Увод

Синдром фибромиалгије и неуропатија малих влакана су два различита стања бола, али их је тешко разликовати. Електрофизиолошка испитивања су открила различите карактеристике нервног спроводјења, иако ова два стања показују заједничке карактеристике у клиничкој презентацији. Синдром фибромиалгије се често описује као дубоко лоцирано хронично распрострањено стање бола које често иде уз депресију и умор. С друге стране, неуропатија малих влакана доводи до површнијег пекућег бола у дисталним екстремитетима (и ноктима, носу и ушима) често праћеног сензорним поремећајима и аутономном дисфункцијом. На основу ових описа, чини се да се њих двоје лако разликују. Ипак, диференцијална дијагноза може бити изазовна због заједничких карактеристика и симптома који се преклапају. Оба стања укључују хронични бол, што може отежати њихово разликовање само на основу субјективних извештаја пацијената. Поред тога, постоји недостатак специфичних дијагностичких тестова, што додатно компликује процес диференцијације. Садашња студија коју овде разматрамо желела је да истражи да ли постоје налази клиничког прегледа за разликовање фибромиалгије од неуропатије малих влакана.

Методе

У овој ретроспективној студији анализиране су две различите клиничке кохорте. То је укључивало 158 жена са синдромом фибромиалгије и 53 са неуропатијом малих влакана. Учесници нису имали полинеуропатију, на основу нормалних неуролошких прегледа и прегледа нервне проводљивости.

Дијагностиковање синдрома фибромиалгије засновано је на дијагностичким критеријумима Америчког колеџа за реуматологију , а дијагностички критеријуми за неуропатију малих влакана засновани су на Девигили ет ал. (2008).

Карактеристике бола су описане у смислу карактера, интензитета, локације, зрачења, појаве, ублажавања и отежавајућих фактора. Интензитет бола је оцењен на нумеричкој скали од 0-10. Попуњени су упитници за бол који су укључивали:

• Инвентар неуропатских симптома бола (НПСИ)
• Скала степенованог хроничног бола (ГЦПС)
• Скала катастрофалног бола (ПЦС)
• Хронитет бола је оцењен на Маинз Паин Стагинг Систем (МПСС)
• За симптоме депресије примењена је "Алгемеине Депрессионсскала" (АДС)

Одржана је општа медицинска процена која је регистровала коморбидитете, породичну анамнезу и лабораторијске податке. Даље, функције малих нервних влакана учесника су испитане широким спектром специјализованих тестова:

• Густина интраепидермалних нервних влакана (ИЕНФД) квантификована на биопсијама 6-мм ударца коже узетим из потколенице и горњег дела бутине
• Дужина нервног влакна рожњаче (НФЛ), густина (НФД) и гранање (НФБ) одређене конфокалном микроскопијом рожњаче (ЦЦМ)
• Индивидуални сензорни профили утврђени квантитативним сензорним тестирањем (КСТ) на дорзалном стопалу
• Латенције и амплитуде од врха до врха (ППА), при снимању изазваног потенцијала у вези са болом (ПРЕП) на стопалима

Резултати

Карактеристике укључених учесника могу се видети у табели испод. Оно што се овде појављује је да се почетак симптома јавља у млађој доби и дијагноза синдрома фибромиалгије се поставља у млађој доби у поређењу са дијагнозом неуропатије малих влакана.

Резултати показују да је разликовање фибромиалгије од неуропатије малих влакана могуће на основу следећих налаза:

• Људи са синдромом фибромиалгије пријавили су мање често печење (41,8% наспрам 84,9%) и убод (24,7% наспрам 66%) у поређењу са онима са неуропатијом малих влакана.
• Пацијенти са фибромиалгијом описали су свој бол као широко распрострањену бол у мишићима, док је бол код оних са неуропатијом малих влакана имао више дисталног бола.
• Топлина, одмор и физичка активност ублажили су бол код синдрома фибромиалгије, док су хладноћа и стрес изазвали бол. Насупрот томе, људи са неуропатијом малих влакана указали су на то да хладноћа, топлина и додир могу бити и болни и ублажавају бол. Они са синдромом фибромиалгије пријавили су више отежавајућих фактора у поређењу са онима са неуропатијом малих влакана.

Користећи упитнике, показало се да су НПСИ скор притиска, резултат изазваног бола и ГЦПС скор интензитета бола најбољи у разликовању фибромиалгије од неуропатије малих влакана. Колико год да су нађене значајне разлике између две групе пацијената, распони резултата се увелико преклапају.

