Увод
Многи људи се суочавају са остеоартритисом (ОА). Како се ово стање не може излечити, многи људи живе са њим значајан део свог одраслог живота. Докази препоручују да користимо терапију вежбањем да смањимо бол, побољшамо функцију зглобова и побољшамо квалитет живота особа са ОА. Нажалост, упркос томе што се вежба за ОА колена препоручује као третман прве линије, интраартикуларне ињекције и орални аналгетици остају најчешћи почетни третмани (а њихова употреба се чак повећавала током времена). Међу оралним аналгетицима су нестероидни антиинфламаторни лекови (НСАИД) и опиоиди.
Шта је проблем са опиоидима?
Постоје различите фармаколошке интервенције, па зашто их једноставно не преписати? Људима са ОА могу се преписати опиоиди за ублажавање болова. Међутим, како је ОА хронично стање, опиоиди се гутају дуго времена. Тхорлунд и сарадници, 2019. су открили да су људи са ОА колена и кука међу онима који користе опиоиде уз забрињавајуће високе стопе. Примери опиоидних лекова су:
- Кодеин
- Фентанил
- Хидроцодоне
- Окицодоне
- Окиморпхоне
- Морфијум
Неколико проблема може настати када неко хронично узима опиоиде. Опиоиди су ефикасни аналгетички лекови, али често изазивају мучнину, затвор и поспаност, а њихова употреба је повезана са значајним ризиком од зависности. Налини ет ал., 2021. су показали да је, независно од уобичајених варијабли ризика, дуготрајна употреба опијата повезана са повећаном кардиоваскуларном смртношћу. Међутим, упркос растућим доказима који доводе у сумњу наведене предности и растућем знању јавности о опасностима од опиоида, њихове стопе прописивања остале су стабилне између 2007. и 2014. године.
Подаци из Иницијативе за остеоартритис, показали су да учесници са или у ризику од ОА колена који су узимали опиоиде и антидепресиве са/без додатних аналгетика/нутрацеутика могу имати повећан ризик од поновних падова након контроле потенцијалних фактора ( Ло-Циганиц ет ал, 2017. ) . Препоручили су да се опиоиди и антидепресиви користе са опрезом.
Имајући у виду ове ризике, физиотерапија може бити кључ за постизање бољег управљања болом и смањење ризика од зависности од опијата код особа са ОА колена. Студија Кумара ет ал., 2023. је открила да људи који су касно упућени на физиотерапију имају већи ризик од употребе опиоида од људи са ОА колена који су упућени у року од 1 месеца од постављања дијагнозе. Посебно, активне физиотерапијске интервенције довеле су до нижих ризика од употребе опиоида, и стога могу имати потенцијал да смање зависност од опијата.
Да ли лекови ипак делују?
Можемо ли рећи да третмани заиста раде оно што намеравају да ураде? Ово може бити невероватно, али су Зоу ет ал., 2016. анализирали укупни ефекат лечења и проценат који се приписује контекстуалним ефектима пронађеним у рандомизованим контролисаним испитивањима (РЦТ) различитих третмана за ОА. Закључили су да је у РЦТ-овима за ОА, већина (75%) укупне користи лечења повезана са контекстуалним ефектима, а не ефектима специфичним за лечење. Плацебо, заиста. Наравно, терапија вежбањем и физиотерапија такође утичу на плацебо. И уместо да ово избегавате, мислим да би требало да покушате да максимизирате своје контекстуалне ефекте. Али када су у питању (интраартикуларни) лекови против болова (са нежељеним ефектима и повезаним ризицима), требало би да се охрабрите да оптимизујете интеракцију између пацијента и лекара и друге контекстуалне факторе који су под контролом пацијената уместо слепо прописивања лекова против болова и инвазивних лекова. третмани.
Зашто вежбати?
Људи могу питати „ Зашто бих вежбао? ” . Нарочито што постоје друге опције (мислите на доступне аналгетичке лекове, ињекције и операције замене зглобова). Вина и сар., 2016. су истраживали повезаност између преференција пацијената за тоталну замену колена (ТКР) са пријемом ТКР. Открили су да неко ко више воли да добије ТКР има два пута веће шансе да га ефективно добије. Чини се да ако пацијент жели да добије ново колено, велике су шансе да ће га хирург пратити. Пацијенти често имају погрешна очекивања о „новом колену“. Када ова очекивања нису испуњена, шансе да пацијент постане незадовољан су велике, као што показују Боурне ет ал., 2010 . Даље, постоји ограничено разумевање начина на који нехируршке опције управљања могу да функционишу. Ово може довести до тога да се људи питају зашто би вежбали уместо да се одлуче за операцију замене зглобова.
Осим што вежбање може да побољша симптоме ОА, има потенцијал да испољи позитивне ефекте модификације болести. Деградација зглобне хрскавице је главна карактеристика ОА. Ипак, сви смо научили да се здраве кости и хрскавице одржавају динамичким процесима на ћелијском нивоу, али на њих утиче механичко оптерећење. Такође, стање се протеже даље од зглобног простора где долази до ремоделирања и синовитиса. Такође утиче на околне мишиће, тетиве и лигаменте.
