За разлику од вратне и лумбалне кичме, мање истраживања се спроводи на торакалној кичми. Из тог разлога, Хенегхан ет ал. (2016) назвали су торакални део кичме „Пепељуга” регион кичме.
Клинички, бол у торакалној кичми се јавља између нивоа Ц7-Т1 и Т12-Л1 и често је, али не искључиво, повезан са патологијама као што су остеопороза, остеоартритис, Сцхеуерманн-ова болест и анкилозни спондилитис ( Бриггс ет ал. 2009 ).

Повећана торакална кифоза често је повезана са "лошим" држањем. У исто време, ово лоше држање се обично сматра разлогом за пацијентово искуство бола. Из тог разлога, направили смо обједињене студије које истражују везу између држања и бола и дискутују о налазима у следећем видеу:

Уз све ово речено, постоје одређене ситуације у којима су држање и биомеханика важнији:

Отприлике 5% пацијената упућених на амбулантне клинике за бол пати од болова у грудном кошу ( ван Клееф ет ал. 2010 ). У једној данској студији, једногодишња преваленција торакалног бола од 13% пронађена је код људи између 20 и 71 године ( Лебоеф-Иде ет ал. 2009 ). Друга студија Бриггса ет ал. (2009 ) описује доживотну преваленцију торакалног бола између 3,7 до 77% са већом преваленцијом код младих одраслих особа и старијих жена. Они такође извештавају о једногодишњој преваленцији у распону од 3 – 55% при чему већина група занимања има медијане око 30%.
Рокуелауре ет ал. (2014) су посматрали стопе инциденције торакалног бола и открили да је 5,2 на 100 мушкараца и 10 на 100 жена патило од нове епизоде ​​торакалног бола. Оно што је такође било упечатљиво је да је бол у торакалној кичми често био повезан са болом у доњем делу леђа и врату.

Фактори ризика за развој торакалног бола из Рокуелауре ет ал. (2014 ) студија је била старија старост (ОР 6,0 за ≥50 година), висока (ОР 2,2), често/трајно савијање трупа (ОР 3,0), недостатак периода опоравка или промена у задатку (ОР 2,0) и вожња возила ( ИЛИ 2.8). Код жена, бол у торакалној кичми био је повезан са високим уоченим физичким оптерећењем (ОР 1,9). Изненађујуће, прекомерна тежина или гојазност су смањили ризик (ОР 0,5).

Још нису објављене студије о току торакалног бола у кичми или прогностичким факторима који ометају или убрзавају опоравак.

Сцреенинг

Поред скрининга за опште црвене заставице као што су рак, инфекције, преломи и централна неуролошка патологија, постоје црвене заставице које су специфичне за торакални регион. Штавише, познавање специфичних синдрома бола у торакалној области је важно јер (нехитно) упућивање код лекара опште праксе или специјалисте ортопеда може бити неопходно за даљи третман.

Преломи

За грудни део, знак за леђни део у комбинацији са тестом перкусије затворене песнице треба користити да би се искључио компресијски прелом грудног коша.

Референтни висцерални бол

Синдроми торакалног бола

Код пацијената са болом у грудима, узрок бола може бити бенигни у приближно 80% случајева, од чега мускулоскелетни бол у грудима чини скоро 50% ( Стокендахл и сар. 2010 ). У наставку представљамо клиничке знаке и симптоме најчешћих мускулоскелетних узрока бола у грудима ( Винзенберг ет ал. 2015 ):

Поред тражења општих и специфичних црвених заставица, као и различитих путева који могу да изазову бол у пределу грудног коша, увек треба да процените да ли на симптоме пацијента утиче кретање. Поврх тога, озбиљан прогресивни ток пацијентових притужби може бити још један показатељ озбиљне основне патологије, због чега је неопходно упућивање.