Када погледамо пријављене коморбидитете, људи са синдромом фибромиалгије чешће пријављују додатне симптоме (медијан од 8) у поређењу са онима са неуропатијом малих влакана (медијан од 4). Симптоми које људи са синдромом фибромиалгије пријављују више у поређењу са особама са неуропатијом малих влакана укључују:

• Гастроинтестинални симптоми
• Урогенитални симптоми
• Проблеми са спавањем
• Умор
• Апатија
• Когнитивно оштећење или проблеми пажње
• Депресивно расположење

Насупрот томе, људи са неуропатијом малих влакана чешће него људи са синдромом фибромиалгије пријављују парестезије као што су пецкање, утрнулост и преосетљивост на додир.

Породична историја особа са синдромом фибромиалгије открила је да су ментални поремећаји и хронични бол углавном присутни код чланова породице. С друге стране, имали су мање чланова породице који болују од неуролошких болести него пацијената који су имали неуропатију малих влакана.

Други налаз је био да су људи са неуропатијом малих влакана често имали поремећен метаболизам глукозе, што је резултирало вишим нивоима ХбА1ц и вишим нивоима глукозе у крви.

Људи са неуропатијом малих влакана су ређе покушавали да смање симптоме употребом фармаколошких и нефармаколошких средстава у поређењу са особама које пате од синдрома фибромиалгије.

Код особа са неуропатијом малих влакана, неуролошки преглед је открио више сензорних абнормалности у термалној хипоестезији. Квантитативно сензорно тестирање показало је мало оштећење влакана код 35% људи са неуропатијом малих влакана, док је то било само 15% код оних са синдромом фибромиалгије. Они са неуропатијом малих влакана били су различити у детекцији хладноће и праговима бола, механичкој детекцији и праговима бола и прагу притиска бола.

• Људи са фибромиалгијом су детектовали ниске температуре када су биле -2,2 степена Целзијуса, док су људи са неуропатијом малих влакана детектовали хладноћу само на -3,9 степени Целзијуса.
• Праг када је хладноћа постала бол била је 16°Ц код пацијената са фибромиалгијом, док је овај био 11° код особа са неуропатијом малих влакана.
• Био је потребан већи притисак пре него што су људи са неуропатијом малих влакана то открили (4,9 мН) у поређењу са особама са фибромиалгијом (2,1 мН)
• Овај притисак је постао болан при 27,9 мН код људи са неуропатијом малих влакана, док је постао болан само при 59,7 мН код оних са синдромом фибромиалгије.
• Нижи праг притиска бола примећен је код особа са синдромом фибромиалгије (368 кПа) у односу на особе са неуропатијом малих влакана (441 кПа).

С друге стране, густина проксималних интраепидермалних нервних влакана (ИЕНФД) је смањена више код синдрома фибромиалгије, али се густина дисталних влакана није разликовала између оба стања.

Питања и размишљања

Разликовање фибромиалгије од неуропатије малих влакана може бити могуће када узмемо у обзир следећа правила.

• На почетку симптома, људи са синдромом фибромиалгије имају тенденцију да буду у просеку 10 година млађи од оних са неуропатијом малих влакана
• Карактеристике бола откривају више пекућег/убодног бола са неуропатијом малих влакана, док се бол код фибромиалгије више описује као бол налик на бол у мишићима
• Локализација бола је широко распрострањена код синдрома фибромиалгије и више дисталне или акралне у екстремитетима код неуропатије малих влакана
• Хладноћа и стрес могу изазвати бол код синдрома фибромиалгије, а физичка активност, одмор и топлина могу олакшати бол. Насупрот томе, пацијенти са неуропатијом малих влакана пријављују хладноћу, топлину и додир као факторе који ублажавају бол и изазивају бол.
• Парестезије као што су пецкање, утрнулост и преосетљивост на додир су често пријављени симптоми код неуропатије малих влакана, док је то ретко код синдрома фибромиалгије.
• Пацијенти са фибромиалгијом чешће су пријављивали коморбидитете као што су гастроинтестинални и урогенитални симптоми, проблеми са спавањем и умор, апатија, когнитивна оштећења или проблеми пажње и депресивно расположење.
• Квантитативно сензорно тестирање може открити разлике када упоредите људе са неуропатијом малих влакана и синдромом фибромиалгије. Они су чешће патолошки код пацијената са неуропатијом малих влакана и одражавају проблеме са периферним аферентним нервним влакнима. У поређењу са нормалним вредностима, сензорни тестови су били нормални код скоро свих пацијената. Ипак, разлике између оба услова су постојале. Аутори су указали да ово може бити узроковано разликама у укљученим особама у обе групе пацијената.

