Увод

Cervikalna radikulopatija (CR) je česta pojava koja nastaje zbog mehaničke kompresije živca, i može dovesti do neuropraxije (poremećaja funkcije živca bez oštećenja aksona), kao i do hemijske iritacije korena živca. Klinička slika je veoma promenljiva među pacijentima, pa anamneza sama po sebi ima ograničenu dijagnostičku vrednost. Iako je predloženo više kliničkih testova da bi se pomogla dijagnoza, nijedan nije pokazao dovoljnu validnost kada se koristi sam za sebe.

У 2023. години Wainner и сарадници предложили су клинички кластер од четири теста (ULNT1, Спурлингов тест, тест цервикалне дистракције и обим покрета врата < 60° на симптоматској страни). Међутим, овај кластер још није подвргнут екстерној валидацији, што значи да његова дијагностичка прецизност није тестирана на ширим и хетерогенијим популацијама, са различитим степеном тежине болести и демографским карактеристикама.

Тренутна студија имала је за циљ да екстерно валидацији Вејннеровог кластера за дијагнозу цервикалне радикулопатије и да испита да ли алтернативни кластер тестова може да постигне супериорну дијагностичку тачност.

Методе

Ova prospektivna studija dijagnostičke tačnosti uključila je uzastopnu grupu pacijenata koji su se javili zbog bolova u vratu i/ili simptoma cervikalne radikularne iritacije, u situaciji rutinske dijagnostičke neizvesnosti. Studija se pridržavala smernica za izveštavanje dijagnostičke tačnosti iz 2015. godine (STARD). 

Participants

Naredni pacijenti upućeni u neurohiruršku službu zbog hroničnog (≥3 meseca) bola u vratu i/ili cervikalnih radikularnih simptoma. Uključeni učesnici su imali od 18 do 65 godina, umereni bol (VAS 30–79/100) i onesposobljenost vrata (NDI ≥20%), i prošli su standardizovanu dijagnostičku obradu, uključujući MRI. Pacijenti sa prethodnom operacijom na vratu, značajnom traumom, cervikalnom mijelopatijom, većim komorbiditetima, trudnoćom ili nemogućnošću da komuniciraju na francuskom su bili isključeni.

Test za indeks 

Dvanaest kliničkih testova i nalaza iz anamneze procenjeno je u odnosu na referentni standard istog dana. Uključivalo je modifikovani Bakodyjev znak, Spurlingov test (reprodukcija simptoma u vratu i ruci), test cervikalne distrakcije, četiri testa neurodinamičke provokacije za gornji ekstremitet (ULNT1, ULNT2a, ULNT2b, ULNT3), rotaciju vrata <60°, asimetričan opseg pokreta vrata, starost >48 godina i trajanje simptoma <62 nedelje. Kliničko testiranje sprovodila je zaslepljena, iskusna fizioterapeutkinja koristeći unapred definisane kriterijume za pozitivne, negativne ili neodređene rezultate.

Pošto su godine starosti i trajanje simptoma kontinuirane varijable, analizom ROC krive određeni su pragovi koji su najbolje razdvajali pacijente sa cervikalnom radikulopatijom i bez nje. Dobijeni odseci (starost >48 godina i trajanje simptoma <62 nedelje) omogućili su da se ove varijable pretvore u binarne dijagnostičke prediktore za naredne analize. 

Svi indeksni testovi su klasifikovani kao pozitivni ili negativni u skladu s unapred definisanim kriterijumima, dok su testovi koji nisu mogli da se izvedu zbog netolerancije pacijenta smatrani neodređenim.

Referentni standardi 

Referentna dijagnoza je postavljena od strane neurohirurga sa 15 godina iskustva, koji je bio zaslepljen rezultatima index testova. Cervikalna radikulopatija je dijagnostikovana na osnovu kombinacije kompatibilnih kliničkih nalaza (dermatomalni radikularni bol i/ili neurološki znaci) i MRI dokaza kompresije ili iritacije korena živca na odgovarajućem cervikalnom nivou.

Анализа 

Prvo su autori uporedili grupe sa cervikalnom radikulopatijom (CR) i bez CR-a u pogledu početnih demografskih karakteristika. Kontinuirane varijable (npr. starost) bile su prikazane kao aritmetičke sredine i standardne devijacije, dok su kategoričke varijable (npr. pol) prikazane kao frekvencije i procenti. Usporedbe između grupa vršene su Wilcoxonovim testom zbirnih rangova za kontinuirane varijable, a hi-kvadrat testom ili Fisherovim tačnim testom za kategoričke varijable, u zavisnosti od veličine uzorka. Ovaj korak je imao za cilj da proceni razlike u početnim vrednostima između grupa.

