Увод

Верује се да лумбална нестабилност значајно доприноси ЛБП-подгрупама (преваленција се креће од 13-33%) и често се изостаје у клиничкој пракси. Нестабилност се дефинише као смањени капацитет стабилизатора кичме да одржавају неутралну зону унутар физиолошких граница кретања. Клиничари који су до сада дијагностиковали клиничку лумбалну нестабилност углавном су се ослањали на медицинско снимање, што је прилично значајно с обзиром на то да ова слика претпоставља структурну нестабилност. Међутим, налази на медицинском снимању не одговарају увек патологији и стога се овај златни стандард може довести у питање. Истичемо овај рад јер је уложио значајан напор да истражи не толико структурну, већ више клиничку лумбалну нестабилност (ЦЛИ) из неколико налаза и тестова који су раније предложени у литератури.

Методе

Спроведена је студија пресека која је укључила 200 учесника између 40 и 60 година са ЛБП у периоду од 3 месеца. Пацијенти су класификовани у 2 групе: ЦЛИ група и група других патологија кичме.

Групу од 4 теста за дијагностиковање клиничке лумбалне нестабилности спровео је физиотерапеут:

• Знак привођења: Позитиван тест је био осећај „колапса“ доњег дела леђа са изненадним појавом ЛБП-а током АДЛ активности прошле недеље.
• Хватање нестабилности са и без извлачења стомака у маневру (АДИМ): Савијање напред што је даље могуће од стајања и враћање у усправан положај. Тест је био позитиван када су пацијенти показали ограничену способност да се врате усправно без АДИМ-а у поређењу са АДИМ-ом.
• Знак болног хватања са и без (АДИМ): Пацијенти су лежали на клупи за испитивање и од њих се тражило да подигну обе ноге што је више могуће и поново их полако спусте назад. Овај тест се сматрао позитивним ако је изненадни почетак ЛБП-а онемогућио полагано спуштање ногу без АДИМ-а у поређењу са способношћу спорог спуштања обе ноге са АДИМ-ом.
• Тест нестабилности склони (ПИТ): Испитивач процењује сегментно клизање АП до лумбалне кичме због укочености и изазивања бола са пацијентом који лежи са горњим делом тела погнутим и стопалима ослоњеним на тло. Ако би се пронашао болан сегмент, пацијенти су морали да исправљају ноге да би се стегнула мускулатура леђа и кука. Овај тест је био позитиван са задржавањем бола изазваног клизањем АП са исправљеним ногама. Кликните овде за опис видеа.

Овај кластер је затим тестиран у односу на самоконструисани референтни стандард који садржи 13 препоручених знакова узимања анамнезе и 6 налаза физичког прегледа као што је предложено у ранијим студијама. Ортопедски хирург је проценио да ли су ови налази присутни. Референтни стандард је сматран позитивним када је било присутно 7 и 3 знака из узимања анамнезе и физичког прегледа.

• Знакови историје: 1) пријављује осећај „попуштања“ или „попуштања“, 2) само-манипулатор, 3) честе нападе или епизоде ​​симптома, 3) историју болног хватања или закључавања током увртања или савијања кичме, 4) бол током прелазних активности, 5) бол појачан изненадним, тривијалним или благим покретима, 6) потешкоће са седењем без подршке и боље са наслоном за леђа, 7) лошије са трајним положајима и смањеном вероватноћом пријављивања статичног положаја, 8) стање се прогресивно погоршава, 9) дуготрајна, хронична историја поремећаја, 10) привремено олакшање са протезом за леђа или корзетом, 11) извештаји честе епизоде ​​мишићних грчева, 12) страх и смањена воља за кретањем, и 13) извештаји о ранијим повредама леђа или трауме.
• Налази физикалног прегледа: 1) знак ходања рукама уз бутине да се врати у усправан положај, 2) преокрет лумбопелвичног ритма, 3) тест постериорног смицања, 4) тестови пасивног интервертебралног покрета, 5) тест активног подизања равних ногу и 6) Беигхтонова скала.

Резултати

Група од 3/4 позитивних тестова била је најтачнија група тестова у целини, са највишим ЛР+ (5,8) и другом највећом специфичношћу (91,7%), али другом најнижом осетљивошћу (47,8%) и ЛР- (0,6). Група од два од четири клиничка теста показала је другу највећу осетљивост (89,1%), ЛР+ (2,4) и ЛР- (0,2).

Причај ми штреберски

Иако су аутори уложили значајан напор да проуче дијагнозу ЦЛИ, ова студија показује неколико недостатака. Прво и најважније, учесници су регрутовани са ортопедског одељења у болници, што може довести до тога да су пацијенти са тежим ЛБП ушли у студију, чиме се ограничава генерализација. Коришћена је техника „прикладног узорковања“, која регрутује пацијенте из групе која је лако доступна или веома заинтересована за учешће. Стога, узорак можда неће у потпуности одражавати све пацијенте са ЛБП. Осим тога, искључени су пацијенти који су имали немогућност да активно померају лумбалну кичму због јаког бола/грчева мишића, што мислимо да може бити знак ЦЛИ. Такође, није назначено да ли је потребна величина узорка одређена а приори или апостериори, а дијаграм тока није показао колико је пацијената укупно процењено за подобност.

Даљи проблеми настају са референтним тестом такозваног „златног стандарда“. Пошто се састоји од неколико несавршених тестова, не можемо да утврдимо да је референтни тест прави златни стандард, што може да уведе пристрасност несавршеног референтног стандарда, па је стога потребан опрез у тумачењу дијагностичке тачности предложеног кластера. Ипак, била је добра опција да се размотри овај композитни референтни стандард јер је избегао дијагнозу ЦЛИ кроз структурне налазе како је процењено на медицинском снимању. Ортопедски хирург је проценио присуство позитивног или негативног резултата на референтном стандарду. Ово може бити проблем јер ортопедски хирурзи могу другачије гледати на ЛБП као физиотерапеути. Штавише, није сигурно да ли је избор 7 налаза историје и 3 налаза физичког прегледа који морају бити присутни за позитиван референтни стандард одређен произвољно или на основу предложених доказа из литературе. На крају, али не и најмање важно, постоји ризик од пристрасности инкорпорације јер су неки од индексних тестова део референтног теста.

Понесите поруке кући

• Утврђено је да је група од најмање 3 од 4 позитивна клиничка теста корисна за дијагностиковање клиничке лумбалне нестабилности, међутим, у одсуству истинског клиничког златног стандарда, овај закључак се мора узети са опрезом.
• Ако се изврши темељно узимање анамнезе, предложена група може помоћи да се даље процени могућност присуства клиничке лумбалне нестабилности.

Референце

Арееудомвонг П, Јирараттанапхоцхаи К, ет ал. Клиничка корисност кластера тестова као дијагностичког алата за подршку клиничкој лумбалној нестабилности. Мусцулоскелет Сци Працт. 2020 Дец;50:102224. дои: 10.1016/ј.мсксп.2020.102224.