Увод

Механички бол у врату је преовлађујуће стање које може у великој мери утицати на физичко благостање и квалитет живота појединца. Бол у врату може бити последица разних фактора, али му недостаје јасан основни медицински проблем (као што је на пример хернија диска). Због тога се назива и неспецифичним болом у врату. Сматра се да бол настаје из зглобова, лигамената или мишића који се налазе у пределу врата, али може бити у интеракцији са држањем, активностима које се понављају или психосоцијалним факторима и факторима понашања. Постоје многе могућности лечења, али тренутне смернице клиничке праксе препоручују ручну терапију и/или суво иглање у комбинацији са скапулоторакалним вежбама у случају болова у врату са дефицитом покретљивости. Ипак, није познато да ли је третман бољи, пошто је неколико студија упоређивало ручну терапију са директним сувим иглом. Стога је ова студија упоређивала суво иглање плус вежбе са ручном терапијом плус вежбом за побољшање интензитета и ограничења бола у врату.

Методе

Ова студија је регрутовала људе са механичким болом у врату (или неспецифичним болом у врату) из практичног узорка људи који су консултовали клинику за физикалну терапију у Индијани. Патили су од болова у врату који су били повремени или стални.

Две групе су упоређене у овом РЦТ. Прва група је примала ручну терапију плус вежбе, док је друга група имала суво иглање плус вежбе. Обе групе су имале седам третмана у трајању од 30 минута током 6 недеља, где је 15 минута било додељено или за примање ручне терапије или сувог убода игле, а осталих 15 минута је утрошено на извођење вежби.

Људи који су рандомизирани да примају ручну терапију плус вежбе имали су три манипулације потиском усмерене на цервикоторакални спој, горњи торакални део кичме и средњу торакалну кичму. Такође су подвргнуте цервикалним мобилизацијама на најхипомобилнијем сегменту и сегментима изнад и испод овог хипомобилног сегмента вратне кичме. Ове мобилизације су биле централне задње-предње клизаче и једностране задње-предње клизаче.

У групи која је рандомизирана да је примила суво иглање плус вежбу, учесници су били у склоности док је клиничар циљао на задњу мускулатуру вратне кичме. Они су палпирали да би пронашли тачке окидача у следећих 5 мишића причвршћених за вратну и торакалну кичму:

• Рецтус Цапитис Постериор (велики и мали)
• Сплениус Цапитис и Цервицис
• Цервикални мултифидус
• Горњи Трапез
• Леватор сцапулае

Сви ови мишићи су били игличасти, без обзира да ли су имали симптоме при палпацији или не. На тај начин су имали најмање 10 локација, а максимално 20 сајтова.

Вежбе које су извеле обе групе су:

1. Подизање главе дубоког прегибача врата на леђима 
2. Активни цервикални опсег покрета
3. Истезање горњег трапеза седења
4. Ојачање средњег трапеза склоне 
5. Јачање доњег трапеза склоних 

Примарни исход била је разлика између група на индексу инвалидности врата. Овде се максимални резултат од 50 израчунава као проценат, при чему већи резултати указују на већи инвалидитет. Минимално клинички значајна разлика (МЦИД) за неспецифични бол у врату је 5,5 поена од 50 или 11%. Исходи су процењени на почетку, 2 недеље, отпуста (после 7 третмана) и 12 недеља након отпуста.

Секундарни исходи укључују: 

1. Нумеричка скала за процену бола (НПРС) за процену бола, 
2. Функционална скала специфична за пацијента (ПСФС) за мерење функције која је била релевантна за пацијента,
3. Упитник о избегавању страха (ФАБК) за процену страха од бола и избегавање покрета вратне кичме током физичких активности; 
4. Тест издржљивости дубоког флексора врата (ДНФЕТ) за процену снаге мишића флексора дубоког врата; и 
5. Глобална оцена промене (ГРОЦ) за процену самоопаженог побољшања.

Резултати

Укупно је регрутовано 78 учесника, а 40 је насумично распоређено да примају ручну терапију плус вежбе, док је 38 распоређено на суво иглање плус вежбе. Групе су биле сличне на почетку студије. 

Обе групе су имале упоредиве резултате на индексу инвалидности врата од око 28 поена на почетку. Примарна анализа исхода открила је да су се обе групе побољшале. Ипак, група са ручном терапијом и вежбањем се побољшала у већој мери, што је резултирало значајном разликом између група која фаворизује мануелну терапију плус вежбање 2 недеље, при отпусту и 3 месеца након отпуштања. Ова разлика између група премашила је минимално клинички важну разлику од 11 поена за индекс инвалидитета врата за 3 месеца. 

Побољшања унутар групе за групу са ручном терапијом и вежбањем такође су премашила минимално клинички важну разлику од 11 поена у свим временским тачкама (2 недеље, отпуст и 3 месеца). У групи са сувим иглама плус вежбањем, побољшања унутар групе су само премашила минимално клинички значајну разлику од 11 поена при отпусту, али то није било тачно за тромесечну процену, пошто је резултат при отпуштању био нижи од 3-месечне резултат праћења. 

Нису пријављени значајни нежељени догађаји. Пријављено је само неколико мањих нежељених догађаја у обе групе, као што је приказано овде.

Све анализе секундарних исхода подржале су налазе супериорних исхода у групи ручне терапије плус вежбе, осим теста издржљивости дубоког флексора врата где су се обе групе подједнако побољшале. Ово је вероватно зато што су обе групе учествовале у истим вежбама и посебно су извеле вежбу јачања флексора дубоког врата. 