Ова студија је била важна јер је прецизно разликовање фибромиалгије од неуропатије малих влакана кључно за одговарајући третман и управљање. Док је фибромиалгија првенствено поремећај централне сензибилизације који карактерише распрострањен бол и осетљивост, неуропатија малих влакана је периферна неуропатија која утиче на мала нервна влакна одговорна за преношење сигнала бола. Основни механизми и приступи лечењу ових стања се разликују, што чини тачну дијагнозу кључном за пружање циљаних и ефикасних интервенција.

Просечно трајање болести се у великој мери разликовало између оних са синдромом фибромиалгије и неуропатије малих влакана, као што се може видети у основним карактеристикама. Ово је логично јер се симптоми фибромиалгије јављају скоро 10 година пре појаве симптома који проистичу из неуропатије малих влакана. Оно што је запањујуће је велико кашњење у дијагнози фибромиалгије. Прошло је скоро 8 година пре него што је овим женама дијагностикована фибромиалгија. Иако је време до дијагнозе било брже код неуропатије малих влакана, такође је требало скоро 3 године пре него што је дијагностикована. Физиотерапија вероватно може убрзати овај процес упућивањем људи који имају ове карактеристике на специјализовану негу. Стога, када препознате ове симптоме, требало би да упутите ове људе.

Причај ми штреберски

Студија је спровела анализу подгрупа на основу трајања симптома. Може се спекулисати да неко са дужом историјом болести може пријавити више симптома него неко ко је тек развио симптоме. Такође зато што су учесници били старији када им је дијагностикована неуропатија малих влакана, могли бисте спекулисати о томе. С друге стране, они са фибромиалгијом у овој кохорти живели су са болешћу више од 15 година, док су они са неуропатијом малих влакана само 4 године. Ове разлике би вероватно могле да се одразе на резултате. Због тога је било важно урадити ову анализу подгрупа. Ова анализа је открила да након узимања лекова против болова, људи са фибромиалгијом и даље имају више болова од оних којима је дијагностикована неуропатија малих влакана. Такође су имали више додатних симптома и фактора који погоршавају бол, али и факторе који ублажавају бол. Они са фибромиалгијом чешће су покушавали нефармаколошке терапије и психотерапије у прошлости. Људи са неуропатијом малих влакана имали су мању густину интраепидермалних нервних влакана (ИЕНФД) у потколеници.

Дијабетес мелитус је био критеријум искључења, али то такође може довести до развоја неуропатије малих влакана. Људи са неуропатијом малих влакана чешће су имали поремећен метаболизам глукозе. Међутим, аутори су приметили да њихови подаци о преваленцији поремећеног метаболизма глукозе могу бити пристрасни јер је претходно дијагностификован дијабетес мелитус био критеријум искључења.

Људи са фибромиалгијом и неуропатијом малих влакана у овим кохортама примали су аналгетичке лекове који су били у складу са националним и међународним смерницама, међутим, они са фибромиалгијом често нису наилазили на олакшање, што је резултирало бројним недовољним покушајима аналгетичког лечења. Људи са неуропатијом малих влакана, с друге стране, углавном могу ефикасно да ублаже бол када им је прописан анти-неуропатски третман против болова.

Резултати ове студије се не могу генерализовати на мушкарце, јер су укључене само жене.

Понесите поруке кући

Налази клиничког прегледа за разликовање фибромиалгије од неуропатије малих влакана укључују више болова у мишићима и широко распрострањени бол код фибромиалгије који је често праћен проблемима са спавањем, умором, проблемима концентрације и депресивним расположењем.  Неуропатија малих влакана доводи до више неуропатског фенотипа бола и дисталног бола праћеног додатним парестезијама.

Референце

Јансцх С, Евдокимов Д, Егенолф Н, Меиер Зу Алтенсцхилдесцхе Ц, Креß Л, Уцеилер Н. Разликовање синдрома фибромиалгије од неуропатије малих влакана: клинички водич. Паин Реп. 2024 Јан 24;9(1):е1136. дои: 10.1097/ПР9.0000000000001136. ПМИД: 38283649; ПМЦИД: ПМЦ10811691.  

Девигили Г, Тугноли В, Пенза П, Цамоззи Ф, Ломбарди Р, Мелли Г, Броглио Л, Граниери Е, Лауриа Г. Дијагностички критеријуми за неуропатију малих влакана: од симптома до неуропатологије. Браин. 2008 Јул;131(Пт 7):1912-25. дои: 10.1093/браин/авн093. Епуб 2008 4. јун. ПМИД: 18524793; ПМЦИД: ПМЦ2442424.