Увод

Patelofemoralni bol je česta mišićno-koštana tegoba koja pogađa mlade i fizički aktivne osobe. Odlikuje se bolom oko ili iza patele, koji je tipično pojačan aktivnostima kao što su skakanje, čučanj i penjanje uz stepenice. Jedan pristup razumevanju patelofemoralnog bola zasniva se na biomehaničkom pristupu. Sistematski pregledi i meta-analize izveštavali su o povezanosti patelofemoralnog bola sa dinamičkim valgusom kolena, što se odnosi na medijalno pomeranje kolena tokom pokreta opterećenja. Ovakva izmenjena pozicija kolena može nastati usled neadekvatnog poravnanja ili obrazaca kretanja unutar kinetičkog lanca donjeg ekstremiteta. Konkretnije, identifikovani su pokreti kao što su prekomerna adukcija kuka i unutrašnja rotacija, kao i everzija zadnjeg dela stopala (rearfoot), kao povezani sa dinamičkim valgusom kolena.

Prethodna istraživanja su pokazala povezanost između povećane everzije zadnjeg svoda stopala i patelofemoralnog bola kod žena trkačica. Međutim, nijedan sistematski pregled nije sveobuhvatno ispitao raspon biomehaničkih faktora koji bi mogli da doprinose patelofemoralnom bolu. Stoga je ovaj sistematski pregled i meta-analiza imao za cilj da proceni doprinos biomehanike skočnog zgloba u patelofemoralnom bolu. Takođe, studija je ispitala moguće izvore heterogenosti između studija kako bi se poboljšalo razumevanje postojećih dokaza, usmerilo kliničko rasuđivanje i definisala buduća istraživanja.

Методе

Ova studija je sistematski pregled sa meta-analizom. 

Inclusion criteria

Studije slučaj–kontrola, prospektivne studije i klinička ispitivanja koja istražuju biomehaniku skočnog zgloba kod učesnika sa i bez patelofemoralnog bola. Studije su mogle da budu uključene ako su ispunjavale sledeće kriterijume:

• Učesnici u istraživanju
• Učesnici kod kojih je dijagnoza bila isključivo femoropatelarni bol
• Procena biomehanike donjih ekstremiteta, uključujući mišićnu snagu, kinematiku i opseg pokreta
• Funkcionalna procena skočnog zgloba i stopala, uključujući mere kao što je test spuštenog skočnog svoda (navicular drop test) i pokretljivost stopala

Exclusion criteria

Iz pregleda su isključeni članci, zbornici sa konferencija, pisma i sažeci sa simpozijuma. Takođe su isključene studije koje su obuhvatale ispitanike sa drugim mišićno-koštanim stanjima, studije koje nisu procenjivale biomehaniku distalnih zglobova i studije bez kontrolne grupe.

Izdvojeni podaci

Podaci o karakteristikama publikacije i demografskim podacima učesnika, uključujući godine, pol, telesnu masu, visinu i profil fizičke aktivnosti, izvučeni su. Snimljene su i početne kliničke karakteristike, uključujući trajanje simptoma, intenzitet bola, jednostrane ili obostrane simptome i fizičku funkciju.

Srednje vrednosti i standardne devijacije su izvučene za obe grupe — kontrolnu grupu i grupu sa patelofemoralnim bolom. Za prospektivne studije i klinička ispitivanja, izvučeni su početni (baseline) podaci za grupe bez bola i sa patelofemoralnim bolom; podaci nakon intervencije ili nakon procene nisu uključeni u analizu.

Procena metodološkog kvaliteta

Metodološki kvalitet uključenih studija procenjen je pomoću standardizovanih, alata specifičnih za dizajn studije. Downs i Black kontrolna lista korišćena je za procenu metodološke kvalitete na skali od 16 poena. Studije sa rezultatom <9 poena smatrane su niske kvalitete, one sa 10–11 poena smatrane su umerene kvalitete, a one sa ≥12 poena smatrane su visoke kvalitete.

