Истражујући науку иза суве игле: Свеобухватан преглед

Овај блог пост је у великој мери изведен из нашег подцаст интервјуа са Барбаром Кегни и допуњен доказима из неколико студија. То никако није потпуни преглед научне литературе о сувим иглама, али има за циљ да пружи доказе за теме о којима се расправља. Уживајте у читању!

Суво иглање је техника коју углавном користе физиотерапеути за лечење миофасцијалног бола. Сува игла је танка филиформна игла која се убацује у мишић у одређену окидачку тачку са главним циљем смањења болова и обнављања мишићне функције. Друге индикације за лечење су неуролошки поремећаји и ожиљно ткиво. Често се упоређује са акупунктуром, али филозофија коришћења ове технике је сасвим другачија. Акупунктура је заснована на традиционалној кинеској медицини, док суво иглање треба посматрати као алат у оквиру здравствених установа у лечењу мишићно-скелетног бола.

Периферни физиолошки ефекти суве игле: Затегнута трака

Како суво иглање смањује бол и који су физиолошки механизми иза тога? Наша гошћа подцаста Барбара Цагние објавила је рад о физиолошким ефектима сувог иглања ( Цагние ет ал. 2013 ) што чини занимљиво читање. Тамо она помиње неколико ефеката, и периферних и централних. Већина студија је истраживала периферне ефекте сувог иглања, али да бисмо разумели основни механизам сувог иглања, важно је укратко описати патофизиологију развоја тачке окидања. Најчешћа хипотеза је такозвана хипотеза интегрисане тачке окидача, коју су првобитно развили Травелл и Симонс, а затим су је даље проширили Роберт Гервин, Јан Доммерхолт и Јаи Схах ( Гервин ет ал. 2004 ).

Према овој теорији, затегнута трака се развија због преоптерећења мишића или трауме и може доћи до инхибиције ацетилхолинестеразе. То је ензим који разграђује ацетилхолин, што доводи до повећања ацетилхолина у синаптичком пукотину. Као резултат, јављају се високофреквентни минијатурни потенцијали крајње плоче, који се могу експериментално одредити електромиографијом игле као спонтана електрична активност. Ово повећање спонтане електричне активности и ацетилхолина доводи до повећаног ослобађања калцијума на нивоу саркоплазматског ретикулума. Заузврат, ово узрокује трајну контракцију саркомера што доводи до формирања затегнуте траке. Студије на пацовима су показале да суво иглање на тачном окидачу може повећати ослобађање ацетилхолинестеразе, што смањује ослобађање ацетилхолина, као и спонтану електричну активност мишића. Као последица тога, долази до опуштања мишића.

Периферни физиолошки ефекти суве игле: Бол и запаљење

Други ефекат је на бол и упалу. Због континуиране контракције мишића, долази до сужавања капилара што доводи до локалне исхемије. То доводи до смањеног снабдевања енергијом. С друге стране, због контракције која је у току, мишићу је потребно много енергије што доводи до дисбаланса. Смањено снабдевање енергијом у комбинацији са повећаном потражњом за енергијом доводи до енергетске кризе и као резултат, ослобађају се инфламаторни медијатори као што су брадикинин, простагландин и серотонин који стимулишу ноцицепторе. Активација тих ноцицептора ослобађа друге неуропептиде као што су супстанца П и пептиди повезани са геном калцитонина. Ове промене изазивају локални бол при палпацији тачке окидања. Студија на зечевима је показала да суво иглање може повећати нивое бета-ендорфина у самом мишићу и у серуму, праћено смањењем нивоа супстанце П у мишићима и у дорзалном ганглију корена. Ово је углавном случај када једна доза даје се сува игла. Међутим, ако се суво убијање иглом изводи неколико узастопних дана, чини се да постоји и повећање броја протеина који реагују на хипоксију који могу подстаћи ангиогенезу и повећати капиларност у скелетним мишићима ( Хсиех ет ал. 2012 ).

Централни ефекти суве игле: Од контроле капије до плацеба

На крају, могу постојати централни ефекти сувог иглања који су до сада били потцењени или недовољно проучавани са главним информацијама које долазе из литературе о акупунктури. За почетак, ефекат контроле хода, за који се претпоставља да се углавном јавља коришћењем техника као што су намотавање или ин ситу, које не изазивају бол, може стимулисати А-бета влакна ( Цху ет ал. 2022 ). Други ефекти су условљена модулација бола и промене у проводљивости коже ( Наварро-Сантана ет ал. 2022 ) и фреквенцију откуцаја срца ( Лазаро-Навас ет ал. 2021 ), али ови резултати су прилично контрадикторни. На крају, као и код свих практичних техника које користимо у физиотерапији, имате плацебо ефекат, који се не може потценити када користите суво иглање. Ови неурофизиолошки ефекти могу бити одговорни за главне ефекте сувог убода игле.

