Бол у доњем делу леђа, преглед могућности превенције и активног лечења

Увод

Бол у доњем делу леђа је главни узрок инвалидитета широм света. Иако већина епизода бола у доњем делу леђа има добру прогнозу, где се у првих 6 до 12 недеља могу очекивати значајна побољшања, понављајући карактер може бити прилично фрустрирајући за пацијенте. Како се бол у доњем делу леђа може поновити, пацијенти често мисле да су им леђа слаба или рањива и често избегавају одређене активности како би избегли оно што мисле да их излаже ризику од друге епизоде. На овај начин усвајају неке неприлагођене стратегије суочавања које их могу предиспонирати за понављајуће епизоде. 

Секундарна превенција

Да ли се бол у доњем делу леђа може спречити у популацији која је имала претходну епизоду? У 2016, систематски преглед Стеффенса ет ал. утврдили да је вежба, када се комбинује са образовањем, ефикасна у смањењу ризика од будуће епизоде ​​бола у доњем делу леђа са релативним ризиком од 0,55 (95% ЦИ 0,41-0,73). Друге интервенције су биле неефикасне или су им недостајали докази. Важно је да су укључили појединце који нису имали бол у доњем делу леђа у време укључивања у студију. Али као што је раније поменуто, рекурентни карактер стања чини важним проучавање како се може спречити прелазак са акутног бола у доњем делу леђа у хронична стања. 

У недавном систематском прегледу и мета-анализи де Цампоса ет ал. (2020) испитано је да ли постоје превентивне стратегије за смањење будућег утицаја бола у доњем делу леђа. Они су закључили на основу доказа умереног квалитета да је вежба била у стању да спречи будући интензитет бола у доњем делу леђа (МД -4,50; 95% ЦИ -7,26 до -1,74) у кратком року. Када је вежбање комбиновано са едукацијом, занимљиво је да нису пронађени краткорочни и дугорочни превентивни ефекти за интензитет бола у доњем делу леђа, а ни за инвалидитет у кратком року. Међутим, докази умереног квалитета су показали да су образовање и вежбање ефикасни у смањењу будућег инвалидитета (МД -6,28; 95% ЦИ -9,51 до -3,06). Само образовање није било ефикасно у превенцији будућег инвалидитета и интензитета бола у краткорочном и дугорочном праћењу. 

Лечење ЛБП: ефикасност аеробних активности попут ходања/трчања

Вероватно сте упознати са саветом да останете активни упркос епизоди бола у доњем делу леђа. Али може ли редовна физичка активност попут ходања, трчања, вожње бицикла или пливања помоћи у опоравку од болова у доњем делу леђа? Поцови и др. (2021) је истражио ово и открио да су алтернативне интервенције попут стабилизацијских вежби, физиотерапије и опште вежбе биле ефикасније у смањењу интензитета бола у кратком року (СМД 0,81; 95% ЦИ 0,28 до 1,34; И2 91%) и средњорочно (СМД 0,80; 95% ЦИ 0,10 до 1,49; И2 94%) у поређењу са трчањем или ходањем. Ови ефекти доводе до смањења од приближно 14 поена на нумеричкој скали за процену бола од 0-100. Оба су била заснована на доказима ниске сигурности. 

С обзиром на инвалидитет, слични ефекти су уочени у корист алтернативних интервенција. Краткорочно, докази са високом сигурношћу су открили мали ефекат (СМД 0,22; 95% ЦИ 0,06 до 0,38; И2 0%) који одговара смањењу од 3,8 поена на скали Освестри Дисабилити 0-100. Сасвим слично, у средњорочном периоду примећен је мали ефекат (СМД 0,28; 95% ЦИ 0,05 до 0,51; И2 25%) који је довео до смањења од 4,1 поена у корист алтернативних интервенција.

Ортопедска физиотерапија кичме

Постаните сигурни у скрининг, процену и лечење најчешћих патологија у вратној, торакалној и лумбалној кичми на основу најновијих доказа из 440 истраживачких чланака.