Извор ноцицепције

Анегдотски, торакална кичма се сматра уобичајеним извором бола у предњем зиду грудног коша код пацијената који се обраћају општој пракси, иако нам нису познати подаци о инциденци или преваленци.
Инервација костовертебралних зглобова сугерише да би се бол у овим зглобовима могао односити на предњи део грудног коша, али то није тестирано. Сегментни обрасци упућивања торакалних интерспинозних лигамената и паравертебралних мишића (инервираних задњим гранама кичмених нерава) су истражени применом ињекција хипертоничног физиолошког раствора, што је показало упућивање на предњи, бочни и задњи део грудног коша и доњи торакални сегмент. односи се на ниже на грудима ( Винзенберг ет ал. 2015 ).

Дреифусс ет ал. (1994) процењивали су упућивање болова у торакалне зигапофизне зглобове од Т3 до Т11 у асимптоматској популацији. Открили су да су евоцирани обрасци упућивања у складу са значајним преклапањем са већином торакалних региона који деле 3-5 различитих заједничких референтних зона. Студија пружа прелиминарне доказе да торакални фасетни зглобови могу бити извор локалног, као и упућеног бола. Наведени обрасци бола су изгледали овако:

Код свих испитаника, сваки зглоб је изазвао најинтензивнију област изазваног бола један сегмент инфериорно и благо латерално од убризганог зглоба. Торакални зигапофизни бол се није односио на више од 2,5 сегмента инфериорних у односу на убризгани зглоб, што се разликује од цервикалног и лумбалног региона. Те две регије обично имају дифузније и шире упућивање на бол. У торакалној кичми, ниједна референтна зона бола се не може приписати само једном фасетном зглобу. Пошто су зигапофизни зглобови једнострано инервирани медијалном граном дорзалног рамуса, бол је настао само једнострано и није прелазио средњу линију. Бол у предњем или бочном зиду грудног коша није примећен, иако аутори тврде да би зона упућивања бола могла бити шира код симптоматских субјеката у поређењу са асимптоматским субјектима.
Фукуит ет ал. (1997) покупио је студију Дреифусс-а ет ал. (1994) и испитали наведене обрасце бола за цервикоторакални спој од Ц7-Т1 до Т2-Т3 и Т11-Т12 код пацијената са болом у леђима. Они додају следеће наведене зоне бола:

За разлику од зигапофизних зглобова, костотрансверзални зглобови су инервирани латералном граном дорзалног рамуса. Иоунг ет ал. (2009) су стога истраживали наведене обрасце бола за костотрансверзалне зглобове код асимптоматских добровољаца. Аутори су пронашли ипсилатералне сензације бола које су остале локалне на циљаном зглобу. Чинило се да се само бол од ињекција Т2 односи на отприлике 2 сегмента пршљенова супериорна и инфериорна у односу на циљни зглоб.
Иако мапе упућивања бола могу помоћи да се апроксимира локација ноцицепције, сви горе поменути аутори наглашавају да су обрасци упућивања бола кичме недовољни за одређивање тачног извора ноцицепције, због њиховог преклапања.

Да бисте испитали сегмент ноцицепције, можете извршити процену интервертебралног покрета у 3Д екстензији за горњи торакални део кичме како бисте изазвали компресију захваћених фасетних зглобова:

Средњи и доњи торакални део кичме се може прегледати следећом техником:

За костотрансверзалне зглобове, следеће технике се могу применити да би се извршио стрес на зглобне капсуле:

Алтернатива је да се изврши једнострани притисак од задњег ка предњем правцу (ПА притисак) са пацијентом у лежећем положају.
Ако се пацијентов познати бол не репродукује током провокативног тестирања, извор ноцицепције можда не лежи у фасетама или костотрансверзалним зглобовима, укључујући њихов капсуларни апарат.

Поред артрогене ноцицепције, испитивач треба да узме у обзир локалне покретаче ноцицепције као што су миофасцијалне структуре које могу бити изазване притиском, истезањем и контракцијом. Како се висок интензитет бола, бол широко распрострањен и дуже трајање бола описују као генерички негативни прогностички фактори ( Артус ет ал. 2017 ) у мишићно-скелетним стањима, знање о извору ноцицепције може омогућити терапеуту да конкретније утиче на пацијентово искуство бола током лечења.