Идентификовање окидачких тачака – Изазов и главна тачка критике на ДН

Према теорији, тригер тачке се могу разликовати на активне и латентне тригер тачке. Активне окидачке тачке могу изазвати спонтани бол у мировању, током кретања или компресије. Они могу довести до локалног бола и упућеног бола препознатљивог за пацијента. Штавише, знак скока или локални трзајни одговор може бити изазван палпацијом или убодом који није присутан у латентним тригер тачкама. Латентне окидачке тачке су осетљиве само на компресију или кретање, а не у мировању. Иако се може изазвати изражени осећај бола, то није препознатљив бол пацијента. Поврх тога, активне тригер тачке су повезане са већим зонама упућеног бола и већим интензитетом бола него латентне тригер тачке.

Тренутно не постоји консензус у научној литератури о поузданости ручне палпације тригер тачака. Неколико студија показује само ниску до умерену поузданост међу и унутар оцењивања ( Луцас ет ал. 2009 , Мибургх ет ал. 2008 ). Међутим, друге студије су показале добру поузданост ( Розенфелд ет ал. 2017 , Розенфелд ет ал. 2021 , Салес до Насцименто ет ал. 2018 ). У Делпхи студији Фернандез-де-лас-Пењаса и др. (2018 ) о дијагностичким критеријумима миофасцијалних тригер тачака, 60 међународних стручњака идентификовало је групу од три дијагностичка критеријума као битна за дијагнозу тригер тачке:

1. Идентификација затегнуте траке
2. Идентификација преосетљиве тачке
3. Индукција наведеног бола.

Слично другим студијама о палпацији, чини се да је поузданост лоша за објективне знакове као што су затегнута трака и локални одговор на трзање и већа (често умерена до значајна) за субјективне знакове као што су осетљивост и репродукција бола, као што су резимирали Луцас ет ал. (2009) .

Феномен упућеног бола у тригер тачкама

Према теорији конвергенције-пројекције, реферисани бол се увек односи из региона ниске густине аферентног инпута у регион високе густине аферентних инервација. У конкретном случају, ово може бити упућивање на бол из дубоке аксијалне структуре са ниском аферентном ноцицептивном инервацијом, као што је фасетни зглоб, који упућује на бол у дисталну структуру као што је задњи део ноге, који има високу аферентну ноцицептивну инервацију.  У мишићима, који су сви високо инервисани, механизам мора бити другачији. Највероватније објашњење наведеног бола у тачкама окидача је зумирање дорзалног рога. Трајни ноцицептивни импулси из мишића могу активирати НМДА рецепторе на дорзалном рогу који су нормално неактивни. Ако се активирају трајним ноцицептивним импулсима, они могу активирати друге неуроне широког динамичког опсега и активирати тихе синапсе. Заузврат, ово може довести до проширења рецептивних поља, што је основна теорија упућивања бола из окидачких тачака. На пример, мишић солеус може да пренесе бол у сакроилијакални зглоб. Објашњење за овај феномен је следеће:

1. Ноцицептори у тригер тачкама солеуса изазивају локални бол
2. Трајни проприоцептивни импулси се преносе на неуроне кичмене мождине у сегментима Л5 и С1, који су нормалне релејне станице мишића солеуса.
3. Ексцитација се шири у кичмену мождину активирајући нормално неефикасне везе између мишића солеуса и неурона испод Л5 и С1, тако да  С2-С4, који инервирају СИ зглоб
4. Пацијент такође може осетити бол у сакроилијачном зглобу.

Локални одговор на трзање – неопходан за успех лечења?

Локални одговор на трзање је врло кратка, понекад болна контракција затегнуте траке у скелетном мишићу која се изазива током сувог убода иглом, што се понекад може изазвати и ручном палпацијом. Клинички, утисак је да је ефекат након сувог убода често бољи када се изазове локални трзајни одговор. Међутим, одговор на трзање се такође окривљује за бол након убода игле. Систематски преглед Перреаулта ет ал. (2017) су показали да изазивање локалног одговора на трзање није у корелацији са променама у болу и инвалидитету. С друге стране, недавни систематски преглед Фернандез-де-лас-Пењаса и др. (2022) су закључили да је одговор на трзање био ефикаснији у тренутном смањењу бола. Нису пронашли ефекат на инвалидитет или осетљивост на бол на притисак код поремећаја болова у кичми повезаним са мишићним ТрПс.