Data analysis

Studije su objedinjene u meta-analizi kada su najmanje dve studije izveštavale isti ishod. Snaga mišića, obim pokreta (ROM) i kinematički ishodi analizirani su odvojeno, u skladu sa pokretom i zadatком koji su procenjivani. Kada su podаci izveštavani za različite podgrupe ili fazе pokreta, objedinjavani su pomoću ponderisanih srednjih vrednosti i standardnih devijacija, na osnovu veličine uzorka.

Korišćen je model sa slučajnim efektima. Efekti su prikazani kao standardizovane srednje razlike (SMD), koristeći Hedges’ g, uz 95% intervale pouzdanosti. Veličine efekta su klasifikovane kao male (≤0.59), srednje (0.60–1.19) ili velike (≥1.20). Statistička značajnost je postavljena na p < 0.05. Heterogenost je procenjena pomoću I², pri čemu su vrednosti >25% i >50% označavale umerenu, odnosno visoku heterogenost.

Analize podgrupa su sprovedene kada je bilo dovoljno podataka, na osnovu faktora kao što su pol ili metoda procene. Takođe su sprovedene analize osetljivosti „leave-one-out“ kako bi se utvrdilo da li pojedinačne studije utiču na rezultate. 

Ukupni nivo dokaza klasifikovan je kao snažan, umeren, ograničen, veoma ograničen ili konfliktan, na osnovu broja i kvaliteta studija, statističke značajnosti i heterogenosti rezultata.

Резултати

Uključeno je ukupno 42 studije u pregled. Zbog nepotpunih podataka ili metodoloških ograničenja, četiri studije su izostavljene iz meta-analize. Od uključenih studija, 41 je bila studija slučaj–kontrola, a jedna prospektivna. Ukupno je uključeno 2.314 učesnika, uz dominaciju žena (70%). Učesnici su imali od 18 do 35 godina, a vrednosti BMI kretale su se od 19 do 27 kg/m². Trajanje simptoma, intenzitet bola i funkcionalni status značajno su se razlikovali među učesnicima i smatrani su važnim mogućim izvorima heterogenosti.

Методолошка процена 

Od uključenih studija, 35,6% je klasifikovano kao visoki kvalitet, 57,1% kao umeren kvalitet, a 7,1% kao nizak kvalitet. Značajno je da nijedna od studija nije ispunila kriterijum spoljne validnosti iz Downs i Black liste. Dodatno, nijedna studija nije izveštavala o zaslepljivanju procenjivača niti je uzela u obzir potencijalne faktore konfuzije.

Everzija zadnjeg stopala 

Nisu uočene značajne razlike između grupa u biomehanici skočnog zgloba kod patelofemoralnog bola tokom hodanja, trčanja ili čučnja na jednoj nozi. Međutim, grupa sa patelofemoralnim bolom pokazala je veću everziju zadnjeg stopala pri doskoku, pri izvođenju iskoraka (step-up) i pri spuštanju (step-down). Ove nalaze treba tumačiti oprezno, jer su samo dve studije doprinele analizi doskoka, dok su nalazi za iskorak i spuštanje zasnovani na jednom uzorku studije.

Nakon analize leave-one-out, u kojoj se svaka studija uklanjala redom (jedna po jedna) kako bi se procenio njen uticaj na rezultate, rezultati su ostali neznačajni i za hodanje i za trčanje. U celini, dokazi su ocenjeni kao oprečni za hodanje, trčanje i single-leg squat, a vrlo ograničeni za zadatke doskoka, step-up i step-down.

Dorsifleksija skočnog zgloba: ROM procenjen pomoću kinematike 

Nisu uočene značajne razlike između grupa tokom hodanja, trčanja ili doskoka. Dokaz za ove ishode ocenjen je kao kontradiktoran. Veća dorzalna fleksija skočnog zgloba uočena je u grupi sa patelofemoralnim bolom tokom zadatka „step-down”. Međutim, ovaj nalaz zasnivao se na samo dve studije, sa uzorkom od jednog ispitanika, pa ga stoga treba tumačiti s oprezom.