Zatim je procenjena dijagnostička tačnost svakog kliničkog testa pomoću 2 × 2 kontingencione tabele, konstruisane u odnosu na referentni standard, kao što je prikazano ispod:

На основу ових табела израчуната је осетљивост и специфичност. Осетљивост је представљала удео пацијената са CR који су имали позитиван тест, док је специфичност представљала удео пацијената без CR који су имали негативан тест.

Nakon toga su izvedeni količnici verovatnoće koristeći standardne formule. Pozitivni količnik verovatnoće (LR+) izračunava se kao osetljivost / (1 − specifičnost) i pokazuje u kojoj meri pozitivan test povećava verovatnoću CR. Negativni količnik verovatnoće (LR−), izračunat kao (1 − osetljivost) / specifičnost, ukazuje u kojoj meri negativan test smanjuje verovatnoću CR.

Zatim su procenjene verovatnoće posle testa koristeći Bajesovu teoremu, uz uključivanje pre-test verovatnoće (tj. prevalencije CR u uzorku) i odnosâ verovatnoća (likelihood ratios). Za pozitivne i negativne rezultate testa, verovatnoće posle testa izračunate su pomoću sledećih jednačina:

Post-test вероватноћа (позитиван тест) = (претест вероватноћа × LR+) / [(претест вероватноћа × LR+) + (1 − претест вероватноћа)]

Verovatnoća posle testa (negativan test) = (verovatnoća pre testa × LR−) / [(verovatnoća pre testa × LR−) + (1 − verovatnoća pre testa)]

Поред тога, анализе карактеристике пријемника и оператера (ROC) спроведене су за континуиране варијабле (старост и трајање симптома) како би се одредиле оптималне граничне вредности. Тестирано је више граничних прагова, а изабране су вредности које пружају најбољи баланс између осетљивости и специфичности.

U prvoj studijskoj aktivnosti, autori su potvrdili postojeće pravilo kliničke predikcije po Waineru tako što su napravili kombinacije pozitivnih nalaza (1 od 4, 2 od 4, 3 od 4 i 4 od 4 pozitivna testa). Za svaku kombinaciju ponovo su izračunate mere dijagnostičke tačnosti, uključujući osetljivost, specifičnost, verovatnoće odnosa (likelihood ratios) i post-test verovatnoće.

Za drugi cilj, autori su razvili novu kliničku pravilu za predikciju. U početku, svaka varijabla je procenjivana pojedinačno primenom 2 × 2 analiza, a zadržane su samo one koje su pokazale potencijalnu dijagnostičku vrednost (LR+ > 1,5 i/ili LR− < 0,5). Zatim je primenjen backward stepwise logistički regresioni model da bi se identifikovali nezavisni prediktori, pri čemu su varijable ulazile u model kada je p < 0,10, a uklanjane kada je p > 0,15. Na kraju, zadržane varijable su kombinovane kako bi se formirao novi klaster za dijagnozu cervikalne radikulopatije.

Резултати

Studija je obuhvatila 85 ispitanika, od kojih je 31,7% (n = 27) imalo dijagnozu cervikalne radikulopatije (CR). Grupu bez CR činilo je 58 ispitanika, uključujući 42 sa bolom u vratu bez dijagnoze cervikalne radikulopatije, 12 sa uklještenjem perifernog živca i 4 sa difuznim bolom u ramenu. Udeo ispitanica bio je veći u grupi bez CR, dok je trajanje simptoma bilo duže kod ispitanika sa CR.

Dijagnostička tačnost 12 odabranih kliničkih testova prikazana je u Tabeli 2, uključujući njihovu osetljivost, specifičnost, verovatnoće (likelihood) i posttestne verovatnoće. Među pojedinačnim testovima, najveća osetljivost (96,3%) uočena je za kriterijum da postoji makar jedan pozitivan gornjouređni neurodinamički test (ULNT) od četiri.

Spurlingov test bola u ruci pokazao je najvišu specifičnost (98,3%), sa pozitivnim odnosom verovatnoća (LR+) od 34,37, što odgovara post-test verovatnoći od 94,1% nakon pozitivnog rezultata. S druge strane, test cervikalne trakcije bio je najefikasniji pojedinačni test za isključivanje CR, sa negativnom post-test verovatnoćom od 11,9%.

