Увод

Како се породиље суочавају са разним препрекама током порођаја, интензитет непријатности повезан са порођајним контракцијама сигурно је један од најтежих. Озбиљност нелагодности има тенденцију да расте како порођај траје, узрокујући умор и анксиозност мајке, а то може нарушити квалитет контракција материце. За контролу болова током порођаја, СЗО препоручује коришћење нефармаколошких метода. Једна од ових опција је употреба швајцарске лопте за отварање карлице. Активни покрети карлице на швајцарској лопти могу помоћи породиљама убрзавајући напредовање порођаја. Карлица се константно прилагођава током порођаја као резултат феталне станице и спуштања. Активни покрети карлице, као што су антеверзија, ретроверзија, нутација и контра-нутација, могу помоћи у проширењу горњег и доњег пречника карлице и отварању карлице на почетку порођаја док фетус не стигне до перинеума. Ове вежбе и биомеханичке промене су критичне за постизање брзог и удобног порођаја. Као резултат тога, динамични покрети карлице на швајцарској лопти имају потенцијал да помогну порођају и побољшају здравље мајке и новорођенчета. Стога је ова студија желела да истражи активне покрете карлице током порођаја, користећи швајцарску лопту, и њену корисност на исходе мајке и новорођенчета.

Методе

Овај прагматични РЦТ укључивао је труднице које су биле у активној фази првог порођаја, што је значило да су почеле да порођају. Жене су такође морале да имају нискоризичну трудноћу до краја термина, што није значило веће здравствене проблеме или превремени порођај. Штавише, студија је укључила само жене које су носиле један фетус у цефаличној презентацији, што значи да бебина глава излази прва током порођаја.

Укључене жене су насумично распоређене у интервентну или контролну групу. Интервентна група је користила швајцарску лопту и охрабрена је да је користи што је више могуће пратећи протокол. Учесници контролне групе добили су уобичајену негу. Они су такође могли да користе швајцарску лопту, али нису добили упутства да раде посебне вежбе нити су их охрабривали да то раде.

Активни покрети карлице током порођаја вршени су швајцарском лоптом. Интервенција у овој студији укључује коришћење лопте за извођење вежби биомеханике карлице. Труднице у експерименталној групи су подстицане да раде ове вежбе са швајцарском лоптом прилагођеном и на основу испитивања прогресије сваке жене кроз порођајно стање, без обзира на дилатацију грлића материце.

Вежбе су прилагођене положају бебе у равнима порођајног канала.

Глава бебе стиже до улаза у карлицу

Фетус Статион

Када је глава бебе била у улазу у карлицу, извођене су следеће вежбе:

• Жене су седеле на лопти на ишијуму и нагнуте напред са савијеним куковима до више од 90°. У овом положају су охрабрени да раде следеће вежбе, све са куковима у абдукцији и спољном ротацијом:
• ретроверзија,
• активни нагиб карлице,
• и кружне ротације кука (почев од неутралне карлице и извођење ретроверзије карлице)

Ове вежбе подстичу отварање сакроилијакалних зглобова, повећавајући отварање карличног улаза, олакшавајући контра-нутацијски покрет сакрума и подстичући фетус да напредује надоле.

Фетус Поситион

Ако је фетус био у десној или левој стражњој потиљној кости, или у попречном положају десног или левог потиљка (погледајте слику испод), држане су следеће позиције да би се поништила гравитација:

• На све четири, наслоњен или наслоњен на швајцарску лопту са асиметрично отвореним ногама
• Кукови у абдукцији и спољној ротацији

Ове вежбе помажу у ротацији фетуса, подстичу отварање сакроилијакалних зглобова и повећавају отварање карличног улаза, олакшавајући контра-нутацијски покрет сакрума.

Брисање/дилатација грлића материце

Вежбе које су рађене за промовисање уклањања грлића материце (погледајте слику испод) укључивале су:

• Ретроверзије
• Кружне ротације кука користећи активне покрете од 180° у правцу ретроверзије карлице
• Да би се промовисала дилатација десног и левог грлића материце, подстицани су бочни покрети кука са боковима у абдукцији и спољна ротација

Рани нагон за гурањем

У случају да је породиља имала рани нагон за гурањем – то јест нагон да се гура надоле када је беба још била на вишој станици и пре него што је достигла 8-10 цм дилатације – подстицана је да уради следеће вежбе за отказивање ван гравитације:

• на све четири, наслоњен на лопту, са боковима у абдукцији и спољном ротацијом.

Ова позиција смањује притисак тежине фетуса, смањујући потребу за раним гурањем.

Глава бебе достиже излаз карлице

Фетус Статион

Жене су седеле на лопти, на ишијуму, нагнуте напред и са углом кук-колено > 90°.

Они су били охрабрени да изведу:

• Вежбе антеверзије,
• Склоност и
• Кружне ротације кука (почевши од неутралне карлице и извођење антеверзије карлице) са куковима у абдукцији и унутрашњом ротацијом.

Ове вежбе подстичу фетус да се спусти и исхиум да се отвори у покрету нутације сакрума.