Analize podgrupa koje su istraživale moguće izvore heterogenosti nisu promenile rezultate. Slično tome, iako je leave-one-out analiza smanjila heterogenost na 0%, ukupni nalazi su ostali nepromenjeni.

Opseg pokreta dorzifleksije skočnog zgloba uz kliničke testove 

Nisu pronađene značajne razlike između grupa u obimu pokreta (ROM) dorzifleksije skočnog zgloba tokom kliničkih testova. Analize koje su ispitivale uticaj heterogenosti studija nisu izmenile ove nalaze.

Spuštanje navikule 

Na osnovu združenih podataka iz četiri studije, uključujući 168 ispitanika, grupa sa patelofemoralnim bolom pokazala je veći pad navikule u odnosu na kontrolnu grupu. Heterogenost je bila niska (I² = 3%). Zbog toga je ovaj nalaz smatran da ima jak nivo dokaza.

Indeks položaja stopala

Nisu pronađene značajne razlike između grupa u indeksu pritiska na stopalo. Heterogenost je bila zanemarljiva, što ukazuje na konzistentne nalaze u uključenim studijama.

Plantarni pritisak 

Nisu uočene značajne razlike među grupama u sva tri predela stopala (zadnje stopalo, srednji deo stopala i prednji deo stopala), ni za medialnu ni za lateralnu raspodelu pritiska. Uočena je znatna heterogenost, što ukazuje na značajnu metodološku i/ili kliničku varijabilnost među uključenim studijama. Zbog toga je nivo dokaza klasifikovan kao suprotan (kontroverzan).

Снага мишића

Autori nisu mogli da sprovedu meta-analizu mišićne snage zbog značajnih razlika u mišićnim grupama koje su procenjivane i korišćenim metodama testiranja, što je sprečilo da se podaci smisleno objedine.

Питања и размишљања

Kod osoba sa patelofemoralnim bolomuočavan je dosledno veći pad navikularne kosti. Veća everzija stražnjeg dela stopala takođe je prijavljena tokom doskoka i pri prelasku stepenikom. Ovi nalazi ukazuju da izmenjena mehanika distalnog dela stopala može doprineti patelofemoralnom bolu i pružaju određenu podršku biomehaničkom paradigmi patelofemoralnog bola. Međutim, rezultati na drugim biomehaničkim merama bili su neujednačeni.

Može se očekivati da simptomatične osobe pokazuju šire promene u biomehanici skočnog zgloba kod patelofemoralnog bola. Ako bi to bio slučaj, razlike u raspodeli pritiska na stopalu mogle bi se očekivati i između osoba sa patelofemoralnim bolom i asimptomatičnih učesnika. Međutim, nisu uočene značajne razlike u ishodima merenja pritiska na stopalo.

Nalazi koji se odnose na everziju zadnjeg stopala i dorzifleksiju skočnog zgloba takođe otvaraju pitanja. Veća everzija zadnjeg stopala uočena je samo tokom zadataka doskoka i spuštanja korakom; nisu pronađene razlike za hodanje, trčanje ili čučanj na jednoj nozi. Veća dorzifleksija skočnog zgloba prijavljena je tokom spuštanja korakom. Ovo može delovati kontraintuitivno, jer bi everzija zadnjeg stopala trebalo da se u funkcionalnim zadacima zapaža doslednije; štaviše, smanjena dorzifleksija skočnog zgloba povezuje se sa većim dinamičkim valgusom kolena tokom zadatka spuštanja korakom. Zbog toga bi se moglo očekivati da osobe sa patelofemoralnim bolom pokažu smanjenu, a ne povećanu dorzifleksiju skočnog zgloba.

Zanimljivo je da se čini da više od uključenih mera procenjuje povezane aspekte pronacije stopala. Everzija zadnjeg dela stopala, dorzalna fleksija skočnog zgloba, raspodela pritiska na stopalo i pad navikule mogu svi ukazivati na različite komponente distalnih mehanika donjeg ekstremiteta. Međutim, ove mere nisu međusobno zamenljive i mogu zavisiti od metode procene, zahteva zadatka i kliničkog kontekста. Ovo bi delimično moglo da objasni neusklađene nalaze uočene u različitim studijama.

