Увод

Дисфагија или потешкоће са гутањем могу бити присутни у широком спектру неуролошких стања (као што су АЛС и Паркинсонова болест) која се често сусрећу у физиотерапијској пракси. Углавном, ове проблеме гутања лечи неко специјализован за логопедију, али како ови пацијенти консултују и физиотерапеутску ординацију за пратеће коморбидитете, било би интересантно знати да ли би наша професија на било који начин могла да буде од користи у подршци рехабилитацији гутања. Овај чланак је имао за циљ да испита ефекат вежби краниоцервикалног флексора на активацију супрахиоидних мишића током гутања.

Методе

Осамдесет здравих учесника старости 17-29 година укључено је у ово рандомизовано контролисано испитивање. Постигли су мање од 3 поена на алату за процену исхране 10, који је самопримењени инструмент за исходе за дисфагију специфичан за симптоме. Резултат више од 3 поена указује на поремећај функције гутања. Резултат испод 3 потврдио је да је функција гутања ових учесника била нормална.

Интервенција се састојала од 4-недељног тренинга краниоцервикалне флексије. Ова обука се изводила 5 дана у недељи у трајању од 20 до 30 минута. У међувремену, контролна група није примила никакву интервенцију. Обука је захтевала од учесника да климне главом да изврши покрет флексије горњег дела вратне кичме и задржи га 10 секунди. Ово је поновљено 10 пута са паузом од 3 до 5 секунди између сваког понављања. Ако је учесник успео да правилно задржи контракцију 10 понављања по 10 секунди, дошло је до напредовања на следећи ниво. Притисак стабилизатора се прогресивно повећавао са 20-30 ммХг, у корацима од по 2 ммХг. Као таква, прогресије су могле да се направе од 20 ммХг до 22 ммХг, до 24 ммХг, .. итд., све док се не постигне ниво од 30 ммХг.

Мере исхода укључивале су:

• Тест краниоцервикалне флексије (ЦЦФТ) : ЦЦФТ се изводи да би се проценила контрола и издржљивост дубоких цервикалних мишића: М. Лонгус Цапитис и М. Лонгус Цолли. Сензор притиска (Стабилизатор) је постављен испод врата учесника између ушне ресице и браде, са учесником у лежећем положају. Сензор притиска је постављен и надуван до почетног притиска од 20 ммХг. Од учесника је затражено да изведе покрет климањем главом, а покрет је контролисао испитивач како би се обезбедио исправан извођење, без активације површних мишића.
• Удаљеност трагуса до зида: Овај тест мери у којој мери учесник има предњи положај главе. Субјект се поставља леђима, лопатама и задњицом уза зид са петама удаљеним 10 центиметара од зида. Из ове позиције, брада је увучена што је више могуће. Мери се растојање између трагуса и зида.
• Користећи гониометар, мерен је опсег покрета грлића материце за флексију, екстензију, бочну флексију и ротацију.
• Снага мишића грлића материце је процењена применом Кендалл мануелне процене снаге мишића. Снага је оцењена од 0-5 коришћењем Кендалл методе, која је упоредива са методом Савета за медицинска истраживања (МРЦ).

• Активација супрахиоидних мишића (М. Дигастрицус, М.Милохиоидеус, М. Стилохиоидеус, М. Гениохиоидеус) је процењен површинским ЕМГ.
  • Максимална добровољна изометријска контракција (МВИЦ) ових мишића је процењена тако што се од учесника тражи да отворе вилицу што је јаче могуће против константног отпора који је испитивач примењивао током 6 секунди.
  • Затим је процењена активација супрахиоидних мишића током задатка гутања. Учесници су замољени да прогутају 10 мЛ воде у једном гутању, као што се често ради у скринингу дисфагије. ЕМГ сигнали током овог задатка су снимљени.

Из ЦЦФТ-а израчунати су скор активације и индекс учинка. Резултат активације је број понављања од 10 секунди која су правилно изведена. Индекс учинка се израчунава множењем повећања притиска са бројем изведених тачних понављања. На пример, када учесник достигне ниво од 24 ммХг и може га правилно држати 10 секунди 6 пута, индекс учинка је 4×6=24. Када се ниво притиска од 30 ммХг постигне за 10 тачних понављања од 10 секунди, индекс перформанси достиже свој максимум од 10×10=100.

Резултати

Погледајмо резултате, могу ли вежбе краниоцервикалне флексије побољшати функцију гутања? Укључено је осамдесет здравих особа. Учесници у интервентној и контролној групи били су једнаки на почетку.

Резултат активације на почетку студије био је 2,15 у контролној групи и 2,54 у интервентној групи. Разлика између група у резултату активације била је 3,41 након четири недеље.

Гледајући израчунати индекс учинка, откривено је да је разлика између група фаворизовала интервентну групу са повећањем од 23,7 (95% ЦИ 18,93-28,47) од почетне вредности до 4. недеље.