Локални одговори на трзање се углавном изазивају када се користи техника брзог уласка и изласка, која се такође назива и Хонг техника, где се игла више пута помера горе-доле у ​​мишићу. Ова техника се углавном користи код пацијената са субакутним или рекурентним болом.

Код пацијената са хроничним болом, боље је користити технике које не изазивају локалне реакције на трзање како би се избегла бол након убода игле. У овим случајевима, друге технике, као што су намотавање игле или игла са иглама остављене на месту, или се препоручују.

Сува игла у другим условима

Суво убијање тетива укључује поновљено продирање у захваћену тетиву, за коју се сматра да омета хронични дегенеративни процес и подстиче локализовано крварење и фибробластну пролиферацију ( Стоицхев ет ал. 2020 ). Систематски преглед Креи ет ал. (2015) су открили да иглање тетива побољшава мере исхода које су пријавили пацијенти код пацијената са тендинопатијом. Аутори су укључили студије о латералној тендинопатији лакта, тендинопатији Ахилове тетиве и тендинопатији ротаторне манжетне.

Штавише, појављују се докази за суво иглање као ефикасан третман код пацијената са неуролошким поремећајима, углавном код пацијената са можданим ударом, где се суво иглање користи за рад на спастичности пацијената у доњем и горњем екстремитету. Показало се да суво иглање код ових пацијената побољшава спастичност, смањује бол и побољшава опсег покрета ( Бинум ет ал. 2020 ).

За лечење ожиљног ткива, претпоставља се да механички стрес убодом игле у ожиљно ткиво стимулише фибробласте и подстиче престројавање колагенских снопова у правцу стреса. Докази су оскудни са студијама које се разликују у вези са применом сувог убода или локалне акупунктуре за лечење ожиљака. Док је 9 од 10 укључило студије у прегледу Цхмиелесвске ет ал. (2024) резултирало је смањењем болова у ожиљцима или других симптома повезаних са ожиљцима, потребно је спровести мултицентричне, заслепљене, рандомизоване, контролисане студије о сувом иглању да би се анализирао њихов ефекат на формирање ожиљака, бол у вези са ожиљцима и клиничке симптоме.

Ефикасност сувог иглања у условима МСК

У последњих неколико година објављено је много систематских прегледа о ефикасности сувог иглања у различитим деловима тела. Кровни преглед Цхис ет ал. 2023 кровни преглед је разматрао доказе о клиничким ефектима сувог иглања на мишићно-скелетне поремећаје у свим деловима тела. Они су показали да је суво иглање супериорније од лажне интервенције или без интервенције, а подједнако ефикасно у односу на друге интервенције када је у питању краткорочно смањење бола. Резултати о исходима физичког функционисања као што су побољшање опсега покрета, побољшање снаге и побољшање моторичке контроле су контрадикторни у свим деловима тела. Доступни су ограничени подаци о средњорочним и дугорочним ефектима.

Док се суво иглање често истражује као соло третман, више студија тражи да истраже додатну вредност за интервенције које се користе у клиничкој пракси. Ове студије су показале да постоји додатни ефекат лечења када се суво иглање користи са другим физиотерапеутским интервенцијама у поређењу са оним интервенцијама у изолацији. Најјачи доказ за суво иглање данас постоји за бол у врату који показује супериорност сувог иглања за смањење интензитета бола у кратком року.

Нежељени догађаји сувог иглања

У литератури су описани велики нежељени догађаји након сувог убода игле, као што су пнеумоторакс и обилно крварење. Студија Боицеа ет ал. 2020 прикупљене су информације у вези са мањим и великим нежељеним догађајима који су се десили током више од 20.000 сесија сувог иглања које је извело преко 400 физиотерапеута. У 36% случајева пријављени су мањи нежељени догађаји, као што су мало крварење, модрице и бол током сувог убода.

Боице ет ал. (2020)

У 20.000 сесија сувог иглања, описано је 20 великих догађаја (<0,1%). Из тог разлога, праћење формалне едукације за извођење сувог убода иглом је од суштинског значаја како би се смањио ризик од ових нежељених догађаја.