Da bi procenili dijagnostičku validnost klastera Vajnerovih testova, autori su ispitali različite kombinacije pozitivnih nalaza. Najosetljiviji kriterijum bio je prisustvo bar jednog pozitivnog testa od četiri, dok je za najvišu specifičnost bilo potrebno da sva četiri testa budu pozitivna. Značajno je da, kada nijedan od četiri testa nije bio pozitivan, svi slučajevi CR su pravilno isključeni (LR− = 0; post-test verovatnoća = 0%). S druge strane, kada su sva četiri testa bila pozitivna, pozitivni količnik verovatnoće se približio beskonačnosti, što je dovelo do post-test verovatnoće od 100%. Međutim, zahtev da sva četiri testa budu pozitivna identifikovao je samo 17,9% pacijenata sa CR, što ukazuje na ograničenu osetljivost uprkos odličnoj specifičnosti.

Da bi odgovorili na drugi cilj studije, autori su sproveli analizu unazad zasnovanu na stepwise regresiji na osam kandidatskih varijabli: test abdukcije ramena, test cervikalne distrakcije, Spurlingov test bola u vratu, Spurlingov test bola u ruci i četiri ULNT-a. Ova analiza izdvojila je tri varijable za konačni dijagnostički model:

• Izmenjeni test abdukcije ramena
• Spurlingov test za bol u ruci
• Dva ili više pozitivnih ULNT-a od četiri

Ovaj pojednostavljeni dijagnostički klaster pokazao je obećavajuće dijagnostičke performanse. Kada nijedan od tri kriterijuma nije bio pozitivan, svi slučajevi CR-a su pravilno isključeni. S druge strane, kada su sva tri kriterijuma bila pozitivna, pozitivan odnos verovatnoće bio je beskonačan, što je dalo posttestnu verovatnoću od 100%. Nalaz sa dve pozitivne stavke od tri dao je LR+ od 7,06 i LR− od 0,17.

Важно je da je, u poređenju sa originalnim Wainner klasterom, pojednostavljeni trotest model poboljšao osetljivost na najvišem dijagnostičkom pragu. Kada se zahtevalo da sva tri testa budu pozitivna, ta strategija je pravilno identifikovala 37% pacijenata sa cervikalnom radikulopatijom, čime je uvećala udio prepoznat od strane originalnog četvorotest klastera (17,9%) za više od duplo, uz zadržanu savršenu specifičnost.

Питања и размишљања

Uslovi testa koje su predložili autori studije ukazuju da ovaj novi klaster može biti koristan i za potkrepljivanje (rule in), i za isključivanje (rule out) cervikalne radikulopatije. Kada nijedan od tri kriterijuma nije pozitivan, svi slučajevi cervikalne radikulopatije su tačno isključeni, dok je prisustvo sva tri kriterijuma dovelo do stope „rule-in” od 100%.

Međutim, u kliničkoj praksi, rezultati testova retko su toliko jasni i jednoznačni. Zato nalaze pojedinačnih testova treba tumačiti u kombinaciji, kako bi se što bolje usmerilo kliničko rasuđivanje. Testovi visoke osetljivosti posebno su korisni za isključivanje dijagnoze cervikalne radikulopatije, kao što su test cervikalne distrakcije i modifikovani test abdukcije ramena. Ipak, treba imati na umu da su oba manevra usmerena na ublažavanje simptoma; shodno tome, kod pacijenata koji nemaju simptome u mirovanju možda neće doći do reakcije, što u praksi može umanjiti njihovu dijagnostičku vrednost.

Visoko osetljivi testovi, kao što su ULNT (Upper Limb Neurodynamic Tests), posebno su korisni za isključivanje radikulopatije. U ovoj studiji, bar jedan pozitivan ULNT od četiri testirana dala je osetljivost od 96,3% i negativni odnos verovatnoće (LR−) od 0,08. Za poređenje, test cervikalne distrakcije i modifikovani test abdukcije ramena pokazali su slabiju sposobnost „isključenja“, sa LR− vrednostima od 0,29, odnosno 0,36. To ukazuje da ULNT testovi predstavljaju posebno vredan klinički alat, naročito kod pacijenata sa nejasnim prikazom gde cervikalna komponenta može doprineti simptomima u gornjem ekstremitetu.

ULNT-i su posebno relevantni jer cervikalni poremećaji mogu da oponašaju periferne mišićno-koštane probleme. Zato ih treba uključiti u procenu pacijenata koji imaju nejasne simptome u gornjem ekstremitetu. Neuro-meningealno testiranje može pomoći da se identifikuje neuralna mehanosenzitivnost i usmeri kliničko razmišljanje. Nakon toga, cervikalna distrakcija i Spurlingov test mogu se koristiti u kombinaciji kako bi se dodatno procenilo da li su vratna kičma potencijalni izvor zahvaćenosti ili uklještenja nervnog korena.