Предњи положај главе се смањио у обе групе, а разлика између група била је -0,89 (95% ЦИ -1,11 до -0,66).

Нису примећене разлике између група у опсегу покрета врата, осим за ротацију улево. Мишићна снага је била значајно већа у интервентној групи за екстензоре.

Узимајући у обзир ЕМГ анализе, студија је показала да се вршна амплитуда супрахиоидних мишића смањила за -8,54 (95% ЦИ -15,17 до -1,91). Средња супрахиоидна амплитуда се смањила за -6,09 (95% ЦИ -10,01 до -2,17), оба резултата су фаворизовала интервентну групу.

Питања и размишљања

Када се краниоцервикални покрет флексије не изводи правилно? Аутори су то јасно описали у свом раду. Аутори су тест оценили као нетачно изведен када:

• Притисак се у почетку повећава за више од 2 ммХг
• Покрет се изводи пребрзо
• Површни мишићи се контрахују
• Притисак се не враћа на почетну тачку када се учесник опусти
• Изгуби се лордотични угао или појединац подиже главу

Могли бисте контролисати ове погрешне начине када својим пацијентима дајете вежбе краниоцервикалне флексије.

У раду су утврђене значајне разлике у корист интервентне групе за побољшање извођења вежби краниоцервикалне флексије (оцене активације и перформанси), растојање трагус-зид, леву ротацију и снагу мишића екстензора. ЕМГ анализа је открила да је потребна мања активација супрахиоидних мишића током задатка гутања. Чини се да вежбе краниоцервикалне флексије побољшавају функцију гутања.

Нису примећена побољшања у опсегу покрета вратне кичме, осим ротације улево, али пошто је то био једини резултат који се овде побољшао, вероватно је била грешка типа И.

У интервентној групи примећено је благо побољшање положаја главе напред. Колико знамо, минимално клинички важна разлика (МЦИД) за мерење трагуса до зида није одређена за здраве популације. Већина истраживања се фокусира на особе са анкилозирајућим спондилитисом, а у овом узорку, 1-2 центиметра побољшања се генерално сматра МЦИД.

Уочено је повећање снаге екстензора грлића материце, међутим, чињеница да ово није процењено динамометријом чини тумачење донекле несигурним. Међутим, веза између савијања горње вратне кичме и екстензије доњег дела вратне кичме је добро утврђена. Чињеница да су људи научили да користе дубоке цервикалне флексоре горњег дела вратне кичме могла је да доведе до ефикасније употребе екстензора у доњем делу вратне кичме доприносећи екстензији. С друге стране, то би могао бити налаз који указује да људи нису увек добро изводили дубоку горњу цервикалну флексију, већ су радили екстензије грлића материце и тиме побољшали своју снагу и у екстензорима грлића материце. Није наведено да ли је интервенција била под надзором, па би то могло бити одраз неправилног начина извођења вежбе дубоке цервикалне флексије.

Смањење активације супрахиоидних мишића значи да је потребно мање моторних јединица за обављање истог задатка гутања. Ово је важан налаз за особе са неуролошким поремећајима.

Причај ми штреберски

Контролна група није примила никакву интервенцију. Да ли су знали сврху студије и процедуре пре рандомизације? Да знају, вероватно не би очекивали никакве користи када би били рандомизирани у групу која не ради ништа. У овом случају, било би логично да интервентна група очекује да вежбе краниоцервикалне флексије побољшавају функцију гутања.

У чланку није поменуто да ли је интервенција била под надзором или је обављена код куће. Као такви, не можемо са сигурношћу тврдити да су вежбе изведене исправно или исправљене од стране истражитеља.

Нису добијена објективна мерења снаге, што би могло да утиче на резултате. Исти истраживач је спровео третмане и процене и стога није било заслепљења процењивача, што је такође могло да изазове пристрасност у резултатима. Уопште није дато много детаља о поступку рандомизације.

Понесите поруке кући

Ефикасност супрахиоидних мишића, који помажу при гутању, може се повећати извођењем тренинга дубоког савијања грлића материце. Ова интервенција може помоћи људима са поремећајима гутања као што су они који се често виде код неуролошких поремећаја. Перформансе мишића дубоких цервикалних флексора су се повећале и то одражава бољу стабилизацију горњег дела вратне кичме током задатка гутања, што смањује потребну активацију супрахиоидних мишића. У ствари, раније студије су такође показале да је гутање у положају браде надоле ефикасније и смањује ризик од аспирације. Дакле, вежбе краниоцервикалне флексије побољшавају функцију гутања у овој здравој популацији.

Референце

Токсал Уцар А, Иалцıн АИ, Цетин Х, Бостан Г, Билгин С. Ефекат тренинга издржљивости краниоцервикалних флексора на активацију супрахиоидних мишића код здравих одраслих особа: Насумично контролисано испитивање. Ј Орал Рехабил. 25. април 2024. дои: 10.1111/јоор.13703. Епуб испред штампе. ПМИД: 38661347.