Боице ет ал. (2020)

Игла против мануелних техника притиска

Суво иглање је једна од опција за ублажавање затегнуте траке. Ручни притисак је друга, сигурнија, алтернатива. У литератури, неколико студија је упоредило ручно отпуштање притиска са сувим иглом у тачки окидача. Већина ових студија није могла да покаже разлику између обе технике ( де Меулемеестер ет ал. 2017 , Лев ет ал. 2021 , Хорхе Родригез-Хименез и др. 2022 ). Међутим, већина студија је истраживала површне мишиће, којима се може приступити и ручно и сувим иглама. Питање је да ли се дубљим мишићима може приступити ручним техникама. Ниједна студија још није истражила разлику између ручног ослобађања притиска дубље лежећих мишића и сувог убода игле. Дакле, за површне мишиће нема разлике на основу научне литературе. Клинички, утисак многих терапеута је супериоран ефекат сувог иглања у поређењу са ручним отпуштањем притиска.

Краткорочни ефекти

Суво иглање углавном има краткорочни ефекат. Питање да ли краткорочни ефекти уопште пружају било какву терапијску вредност чини сасвим другу дискусију .
Из тог разлога, треба га посматрати као средство у раној фази лечења како би се створио услов за почетак терапије вежбањем или за почетак других терапија. Штавише, суво иглање не треба посматрати као самосталну терапију. Проблем у научним истраживањима је што се врло често истражује као самосталан третман, али све већи број студија истражује додатни ефекат сувог убода игле. Резултати - опет - су помешани ( Стиевен ет ал. 2020 , Пара-Гарсија и др. 2022 ).

Референце

Боице, Д., Вемпе, Х., Цампбелл, Ц., Фуехне, С., Зилстра, Е., Смитх, Г., … и Јонес, Р. (2020). Нежељени догађаји повезани са терапијским сувим иглом. Међународни часопис за спортску физикалну терапију, 15(1), 103.

Бинум, Р., Гарциа, О., Хербст, Е., Косса, М., Лиоу, К., Цован, А., & Хилтон, Ц. (2021). Ефекти суве игле на спастичност и опсег покрета: Систематски преглед. Тхе Америцан Јоурнал оф Оццупатионал Тхерапи, 75(1), 7501205030п1-7501205030п13.

Цху, Ј., & Сцхвартз, И. (2002). Трзање мишића у ублажавању миофасцијалног бола: ефекти акупунктуре и других метода убода. Електромиографија и клиничка неурофизиологија, 42(5), 307-311.

Цхис, М., Де Меулемеестер, К., Де Грееф, И., Мурилло, Ц., Киндт, В., Коузоуз, И., … и Цагние, Б. (2023). Клиничка ефикасност сувог убијања иглом код пацијената са мишићно-скелетним болом - преглед кишобрана. Јоурнал оф Цлиницал Медицине, 12(3), 1205.

Цагние, Б., Девитте, В., Барбе, Т., Тиммерманс, Ф., Делруе, Н., & Мееус, М. (2013). Физиолошки ефекти суве игле. Тренутни извештаји о болу и главобољи, 17, 1-8.

Цхмиелевска, Д., Мала, Ј., Опала-Бердзик, А., Ноцун, М., Долибог, П., Долибог, П. Т., … и Кобесова, А. (2024). Акупунктура и сува игла за физикалну терапију ожиљака: систематски преглед. БМЦ комплементарна медицина и терапије, 24(1), 14.

 Де Меулемеестер, К.Е., Цастелеин, Б., Цоппиетерс, И., Барбе, Т., Цоолс, А., & Цагние, Б. (2017). Упоређивање сувог убода игле и технике ручног притиска за лечење миофасцијалног бола у врату/рамена: рандомизовано клиничко испитивање. Часопис за манипулативну и физиолошку терапију, 40(1), 11-20.

Фернандез-де-Лас-Пенас, Ц., & Доммерхолт, Ј. (2018). Међународни консензус о дијагностичким критеријумима и клиничким разматрањима миофасцијалних тригер тачака: Делпхи студија. Медицина бола, 19(1), 142-150.

Фернандез-де-Лас-Пенас, Ц., Плаза-Манзано, Г., Санцхез-Инфанте, Ј., Гомез-Цхигуано, Г.Ф., Цлеланд, Ј.А., Ариас-Буриа, Ј.Л., и Наваро-Сантана, М.Ј. (2022). Важност локалног одговора на трзање током интервенција иглом код болова у кичми повезаног са миофасцијалним тригер тачкама: систематски преглед и мета-анализа. Акупунктура у медицини, 40(4), 299-311.

Гервин, Р. Д., Доммерхолт, Ј., & Схах, ​​Ј. П. (2004). Проширење Симонсове интегрисане хипотезе о формирању тригер тачке. Актуелни извештаји о боловима и главобољама, 8, 468-475.

Хсиех, И.Л., Ианг, С.А., Ианг, Ц.Ц., & Цхоу, Л.В. (2012). Суво убод у миофасцијалне окидачке тачке скелетних мишића зеца модулира биохемијске супстанце повезане са болом, упалом и хипоксијом. Комплементарна и алтернативна медицина заснована на доказима, 2012.