Занимљиво је да су учесници који су примили мануелну терапију присуствовали мање сесија, чак и након отпуста од оних у групи са сувим иглама и вежбама. Ово је важно јер се ручна терапија често критикује због тога што се пацијенти ослањају на лечење. Ово, међутим, овде није проучавано, али даје важан увид да се супротстави овој критици.

ГРОЦ је открио резултате од +6 у групи са ручном терапијом и вежбањем, што је приближно максималном резултату од +7, што значи да је ова група оценила своје притужбе као много боље него што су биле на почетку.

Питања и размишљања

Интервенције мануалне терапије биле су делимично прескриптивне, а делом прагматичне. У прагматичном дизајну студије, лекар који лечи може да изабере како да лечи особу на основу налаза прегледа за тог конкретног пацијента, док у прескриптивним студијама, клиничар може применити само унапред одређену технику лечења. Први више личи на клиничку праксу јер се односи на специфична утврђена оштећења. 

Сматра се да су недоследни и лоши резултати мануелне терапије резултат прескриптивних методологија које се користе у студијама. ( Схорт, 2023 ) Ово може бити неопходно за побољшање интерне валидности и придржавање медицинског модела истраживања, али занемарује клиничку праксу у којој не можете радити са стандардизованим приступом који обухвата један третман. Као и у школи, вероватно сте научили да обавите преглед и да помоћу налаза одредите свој пут лечења, који поново прилагођавате на основу промена у притужбама на том путу. Па зашто бисте уопште користили исту технику код сваког пацијента са неспецифичним болом у врату на клиници? Стога, разумем зашто је тренутна студија комбиновала оба приступа, с једне стране, да би одговарала РЦТ дизајну, а са друге стране, да би заиста покушала да личи на клиничку праксу што је више могуће у овом ригорозном дизајну студије.

Занимљивост ове студије била је чињеница да је интервенција подељена на пола: 15 минута било ручне терапије или сувог убода и 15 минута вежбања. Често у истраживањима видимо да када се интервенција упореди са другом, најчешће интервенције заузимају велики део предвиђеног времена. Овде су интервенције трајале колико и вежбе, а по мом мишљењу то може бити драгоцено јер се много критика на употребу мануелне терапије и сувог иглања односи на пасивност интервенција. Овде аутори истичу да је извођење вежби подједнако важно и да би то заузврат могло бити важно да се ова порука преведе пацијенту. 

Као мануелни терапеут, и мени је било занимљиво сазнати више о процедурама које се користе у овој студији. Једино што сам се питао је зашто је група за суво иглање имала најмање 10 места убоданих у 5 горе наведених мишића, без обзира на симптоме. Можда неки учесници нису имали окидачке тачке и стога им није било потребно иглање са сувим иглама, што може објаснити зашто је група са сувим иглама имала лошије резултате. Могуће је да су учесници који су излагали имали одређене проблеме у кретању који су добро реаговали на пасивне мобилизације зглобова, али није сигурно јер то није био критеријум укључивања. С друге стране, рандомизација је учинила групе једнаким на почетку, али није претходно процењено шта је био главни покретач бола у врату, било да је у питању покретљивост или дефицит снаге, а то може бити ограничење.

Причај ми штреберски

Суђење је регистровано и није дошло до одступања у протоколу. Испитивање је пријављено према ЦОНСОРТ смерницама.

Лекари су прошли три сата обуке како би осигурали да лече учеснике на стандардизован начин. Они су били клиничари у просеку 7,4 године и имали су у просеку 5,6 година искуства са сувим иглама. Процењивач исхода је био заслепљен у погледу расподеле групе учесника и био је обучен о прикупљању података 3 сата. Имали су у просеку 11 година искуства.

Израчунавање величине узорка је извршено а приори и утврђено је да је потребно најмање 30 учесника по групи да би се пронашло минимално клиничко побољшање од 11 процентних поена на индексу инвалидности врата. Група која је примала мануелну терапију плус вежбе имала је више побољшања у индексу инвалидности врата у поређењу са онима који су примали суво иглање плус вежбу након 3 месеца и стога је била супериорнија у односу на суво иглање плус вежбање. Ова разлика у корист групе ручне терапије била је изнад минимално клинички значајне разлике 3 месеца након отпуштања. 

Понесите поруке кући

Ова студија је упоредила ручну терапију у комбинацији са вежбама са сувим иглама у комбинацији са вежбама за неспецифичан бол у врату. Резултати су закључили да су супериорни ефекти у инвалидитету изазваном болом у врату који су сами пријавили након 2 недеље, отпуста и 3 месеца. Ови ефекти су били изнад минималне важне разлике у свим временским тачкама. Као таква, ручна терапија у комбинацији са вежбањем била је ефикаснија у кратком и средњем року од сувог убода игле плус вежбање. 

Референце

Пандиа Ј, Пуентедура ЕЈ, Коппенхавер С, Цлеланд Ј. Сува игла против ручне терапије за пацијенте са механичким болом у врату: Рандомизовано контролисано испитивање. Ј Ортхоп Спортс Пхис Тхер. 2024 Апр;54(4):1-12. дои: 10.2519/јоспт.2024.12091. ПМИД: 38284367.  

Додатне референце

Роенз Д, Броццоло Ј, Бруст С, Биллингс Ј, Перротт А, Хагадорн Ј, Цоок Ц, Цлеланд Ј. Утицај прагматичног наспрам прескриптивног дизајна студија на исходе болова у доњем делу леђа и врату када се користе технике мобилизације или манипулације: а систематски преглед и метаанализа. Ј Ман Манип Тхер. 2018. јул;26(3):123-135. дои: 10.1080/10669817.2017.1398923. Епуб 2017, 20. нов. ПМИД: 30042627; ПМЦИД: ПМЦ6055961.