Торакално подручје је с разлогом названо „Пепељугином“ подручјем кичме: не постоје чврсти докази у облику рандомизираних контролисаних испитивања физиотерапеутских интервенција код пацијената са болом у торакалном кичменом стубу. То значи да ћемо морати да базирамо наш приступ лечењу у потпуности на налазима и прогностичким факторима које смо пронашли током историје и процене пацијената.

Хенегхан и др.  (2018) су показали да субјекти који седе више од 7 сати дневно и који су физички активни мање од 150 минута недељно показују смањену покретљивост грудног коша.
Преглед Јосхи ет ал. (2019) су открили да је повећана торакална кифоза у позитивној корелацији са присуством предњег држања главе. Иако је покретљивост грудног коша смањена у популацији са болом у врату, држање није једнолико повезано са болом у врату и инвалидношћу.

Дакле, иако држање можда није у корелацији са болом, литература показује да:
– Може бити повезано са психолошким проблемима као што су депресија и хронични умор ( Вилкес ет ал. 2017 ) и ментално здравље је генерално негативан прогностички фактор за опоравак код многих мишићно-скелетних поремећаја.
– Повећана кифоза ограничава покретљивост изнад главе ( Барретт ет ал. 2016 ) и стога може ограничити способност вашег пацијента да се ефикасно бави одређеним спортом

У наставку ћемо вам показати мешавину приступа мобилизацији и приступа јачању које можете применити у пракси:

Торакална мобилизација

Аикен ет ал. (2013) представљају приказ случаја мобилизационих интервенција код пацијената са хроничним торакалним болом. Користили су различите технике мобилизације пружајући прелиминарну подршку за мануалну терапију хроничног торакалног бола. У наставку ћемо вам показати различите технике МТ и самомобилизације за горњи, средњи и доњи торакални део кичме укључујући костотрансверзалне и костовертебралне зглобове. Слично као у пределу врата, ПИВМ технике процене се такође могу користити као технике лечења. За лечење, користите Маитланд мобилизацију степена И-ИВ у складу са вашим циљем и реактивношћу пацијента.

Ребра мобилизација

Торакално јачање

Паге и др. (2018) упоредили су укоченост код пацијената са болом у грудном кошу са здравом групом. Изненађујуће, аутори су открили смањење глобалне и терминалне крутости кичме код учесника са болом у грудном кошу у поређењу са здравом групом. Интензитет бола је био само значајно и „умерено“ повезан са коефицијентима крутости кичме на једном нивоу кичме. Ово ћемо детаљније обрадити у поглављу о лумбалној кичми, али може бити да бол не доводи аутоматски до повећања мишићне активности и укочености. У сваком случају, док приступи мобилизацији кичме могу смањити бол путем неурофизиолошких механизама, можда ће бити неопходно да неки пацијенти покушају да повећају укоченост. То се може постићи вежбама за јачање. Пример различитих вежби можете наћи овде:

Аикен ДЛ, Ваугхн Д. Употреба функционалних и традиционалних мобилизационих интервенција код пацијената са хроничним торакалним болом: приказ случаја. Јоурнал оф Мануал & Манипулативе Тхерапи. 2013. август 1;21(3):134-41.

Барретт Е, О’Кееффе М, О’Сулливан К, Левис Ј, МцЦреесх К. Да ли је положај торакалне кичме повезан са болом у рамену, опсегом покрета и функцијом? Систематски преглед. Мануална терапија. 2016. 1. децембар;26:38-46.

Боиссоннаулт ВГ, Басс Ц. Патолошко порекло бола у трупу и врату: део ИИ—поремећаји кардиоваскуларног и плућног система. Часопис за ортопедску и спортску физикалну терапију. 1990 Нов;12(5):208-15.

Бонтруп Ц, Таилор ВР, Флиессер М, Виссцхер Р, Греен Т, Випперт ПМ, Земп Р. Бол у доњем делу леђа и његов однос са седећим понашањем међу седентарним канцеларијским радницима. Примењена ергономија. 2019. 1. новембар;81:102894.