Вреди напоменути да покрет лаганог одбијања лопте није био укључен у интервенцију. Истраживачи су претпоставили да би извођење ове вежбе додатно оптеретило мека ткива у пределу карлице, потенцијално доприносећи отицању. То је зато што бебина глава већ прелази мишиће карличног дна.

Фетус Поситион

Ако је фетус био у десној или левој стражњој потиљној кости, или у попречном положају десног или левог потиљка (погледајте слику испод), држане су следеће позиције да би се поништила гравитација:

• На све четири, ослањајући се на лопту и/или ослањајући се на лопту у стојећем положају, нагнут напред од трупа, са асиметрично раздвојеним доњим удовима.
• Кукови у абдукцији и спољној ротацији. Ове вежбе помажу фетусу да се ротира и да се отворе исхијални зглобови, олакшавајући кретање сакралне нутације и повећавајући пречник карлице.

Брисање/дилатација грлића материце

Да би се побољшало брисање у предњем и задњем делу грлића материце, препоручују се следећи покрети:

• Антеверсион
• Кружна ротација кука (почевши од неутралне карлице)

Да би се побољшала брисање у десном и левом грлићу материце, препоручују се следећи покрети:

• Покрети кука са стране на страну са абдукцијом кукова и унутрашњом ротацијом

Контролна група је примала само рутинску негу, која је укључивала праћење знакова и симптома напредовања порођаја и пружање нефармаколошког лечења бола. Овим женама је било дозвољено да користе швајцарску лопту, али нису добиле посебна упутства. Осим тога, могли су да устану, шетају около и да се туширају топлом водом.

У обе групе настојало се да се окружење одржи што природније, па је избор прагматичног суђења. Ни на који начин неко из интервентне групе није био обавезан да уради одређену вежбу, нити је некоме у контролној групи било забрањено да ради неке покрете на швајцарској лопти.

Мере исхода биле су:

• Трајање прве фазе порођаја, почевши од пријема у болницу и са најмање 5 цм дилатације до постизања 10 цм дилатације. Ово је био примарни исход
• Интензитет бола, ВАС 0-10 мерен је пре интервенције и на 30, 60 и 90 минута
• Задовољство мајке, 0-10 са 0 што одражава најнижи степен задовољства
• Упитник од 15 ставки о перцепцији мајчиног умора од порођаја, где су резултати од 15-50 класификовани као ниски умор, а 51-75 поена као високи умор. МЦИД је 7 поена.
• Анксиозност мајке је мерена коришћењем Инвентара анксиозности стања од 18 ставки; са резултатима у распону од 18-72 и вишим резултатима који представљају више анксиозности. МЦИД је 5 поена.
• Регистрован је Апгар скор у 5. минуту који описује стање новорођенчета

Резултати

Две стотине жена је било укључено и насумично распоређено у интервентне или контролне групе. На почетку, жене су имале сличне карактеристике.

Када се посматра примарни исход, прва фаза порођаја је трајала 392 минута у интервентној групи и 571 у контролној групи. То значи да је трајање у интервентној групи смањено за 179 минута.

Узимајући у обзир секундарне исходе:

• Експериментална интервенција је скратила другу фазу порођаја за 19 минута (95% ЦИ 13 до 25).
• Експериментална интервенција смањила је интензитет бола за 2,7 поена (95% ЦИ 2,3 до 3,0) после 30 минута, 2,1 поена (95% ЦИ 1,8 до 2,4) на 60 минута и 2,0 поена (95% ЦИ 1,6 до 2,3) на 90 минута.

• Експериментална интервенција смањила је умор мајке за 18 поена (95% ЦИ: 16 до 21) на скали од 15 до 75. Овај средњи резултат и његов интервал поверења од 95% надмашили су најмањи вредан ефекат од 7 поена. Експериментална интервенција смањила је анксиозност мајке за 9 поена (95% ЦИ: 8 до 11) на скали од 18 до 72 (табела 4). Овај средњи резултат и његов интервал поверења од 95% надмашили су најмањи вредан ефекат од 5 поена.
• Експериментална интервенција је смањила шансу за царским резом за 14% (АРР 0,14, 95% интервал поверења 0,03 до 0,25; ННТ 7, 95% интервал поверења 4 до 32).

• Две групе су биле идентичне у погледу неопходности инструменталног порођаја, епизиотомије, примене епидуралне аналгезије и едема грлића материце. Број употребљених шавова у свакој групи био је упоредив. Предвиђени ефекат употребе окситоцина био је неизвестан.
• Експериментална група је имала исте или мање шансе за перинеалне сузе и потребу за шавовима као и контролна група. Међутим, истраживачка група је имала 11% смањену инциденцу отока вулве (АРР 0,11, 95% ЦИ 0,03 до 0,19; ННТ 99, 95% ЦИ 5 до 31).
• Што се тиче задовољства жена и особа за подршку, обе групе су постигле прилично сличан резултат. Задовољство интервентне групе било је 9,7 од 10 (СД 0,6).
• Две групе су биле сличне у погледу неонаталних крајњих тачака

Питања и размишљања

Два Цоцхране прегледа од Лавренце ет ал., 2013. и Гупта ет ал., 2017. закључила су да коришћење положаја по избору мајке може убрзати трајање порођаја за више од 1 сат. Ово је потврђено овом студијом, а смањење трајања у овој студији чак је и премашило ово. У Цоцхране студији, слобода кретања је била дозвољена и ходање је подстицано. У овом испитивању, прво је било тачно, али су жене такође подстицане да раде специфичне вежбе прилагођене фази порођаја у којој су се налазиле и према положају бебе.