Сазнајте више

Дакле, шта ћете одговорити свом пацијенту ако вас пита за мишљење о овим аеробним вежбама? У реду, чини се да су ефекти мали, али ипак могу бити важан корак у активирању пацијента и спречавању да избегава активности. Истрага је такође упоредила ефикасност ових аеробних начина вежбања са без или са минималним интервенцијама за бол у доњем делу леђа и постоје докази са високом сигурношћу који су закључили да је вежба била ефикаснија од минималног или никаквог третмана за бол у доњем делу леђа у кратком року са малом величином ефекта. (СМД -0,23; 95% ЦИ -0,35 до -0,10; И2 0%) што је еквивалентно смањењу од 4,4 поена на болу 0-100 скала оцењивања. Ови ефекти су се одржали у средњем року (СМД 0,26; 95% ЦИ -0,40 до -0,13; И2 0%) што је еквивалентно процењеној средњој разлици од 5,7 поена на скали оцењивања бола од 0-100. Исти налази су уочени за инвалидитет у кратком року, где су ходање и трчање били ефикаснији за смањење инвалидитета од никаквих или минималних интервенција са средњом разликом (СМД 0,26; 95% ЦИ -0,40 до -0,13; И2 0%) која одговара 2,3 тачке промене на Освестри скали инвалидитета 0-100. 

Чини се да, с обзиром на мале разлике између ходања или трчања и алтернативних интервенција, можемо саветовати и оно што одговара преференцијама и могућностима пацијента пред вама. Када погледамо посебно једну студију која је укључена у ову мета-анализу (Схнаидерман ет ал., 2013), и тренинг снаге и ходање били су ефикасни у смањењу симптома, инвалидитета и избегавања страха и повећању удаљености хода и издржљивости мишића. Сасвим очигледно, група за тренинг снаге је постигла већа побољшања у мишићној издржљивости, а интервенције ходања су повећале удаљеност ходања у већој мери, али разлике између групе за ходање и тренинг снаге нису биле значајне и обе су довеле до позитивних побољшања. 

Шта је са боловима у доњем делу леђа код спортиста?

Сличности са горе поменутим студијама се виде када се посматрају посебно спортисти. Систематски преглед са мета-анализом Тхорнтон ет ал. 2021. утврдио да су сви приступи вежбању ефикасни у смањењу бола и побољшању функције код спортиста са болом у доњем делу леђа. Такође, овде се чини да је било која врста вежби боља од одмора, а циљана, динамична, функционална (специфична за спорт) вежба може бити најкориснија у овој специфичној групи пацијената. Није било довољно доказа који би подржали ручну терапију (масажа и манипулација кичмом) као самосталне интервенције за лечење болова у доњем делу леђа код спортиста. 

Шта је са опцијама инвазивног лечења?

Када радите са људима који имају бол у доњем делу леђа, можда ћете добити питање да ли би им операција могла помоћи. Можда су од некога чули да би операција могла да излечи бол у леђима. Лумбална фузија је једна од најчешће извођених процедура за дегенеративно обољење диска у лумбалној кичми. Мета-анализа коју су спровели Ксу и сар. (2020) су закључили да операција фузије код пацијената са дегенеративном болешћу диска није била ништа боља од неоперативног лечења у смислу бола и инвалидитета, било у кратком или дугорочном праћењу. Такође, с обзиром на могуће компликације које могу настати и лабаве критеријуме који се користе за упис пацијената у РЦТ, чини се сигурнијим препоручити фузију само код врло строго одабраних пацијената.

Кључне поруке за понети кући

• Докази од ниске до високе сигурности указују на то да је ходање/трчање било мање ефикасно од алтернативних третмана у смањењу бола и инвалидитета, али су ове разлике биле релативно мале. 
• Када се ходање/трчање упореди са минималном интервенцијом или без интервенције, докази високе сигурности су открили да је ходање/трчање нешто ефикасније за смањење бола у свим временским тачкама и инвалидитета у кратком року.
• Изаберите врсту интервенције на основу преференција и могућности пацијената. Запамтите да је бити активан и бавити се физичком активношћу боље него не радити ништа независно од врсте активности коју сте одабрали!