Причај ми штреберски

Da bi autori razvili novu kliničku predikcionu pravilu (CPR), koristili su stepwise logističku regresionu analizu. Ova metoda započinje skupom kandidatskih varijabli (u ovom slučaju, kliničkim testovima) i sekvencijalno bira ili uklanja prediktore na osnovu statističkih kriterijuma kako bi identifikovali model koji najbolje predviđa ishod (dijagnozu cervikalne radikulopatije). U suštini, stepwise regresija teži da identifikuje najmanju kombinaciju varijabli koja optimalno predviđa ishod na osnovu podataka iz studije.

Ograničenje ovog pristupa je to što daje prednost statističkoj optimizaciji umesto kliničkoj interpretabilnosti i ponovljivosti. Pošto je odabir varijabli uslovljen statističkom značajnošću u okviru jednog uzorka, dobijeni model može da preprilagodi podatke i da preceni dijagnostičku uspešnost. Posebno, retki ili obrasci specifični za uzorak mogu nesrazmerno uticati na odabir varijabli, što dovodi do nestabilnih ili neponovljivih rezultata.

Shodno tome, nalaze izvedene iz stepwise regresije treba tumačiti kao zavisne od uzorka i pre svega kao istraživačke. Zbog toga dijagnostičke performanse do kojih se dođe mogu biti previše optimistične i ne moraju u potpunosti da se generalizuju na druge grupe pacijenata.

Pored toga, stepwise regresija može izostaviti klinički relevantne testove ako ne daju nezavisnu prediktivnu vrednost iznad ostalih varijabli u modelu. Na primer, iako je cervikalna distrakcija u ovom uzorku pokazala visoku osetljivost (88,89%), nije zadržana u konačnom modelu. Verovatno je to zbog statističke redundantnosti, jer ne doprinosi dodatnim nezavisnim informacijama kada se uključe drugi povezani testovi (npr. Spurlingov test i ULNT). Ovi testovi mogu odražavati preklapajuće konstrukte, kao što je mehanosenzitivnost cervikalne nerve root, koja doprinosi kolinearnosti među prediktorima.

Zato je potrebna eksterna validacija kako bi se procenila robusnost i generalizabilnost predložene kliničke predikcione rute. Iako se čini da je dijagnostička tačnost originalnog Wainner klastera u velikoj meri uporediva sa onom prijavljenom u ovoj studiji, njegova niska senzitivnost u identifikovanju cervikalne radikulopatije (17,9% kada su sva četiri testa pozitivna) ograničava kliničku primenljivost. Novi predloženi klaster može poboljšati dijagnostičke performanse, ali njegova validnost i dalje zavisi od replikacije na nezavisnim uzorcima.

Поруке за понети кући

• Nijedan klinički test sam za sebe ne može pouzdano da uključi ili isključi cervikalnu radikulopatiju. Dijagnostička sigurnost se poboljšava kada povežete anamnezu pacijenta, neurološke nalaze i skup testova iz fizikalnog pregleda.
• Neurodinamički testovi za gornji ekstremitet (ULNT) i dalje spadaju među najkorisnije screening alate za cervikalnu radikulopatiju. Njihova visoka osetljivost znači da negativan ULNT značajno smanjuje verovatnoću zahvaćenosti cervikalnog nervnog korena.
• Spurlingov test za bol u ruci pokazao je odličnu specifičnost, pa je posebno koristan za isključivanje cervikalne radikulopatije kada je nalaz pozitivan.
• Predloženi klaster od tri testa (modifikovani test abdukcije ramena, Spurlingov test za bol u ruci i ≥2 pozitivna ULNT) identifikovao je više pacijenata sa cervikalnom radikulopatijom nego originalni Wainnerov klaster, uz zadržavanje odlične sposobnosti „pravilo-in”.
• Пошто је ново клиничко предиктивно правило развијено помоћу степенасте логистичке регресије на једној кохорти, његову дијагностичку тачност треба тумачити опрезно све док не буде екстерно валидаовано на независним популацијама.
• Cervikalna radikulopatija može da imituje probleme sa ramenom i uklještenja perifernih nerava. Uključivanje cervikalnog pregleda i neurodinamičkih testova u procenu pacijenata sa neobjašnjenim simptomima gornjeg ekstremiteta može pomoći da se prepozna zahvaćenost cervikalnog nervnog korena i usmeri odgovarajuće lečenje.

Референце

Grondin F, Cook C, Hall T, Maillard O, Perdrix Y, Freppel S. Nezavisna validacija kliničkog prediktivnog pravila za dijagnozu cervikalne radikulopatije kod radikularnog bola. Braz J Phys Ther. 2026. maj-jun;30(3):101581. doi: 10.1016/j.bjpt.2026.101581. Epub 2. maj 2026. PMID: 42070317; PMCID: PMC13147772.