Бриггс АМ, Брагге П, Смитх АЈ, Говил Д, Стракер ЛМ. Преваленција и повезани фактори за бол у торакалној кичми код одрасле радне популације: преглед литературе. Часопис за здравље на раду. 2009:0903300066-.

Цхо Ј, Лее Е, Лее С. Мобилизација и покретљивост горњег торакалног дела кичме у односу на вежбу мобилизације и стабилизације горње цервикалне кичме код особа са предњим положајем главе: рандомизовано клиничко испитивање. БМЦ мускулоскелетни поремећаји. 2017. децембар;18(1):525.

Цхристенсен СТ, Хартвигсен Ј. Спиналне криве и здравље: систематски критички преглед епидемиолошке литературе која се бави асоцијацијама између сагиталних кичмених кривина и здравља. Часопис за манипулативну и физиолошку терапију. 2008 Нов 1;31(9):690-714.

Дреифусс П, Тибилетти Ц, Дреиер СЈ. Обрасци бола у грудном зигапофизном зглобу. Студија на нормалним волонтерима. Кичма. 1994 Апр;19(7):807-11.

Екстром РА, Донателли РА, Содерберг ГЛ. Површинска електромиографска анализа вежби за предње мишиће трапеза и серратуса. Часопис за ортопедску и спортску физикалну терапију. 2003 Маи;33(5):247-58.

Фјеллнер А, Бекандер Ц, Фалеиј Р, Стрендер ЛЕ. Поузданост међуиспитивача у физичком прегледу вратне кичме. Часопис за манипулативну и физиолошку терапију. 1999. октобар 1;22(8):511-6.

Фукуи С, Охсето К, Схиотани М. Обрасци бола изазваног дистензијом торакалних зигапофизних зглобова. Регионална анестезија и медицина бола. 1997 Јул 1;22(4):332-6.

Гоодман ЦЦ, Снидер ТЕ. Диференцијална дијагноза у физикалној терапији. компанија ВБ Саундерс; 2000. (није доступна директна веза)

Хенегхан НР, Русхтон А. Разумевање зашто је торакални регион „Пепељугина” област кичме. Мануална терапија. 2016. фебруар 1;21:274-6.

Хенегхан НР, Бакер Г, Тхомас К, Фалла Д, Русхтон А. Какав је ефекат продуженог седења и физичке активности на покретљивост торакалне кичме? Опсервациона студија младих одраслих у окружењу универзитета у Великој Британији. БМЈ отворен. 2018. 1. мај;8(5):е019371.

Холдер Л. Ефекат лумбалног држања и фиксације карлице на момент екстензора леђа и активацију паравертебралних мишића (Докторска дисертација, Ауцкланд Университи оф Тецхнологи).

Јосхи С, Балтхиллаиа Г, Неелапала ИР. Торакални положај и покретљивост у популацији са механичким болом у врату: Преглед књижевности. Азијски часопис за кичму. 2019. октобар;13(5):849.

Лангдон Ј, Ваи А, Хеатон С, Бернард Ј, Моллои С. Преломи компресије пршљенова – нови клинички знаци који помажу у дијагнози. Анали Краљевског колеџа хирурга Енглеске. 2010. март;92(2):163-6.

Лебоеуф-Иде Ц, Ниелсен Ј, Кивик КО, Фејер Р, Хартвигсен Ј. Бол у лумбалној, торакалној или цервикалној регији: да ли су старост и пол битни? Студија заснована на популацији на 34.902 данска близанца старости од 20 до 71 године. БМЦ мускулоскелетни поремећаји. 2009 Дец;10(1):39.

Лее ДГ. Биомеханика грудног коша – докази истраживања и клиничка експертиза. Јоурнал оф Мануал & Манипулативе Тхерапи. 2015. јул 1;23(3):128-38.