Референце

Схнаидерман И, Катз-Леурер М. Програм аеробног ходања наспрам програма јачања мишића за хронични бол у доњем делу леђа: рандомизовано контролисано испитивање. Цлин Рехабил. 2013. мар;27(3):207-14. дои: 10.1177/0269215512453353. хттпс://пубмед.нцби.нлм.них.гов/22850802/

Оливеира ЦБ, Махер ЦГ, Пинто РЗ, Траегер АЦ, Лин ЦЦ, Цхенот ЈФ, ван Тулдер М, Коес БВ. Смернице за клиничку праксу за лечење неспецифичног бола у доњем делу леђа у примарној заштити: ажурирани преглед. Еур Спине Ј. 2018 Нов;27(11):2791-2803. дои: 10.1007/с00586-018-5673-2. хттпс://линк.спрингер.цом/цонтент/пдф/10.1007/с00586-018-5673-2.пдф

Верхаген АП, Довние А, Попал Н, Махер Ц, Коес БВ. Црвене заставице представљене у тренутним смерницама за бол у доњем делу леђа: преглед. Еур Спине Ј. 2016 Сеп;25(9):2788-802. дои: 10.1007/с00586-016-4684-0. хттпс://пубмед.нцби.нлм.них.гов/27376890/

Ксу В, Ран Б, Луо В, Ли З, Гу Р. Да ли је лумбална фузија неопходна за хронични бол у доњем делу леђа повезан са дегенеративном болешћу диска? Мета-анализа. Ворлд Неуросург. 2021 Феб;146:298-306. дои: 10.1016/ј.внеу.2020.11.121. хттпс://пубмед.нцби.нлм.них.гов/33253955/

Махер Ц, Ундервоод М, Буцхбиндер Р. Неспецифични бол у доњем делу леђа. Ланцет. 18. фебруар 2017.;389(10070):736-747. дои: 10.1016/С0140-6736(16)30970-9. хттпс://пубмед.нцби.нлм.них.гов/27745712/

де Цампос ТФ, Махер ЦГ, Фуллер ЈТ, Стеффенс Д, Аттвелл С, Ханцоцк МЈ. Стратегије превенције за смањење будућег утицаја бола у доњем делу леђа: систематски преглед и мета-анализа. Бр Ј Спортс Мед. 2021. мај;55(9):468-476. дои: 10.1136/бјспортс-2019-101436. хттпс://пубмед.нцби.нлм.них.гов/32646887/

Тхорнтон ЈС, Цанеиро ЈП, Хартвигсен Ј, Ардерн ЦЛ, Винтхер А, Вилкие К, Треасе Л, Ацкерман КЕ, Дане К, МцДоннелл СЈ, Моцклер Д, Гиссане Ц, Вилсон Ф. Лечење бола у доњем делу леђа код спортиста: систематски преглед са метаанализа. Бр Ј Спортс Мед. 2021 Јун;55(12):656-662. дои: 10.1136/бјспортс-2020-102723. хттпс://пубмед.нцби.нлм.них.гов/33355180/

Стеффенс Д, Махер ЦГ, Переира ЛС, Стевенс МЛ, Оливеира ВЦ, Цхаппле М, Теикеира-Салмела ЛФ, Ханцоцк МЈ. Превенција бола у доњем делу леђа: Систематски преглед и метаанализа. ЈАМА Интерн Мед. 2016 Феб;176(2):199-208. дои: 10.1001/јамаинтернмед.2015.7431. хттпс://пубмед.нцби.нлм.них.гов/26752509/

Поцови НЦ, де Цампос ТФ, Лин ЦЦ, Мером Д, Тиедеманн А, Ханцоцк МЈ. Ходање, вожња бицикла и пливање за неспецифичне болове у доњем делу леђа: Систематски преглед са мета-анализом. Ј Ортхоп Спортс Пхис Тхер. 2021. новембар 16:1-64. дои: 10.2519/јоспт.2022.10612. хттпс://пубмед.нцби.нлм.них.гов/34783263/

Инфографика заснована на смерницама клиничке праксе Георгеа и других под називом „Интервенције за лечење акутног и хроничног бола у доњем делу леђа: Ревизија 2021” ( Ј Ортхоп Спортс Пхис Тхер . 2021;51(11):ЦПГ1-ЦПГ60. хттпс://дои.орг/10.2519/јоспт.2021.0304 ). Илустрације Јеанне Робертсон.