним резултатима на ове 2 КООС подскале имају веће шансе да не достигну минимално важну промену 1 годину након реконструкције АЦЛ. Штавише, повреде хрскавице су такође биле повезане са већим изгледима да се не постигне минимално важна промена.

Да ли постоји разлика у исходима код жена или мушкараца? А шта је са годинама?

Да, према студији Каарре ет ал. (2023). Међутим, на то могу утицати и разлике у коришћеним стратегијама рехабилитације и разлике у самоефикасности и психосоцијалним баријерама. Млађи пацијенти су имали веће шансе да не постигну минимално важну промену. Ово се може закључити зато што они могу имати веће захтеве за коленом од старијих пацијената, који могу имати нижа очекивања за функционисање колена након реконструкције АЦЛ.

Причај ми штреберски

Ови налази се разликују од других великих испитивања као што је суђење КАНОН. Ово испитивање је открило повећан ризик од кидања медијалне менискуса код пацијената рандомизираних на рехабилитацију плус опциону реконструкцију АЦЛ након 5 година (али не након 2 године). Ово се може објаснити чињеницом да је у испитивању КАНОН део операција рачунао по појединачном менискусу, па је операција менискуса и на медијалном и на латералном менискусу бројана два пута. Али и због дужег праћења. Временом се на колену могу десити више трауматских догађаја, што може довести до тога да сузе менискуса временом постану симптоматске.

Понесите поруке кући

Рана реконструкција АЦЛ-а штити менискус не више од рехабилитације плус одложена опциона реконструкција АЦЛ-а. Број захвата менискуса код пацијената са кидањем АЦЛ-а који се лече рехабилитацијом се не разликује од оних који су подвргнути раној реконструкцији АЦЛ-а. Ваш пацијент стога не треба да се плаши да ће више оштетити свој менискус праћењем конзервативне рехабилитације

Референце

ван дер Граафф СЈА, Реијман М, ван Ес ЕМ, Биерма-Зеинстра СМА, Верхаар ЈАН, Меуффелс ДЕ. Менискалне процедуре се не повећавају са одложеном реконструкцијом и рехабилитацијом АЦЛ-а: резултати су из рандомизованог контролисаног испитивања. Бр Ј Спортс Мед. 2023 Јан;57(2):78-82. дои: 10.1136/бјспортс-2021-105235. Епуб 2022, 22. сеп. ПМИД: 36137731. 

Додатне референце

Филбаи СР, Роемер ФВ, Лохмандер ЛС, Туркиевицз А, Роос ЕМ, Фробелл Р, Енглунд М. Докази о зарастању АЦЛ-а на МРИ након руптуре АЦЛ-а леченог само рехабилитацијом могу бити повезани са бољим исходима о којима је пацијент извештавао: секундарна анализа из КАНОН-а суђење. Бр Ј Спортс Мед. 2023 Јан;57(2):91-98. дои: 10.1136/бјспортс-2022-105473. Епуб 2022, 3. нов. ПМИД: 36328403; ПМЦИД: ПМЦ9872245. 

Каарре Ј, Симонсон Р, Рис В, Снаебјорнссон Т, Ирганг ЈЈ, Мусахл В, Самуелссон К, Хамрин Сенорски Е. Када реконструкција АЦЛ не помаже: фактори ризика повезани са непостизањем минимално важне промене за КООС Спорт/Рец и КоЛ . Бр Ј Спортс Мед. 1. март 2023.: бјспортс-2022-106191. дои: 10.1136/бјспортс-2022-106191. Епуб испред штампе. ПМИД: 36858815.