Линдгрен КА, Леино Е, Маннинен Х. Цервикална ротација бочне флексије тест у брахиалгији. Архив физикалне медицине и рехабилитације. 1992. август 1;73(8):735-7.

Паге И, Ноугароу Ф, Лардон А, Десцарреаук М. Промене укочености кичме са хроничним болом у грудном кошу: Корелација са болом и мишићном активношћу. ПлоС оне. 2018;13(12).

Пан Ф, Фироузабади А, Реитмаиер С, Зандер Т, Сцхмидт Х. Облик и покретљивост торакалне кичме код асимптоматских одраслих – систематски преглед ин виво студија. Часопис за биомеханику. 10. септембар 2018.; 78:21-35.

Пецос-Мартин Д, де Мело Ароеира АЕ, Силва РВ, де Тејада Позо ГМ, Солано ЛР, Плаза-Манзано Г, Галлего-Изкуиердо Т, Фалла Д. Непосредни ефекти мобилизације торакалне кичме на активност мишића еректора кичме и бол код пацијената са бол у торакалној кичми: прелиминарно рандомизовано контролисано испитивање. Физиотерапија. 2017. март 1;103(1):90-7.

Проулк АМ, Зрид ТВ. Костохондритис: дијагноза и лечење. Амерички породични лекар. 2009 Сеп 15;80(6).

Пуентедура ЕЈ, Цлеланд ЈА. У правцу већег уважавања изазова мануелне терапије у торакалној кичми. Часопис мануалне и манипулативне терапије. 2015. јул;23(3):121.

Рокуелауре И, Бодин Ј, Ха Ц, Ле Марец Ф, Фоукует Н, Рамонд-Рокуин А, Голдберг М, Десцатха А, Петит А, Имбернон Е. Инциденција и фактори ризика за бол у торакалној кичми код радне популације: француски Паис де студија Ла Лоаре. Нега и истраживање артритиса. 2014 нов;66(11):1695-702.

Сикандар С, Дицкенсон АХ. Висцерални бол-унутрашњи и изласци, успони и падови. Актуелно мишљење у супортивном и палијативном збрињавању. 2012 Мар;6(1):17.

Стоцхкендахл МЈ, Цхристенсен ХВ. Бол у грудима код фокалних мускулоскелетних поремећаја. Медицинске клинике. 2010. март 1;94(2):259-73.

Сваварсдоттир АЕ, Јонассон МР, Гудмундссон ГХ, Фјелдстед К. Бол у грудима у породичној пракси. Дијагноза и дугорочни исход у окружењу заједнице. Канадски породични лекар. 1996 Јун;42:1122.

Ван Клееф М, Столкер РЈ, Латастер А, Геуртс Ј, Бензон ХТ, Мехаил Н. 10. Торакални бол. Паин Працтице. 2010. јул;10(4):327-38.

Вердон Ф, Херзиг Л, Бурнанд Б, Бисцхофф Т, Пецоуд А, Јунод М, Мухлеманн Н, Фаврат Б. Бол у грудима у свакодневној пракси: појава, узроци и управљање. Швајцарски медицински недељник. 2008;138(23-24):340-7.

Валкер БФ, Коппенхавер СЛ, Стомски Њ, Хеберт ЈЈ. Интерратер поузданост палпације покрета у торакалној кичми. Комплементарна и алтернативна медицина заснована на доказима. 2015;2015.

Винзенберг Т, Јонес Г, Цаллисаиа М. Мускулоскелетни бол у грудном кошу. Аустралијски породични лекар. 2015. август;44(8):540.

Вилкес Ц, Кидд Р, Сагар М, Броадбент Е. Усправно држање побољшава афект и умор код људи са симптомима депресије. Часопис бихејвиоралне терапије и експерименталне психијатрије. 2017. март 1;54:143-9.

Иоунг БА, Гилл ХЕ, Ваиннер РС, Флинн ТВ. Обрасци бола у торакалном костотрансверзалном зглобу: студија на нормалним добровољцима. БМЦ мускулоскелетни поремећаји. 2008 Дец;9(1):140.