Жене које су биле заказане за планирани царски рез, или које су примале епидуралну аналгезију или окситоцин биле су искључене. У случају потешкоће у усправном положају или феталног морталитета, жене су такође искључене из овог РЦТ-а.

Предложени механизам деловања иза бржег порођаја лежи, према ауторима, у покретима који помажу сакруму да нутира и контранутира да отвори карлицу и прошири пречник карлице како би беба могла лакше да се спусти и ротира. Са куковима у спољној ротацији, претпоставља се да су неурофиламенти у сакроилијакалним зглобовима олабављени, што доводи до ублажавања болова. Међутим, референцирани извор је био РЦТ који испитује ефекат топлотне терапије сакрума и перинеума на бол, а ова студија није помињала ништа о предложеном механизму деловања.

Како је ово било прагматично суђење, жене су подстицане да раде вежбе на швајцарској лопти, али нису биле приморане. Нажалост, немамо појма колико је жена усвојило друге стратегије/понашања од оних наведених у интервентној групи и од чега су се оне састојале.

Причај ми штреберски

Промене у секундарним исходима (умор и анксиозност) премашиле су МЦИД и стога су клинички релевантне. Исто је важило и за исходе бола, који су у исто време били нижи за 2,7 до 2 поена него у контролној групи. Чињеница да је неко са искуством пратио жене током стресних и болних тренутака вероватно ће позитивно утицати на ова два исхода.

Задовољство је процењено у 24 сата након порођаја. Врло је вероватно да је то под утицајем среће и вероватно под утицајем екстремног осећања среће након рођења и тако даје пристрасност у позитивном смислу.

У евалуацији клиничког испитивања, један од критеријума је да се провери да ли су интервентна група и контролна група третиране једнако, са изузетком процедура интервентне групе. На пример, било би неопходно имати иста мерења у исто време. У овој студији, контролна група је била у неповољном положају јер није имала професионалног физиотерапеута који би их пратио током порођаја. Чак и да им није дата никаква интервенција, њихово присуство у интервентној групи у поређењу са њиховим одсуством у контролној групи могло би да направи разлику. Међутим, аутори су обезбедили да се нега у контролној групи пружа према препорукама Светске здравствене организације.

Пријављено је да је усклађеност била 100%, што је веома добро, али није запањујуће јер су ове жене праћене током порођаја само једном. Осим што су вежбе радиле по препоруци, од њих се није много тражило. Истраживачи су успели да достигну циљну величину узорка и задрже овај узорак током читаве студије, јер није било губитака у праћењу.

Понесите поруке кући

Ова студија је истраживала активне покрете карлице током порођаја уз употребу швајцарске лопте и испитивала трајање прве фазе порођаја. Утврђено је да је у поређењу са контролном групом, трајање прве фазе порођаја смањено за 179 минута. Ово је велика разлика и то је у складу са Цоцхране прегледом из 2013. Интервал поверења је релативно узак и доња граница не прелази нулту вредност, стога је ефекат вероватно истинит и важан.

Референце

Делгадо А, Аморим ММ, Оливеира АДАП, Соуза Аморим КЦ, Селва МВ, Силва ИЕ, Лемос А, Катз Л. Активни покрети карлице на швајцарској лопти смањили су трајање порођаја, бол, умор и анксиозност код породиља: рандомизовано испитивање. Ј Пхисиотхер. 29. новембар 2023.: С1836-9553(23)00121-2. дои: 10.1016/ј.јпхис.2023.11.001. Епуб испред штампе. ПМИД: 38036399. 

Додатне референце

Лавренце, А., Левис, Л., Хофмеир, Г. Ј., & Стилес, Ц. (2013). Положај мајке и мобилност током првог порођаја. Цоцхране база података систематских прегледа. 

Гупта, Ј., Соод, А., Хофмеир, Г. Ј., & Вогел, Ј. П. (2017). Положај у другој фази порођаја за жене без епидуралне анестезије. Цоцхране Датабасе оф Систематиц Ревиевс, 2017(5). 

Таавони С, Абдолахиан С, Хагхани Х. Ефекат топлотне терапије сакрума и перинеума на бол у активној фази порођаја и задовољство клијената: рандомизована, контролисана студија. Паин Мед. 2013 Сеп;14(9):1301-6. дои: 10.1111/пме.12161. Епуб 2013 7. јун. ПМИД: 23746110.