Причај ми штреберски

Rezultati ove meta-analize na prvi pogled mogu delovati protivrečno. Ali pre nego što zaključimo da je biomehanički doprinos stopala i skočnog zgloba bolu u patelofemoralnom zglobu neusklađen, treba postaviti osnovnije pitanje: da li ovi klinički testovi zapravo mere isti mehanički konstrukt?

Cilj pregleda bio je da se utvrdi da li se biomehanički i klinički parametri stopala i skočnog zgloba razlikuju između osoba sa patelofemoralnim bolom i onih bez njega. Ovo pitanje je izuzetno klinički relevantno, jer se ove testove često koriste da bi se potvrdila ili opovrgla biomehanička hipoteza. Međutim, testovi uključeni u ovaj pregled procenjuju različite aspekte mehanike stopala i skočnog zgloba, često u potpuno različitim uslovima.

Hajde da detaljnije pogledamo različite testove.

Test spuštenja skafoide (navicular drop test): Test spuštenja skafoide procenjuje promenu visine skafoide između standardizovanog položaja i opuštenog stajanja. Zato daje procenu količine deformacije medijalnog longitudinalnog svoda pri opterećenju i može se smatrati indirektnom merom pokretljivosti pronacije stopala. Test je jednostavan i klinički koristan, ali se izvodi u statičnom, standardizovanom položaju. Zato pruža ograničene informacije o tome kako se stopalo ponaša dinamički. Veće spuštanje skafoide može ukazivati na veću strukturnu pokretljivost pronacije, ali nam ne govori da li je to kretanje zaista problematično ili doprinosi simptomima pacijenta.

Indeks položaja stopala (FPI): FPI procenjuje ukupni položaj stopala pri stajanju, dajući naznaku da li stopalo ima više proniranu ili supiniranu posturu. Međutim, ostaje statična procena i ne može da utvrdi zašto je takva postura prisutna niti da li utiče na pokret tokom funkcionalnih aktivnosti. Takođe zavisi od merioca, pa na rezultate mogu uticati razlike u merenju i pozicioniranju. Pored toga, pošto se procena sprovodi u standardizovanom stojećem položaju, na pacijentovu posturu može uticati ono što merioc navodi ili kako ga pozicionira. Time se uvodi mogućnost mernog ili pristrasnog uticaja povezanog sa meriocem, iako ne treba nužno pretpostaviti da pacijenti svesno menjaju posturu kako bi ispunili očekivanja merioца.

Plantarni pritisak: Plantarni pritisak pruža informacije o tome kako se mehaničko opterećenje raspoređuje preko stopala tokom određene aktivnosti. Međutim, plantarni pritisak nije direktna mera pronacije stopala. Na njega mogu uticati brojni faktori, uključujući bol, kompenzacije, strategiju hodanja ili trčanja, obuću, brzinu, zahteve same aktivnosti i individualne obrasce kretanja. Važno je da su studije uključene u pregled procenjivale plantarni pritisak tokom veoma različitih aktivnosti, kao što su hodanje, trčanje, skakanje ili zadaci povezani sa stepenicama. Ove razlike u uslovima testiranja mogu objasniti deo značajne heterogenosti uočene između studija. Još važnije, razlike u plantarom pritiska ne moraju nužno da ukazuju na razlike u položaju stopala ili pronaciji.

Evrzija zadnjeg stopala: Evrzija zadnjeg stopala daje direktniju meru pokreta zadnjeg stopala i često se koristi kao zamena (proxy) za pronaciju zadnjeg stopala. Međutim, njeno tumačenje u velikoj meri zavisi od zadatka koji se izvodi. Evrzija zadnjeg stopala tokom mirnog stajanja ne mora nužno da bude ekvivalentna evrziji zadnjeg stopala tokom trčanja, doskoka ili spuštanja koraka. Jačina, vremenski obrazac i brzina pokreta mogu biti klinički relevantni. Zbog toga, samo to što postoji veća evrzija ne znači nužno da je pokret patološki niti da je uzročno povezan sa patelofemoralnim bolom.