Лазаро-Навас, И., Лорензо-Санцхез-Агуилера, Ц., Пецос-Мартин, Д., Јименез-Рејано, Ј. Ј., Наваро-Сантана, М. Ј., Фернандез-Царнеро, Ј., & Галлего-Изкуиердо, Т. (2021). Непосредни ефекти суве игле на аутономни нервни систем и механичку хипералгезију: Насумично контролисано испитивање. Међународни часопис за истраживање животне средине и јавно здравље, 18(11), 6018.

Лев, Ј., Ким, Ј., и Наир, П. (2021). Поређење ручне терапије сувим иглом и тригер тачкама код пацијената са синдромом миофасцијалног бола у врату и горњем делу леђа: Систематски преглед и мета-анализа. Јоурнал оф Мануал & Манипулативе Тхерапи, 29(3), 136-146.

Мибургх, Ц., Ларсен, А.Х., & Хартвигсен, Ј. (2008). Систематски, критички преглед ручне палпације за идентификацију миофасцијалних тригер тачака: докази и клинички значај. Архив физикалне медицине и рехабилитације, 89(6), 1169-1176.

Наваро-Сантана, МЈ, Валера-Цалеро, Ј.А., Романос-Цастилло, Г., Хернандез-Гонзалез, В.Ц., Фернандез-де-Лас-Пенас, Ц., Лопез-де-Уралде-Виллануева, И., & Плаза- Манзано, Г. (2022). Непосредни ефекти суве игле на централну обраду бола и проводљивост коже код пацијената са хроничним неспецифичним болом у врату: Рандомизовано контролисано испитивање. Јоурнал оф Цлиницал Медицине, 11(22), 6616.

Пара-Гарсија, Г., Гарсија-Муњоз, А.М., Лопез-Гил, Ј.Ф., Руиз-Карденас, Ј.Д., Гарсија-Гилен, А.И., Лопез-Роман, Ф.Ј., … и Викторија-Монтесинос, Д. (2022). Суво иглање самостално или у комбинацији са терапијом вежбањем у односу на друге интервенције за смањење бола и инвалидитета код субакромијалног синдрома бола: Систематски преглед и мета-анализа. Међународни часопис за истраживање животне средине и јавно здравље, 19(17), 10961.

Перреаулт, Т., Дуннинг, Ј., & Буттс, Р. (2017). Локални одговор на трзање током сувог убода у тачки окидача: Да ли је то неопходно за успешне исходе?. Јоурнал оф Бодиворк анд Мовемент Тхерапиес, 21(4), 940-947.

Родригез-Хименез, Ј., Ортега-Сантјаго, Р., Бонилла-Барба, Л., Фаља, Д., Фернандез-де-Лас-Пењас, Ц., и Флоренцио, Л.Л. (2022). Непосредни ефекти суве потребе или ручног отпуштања притиска горњег трапезног тригера на активност мишића током теста краниоцервикалне флексије код људи са хроничним болом у врату: Рандомизовано клиничко испитивање. Медицина бола, 23(10), 1717-1725.

Розенфелд, Е., Финестоне, А.С., Моран, У., Дамри, Е., и Калицхман, Л. (2017). Тест-ретест поузданости детекције миофасцијалне тригер тачке у пределима кука и бутина. Јоурнал оф бодиворк анд покретне терапије, 21(4), 914-919.

до Насцименто, Ј. Д. С., Албуркуеркуе-Сендин, Ф., Виголвино, Л. П., де Оливеира, В. Ф., и де Оливеира Соуса, Ц. (2018). Поузданост међу и интраиспитивачима у идентификацији и класификацији миофасцијалних тригер тачака у мишићима рамена. Архив за физикалну медицину и рехабилитацију, 99(1), 49-56.

Стивен, Ф. Ф., Ферреира, Г. Е., Виебусцх, М., де Араујо, Ф. Кс., да Роса, Л. Х. Т., и Силва, М. Ф. (2020). Суво иглање у комбинацији са физикалном терапијом заснованом на смерницама не пружа никакву додатну корист у лечењу хроничног бола у врату: рандомизовано контролисано испитивање. Часопис за ортопедску и спортску физикалну терапију, 50(8), 447-454.

Стоицхев, В., Финестоне, А. С., & Калицхман, Л. (2020). Суво иглање као модалитет лечења тендинопатије: наративни преглед. Тренутни прегледи у мускулоскелетној медицини, 13(1), 133-140.