Ovo otvara važnu kliničku tačku: razlika između grupa ne znači automatski da je merena varijabla klinički značajna. Test može pokazati odličnu pouzdanost, a da i dalje ima ograničenu kliničku relevantnost ako ne obuhvata obrazac kretanja ili strategiju opterećenja koja je povezana sa simptomima pacijenta.

Još jedna važna stvar je razlika između oštećenja (impairment) i doprinosa (contribution). To što kod pacijenta sa patelofemoralnim bolom vidimo veći pad navikularne kosti ili veću everziju zadnjeg stopala ne znači da su ti faktori uzrokovali bol. Mogu biti povezane osobine, kompenzatorne strategije ili jednostavno karakteristike koje se javljaju zajedno sa patelofemoralnim bolom. Zato klinička vrednost testa zavisi ne samo od toga da li razlikuje pacijente od osoba bez simptoma, već i od toga da li nam rezultati pomažu da donosimo klinički smislenе odluke.

Коначно, ове тестове је можда најбоље посматрати као различите делове исте слагалице — а не као мере које се могу заменити једна другом. Navicular drop процењује деформацију лука, FPI прати статичко држање стопала, притисак на подлогу одражава расподелу оптерећења, а еверзија задњег стопала хвата покрет задњег дела стопала. Иако су ове мере повезане, оне описују посебне аспекте механике стопала. Суштински, кључно клиничко питање није само да ли постоји биомеханичка промена, већ да ли је уочена промена релевантна за пацијентове симптоме и клиничку слику.

Поруке за понети кући

• Spuštanje navikularne kosti bilo je dosledno veće kod osoba sa patelofemoralnim bolom, uz snažne dokaze i nisku heterogenost, što ukazuje na povezanost patelofemoralnog bola i povećane pokretljivosti medijalnog svoda pri opterećenju.
• Dokazi za ostalu biomehaniku stopala i skočnog zgloba kod pacijenata sa patelofemoralnim bolom bili su neujednačeni. Evrzija zadnjeg dela stopala razlikovala se samo tokom nekih funkcionalnih zadataka, dok nisu pronađene dosledne razlike tokom hodanja, trčanja ili čučnja na jednoj nozi.
• Kliničke mere ne moraju nužno da odražavaju dinamičku mehaniku stopala. Spuštanje navikularne kosti, FPI, pritisak na stopalu i everzija zadnjeg dela stopala procenjuju različite aspekte funkcije stopala i ne treba ih posmatrati kao naizmenične mere za „pronaciju stopala”.
• Biomehanička razlika ne mora nužno da znači klinički relevantno oštećenje. Sama činjenica da postoji veći navikularni pad ili everzija subtalarnog dela stopala ne dokazuje da ti faktori uzrokuju ili doprinose patelofemoralnom bolu kod određene osobe.
• Kontekst је битан када тумачите биомеханичке тестове. Избор задатка, метод процене, бол и појединачне стратегије кретања могу утицати на налазе и допринети хетерогености коју видите у студијама.
• Klinička ispitivanja treba tumačiti u odnosu na kliničku sliku pacijenta. Umesto da proveravate da li pacijent ima „abnormalne” biomehanike stopala, kliničari bi trebalo da pitaju da li je identifikovana biomehanička karakteristika relevantna za simptome pacijenta i može da usmerava kliničko odlučivanje.

Референце

Chaffe LP, Silva JLF, Pereira NDS, Pompeo KD, da Rocha ES, Rodrigues R. Biomehanika stopala i skočnog zgloba kod osoba sa patelofemoralnim bolom: Sistematski pregled i metaanaliza. Transl Sports Med. 20. jul 2026;2026:7859730. doi: 10.1155/tsm2/7859730. PMID: 42518708; PMCID: PMC13382359.