Штавише, Хенриксен ет ал. 2016. закључили су из своје мета-анализе Цоцхране прегледа да вежбање има упоредиве ефекте као аналгетици, али са мање нежељених догађаја и повезаних ризика. Ово су даље подржали Венг ет ал., 2022 .
Људи се могу плашити повећања бола вежбањем. Слука и др. (2018) проучавали су бол и аналгезију изазвану вежбањем. Они су предложили да „ редовно вежбање мења статус имунолошког система и централних путева инхибиције бола како би имало заштитни ефекат против периферних повреда. Физички неактивним људима недостаје ово нормално заштитно стање које се развија редовном вежбом, што повећава њихове шансе да развију хронични, исцрпљујући бол. ” Ова студија није улазила у детаље о ОА, међутим, осветљава корисне ефекте вежбања. Оно што бисмо могли да предложимо је, пошто физички неактивни људи могу да доживе нападе на почетку вежбања, да прилагоде оптерећења свом индивидуалном нивоу - на пример, користећи Боргову скалу.
Како нехируршке интервенције побољшавају симптоме ОА?
Ево студије Лиме и сарадника, 2023. године, који су истраживали посреднике нехируршких интервенција на исходе бола и физичке функције. Посредник описује како независна варијабла утиче на зависну варијаблу. Дакле, у нашем случају, како интервенција вежбања утиче на исход бола или функције код људи са ОА колена. То је део узрочног пута ефекта и говори вам како или зашто се ефекат јавља.
Ефекти се могу јавити директно или индиректно. Директан ефекат директно утиче на исход. Али много пута ово није тако једноставно. Интервенције могу побољшати одређене исходе путем медијатора. Ове варијабле могу дати бољи увид у узрочна објашњења и важне су за боље разумевање како интервенције могу функционисати. На горњој слици су поменуте „Путање А“ и „Путања Б“. Важно је да научимо о медијаторима како бисмо могли поузданије да кројимо интервенције. Ако бисмо, на пример, знали да медијатор утиче на исход, али интервенција не утиче на самог посредника, било би неопходно прилагодити интервенцију или пронаћи друге ефикасне стратегије.
Хајде да употребимо пример да ово разјаснимо. На пример, ако знамо да би, на пример, дијета (= интервенција) побољшала бол (= исход) код некога са ОА колена кроз смањење телесне тежине (= посредник), сигурно бисмо могли саветовати некога да промени своје обрасце исхране. Међутим, ако дијета не утиче на телесну тежину, друга врста дијете која резултира губитком тежине може бити прикладнија.
Бол
За бол у исходу, посредници вежбања били су перфузија мишића колена, снага екстензора колена и самоефикасност. Медијатори ефекта исхране и вежбања на бол били су промењени инфламаторни биомаркери, смањење телесне тежине и побољшање самоефикасности.
Физичка функција
Вежба посредује ефекте на физичко функционисање тако што повећава снагу мишића екстензора колена и побољшава бол у колену. Насупрот томе, дијета и вежбање посредују у ефектима кроз губитак тежине, промене у запаљењу и повећану самоефикасност.
Недавна студија посредовања података о појединачним пацијентима коју су спровели Рунхаар ет ал., 2023 , међутим, открила је да је једини значајан посредник промене бола и физичке функције колена промена снаге екстензије колена, али она посредује само око 2% ефекта. Ово нас држи свесни потребе да узмемо у обзир друге кључне факторе који могу укључити преференције пацијената, придржавање, важност терапијске интеракције и доступност ресурса приликом одабира терапије вежбањем.
Вежба добро функционише, али шта је са временом?
Кључна реч студије Кумара ет ал. (2023) указује да би „ раније започињање неге могло довести до ефикаснијег управљања болом и смањити ослањање на опиоиде “. За птице једним ударцем! Треба напоменути да тренутно ниједна рандомизована контролисана студија није посебно истражила време почетка. Али из студије, можемо рећи да је коришћено мање опиоида (употреба опиоида је служила као замена за ефикасност лечења бола) када је одржано 6-12 сесија под надзором код људи којима су већ били преписани опиоиди и код оних који нису били наивни на опиоиде. , ризик за хроничну употребу опиоида био је мањи са истом количином сесија. Када је физиотерапија започета у року од месец дана од дијагнозе ОА колена, ризик од (хроничне) употребе опиоида био је мањи.
ТРЧАЊЕ РЕХАБ 2.0: ОД БОЛА ДО ПЕРФОРМАНСЕ
ВРХУНСКИ РЕСУРС ЗА СВАКОГ ТЕРАПУТА КОЈИ РАДИ СА ТРКАЧИМА
Изазови са јачањем у ОА
Може се појавити неколико изазова и препрека за учешће у вежбама јачања. Лавфорд и сарадници, у свом РЦТ-у 2022. истраживали су изазове повезане са применом програма вежби за јачање код куће за особе са остеоартритисом колена и коморбидном гојазношћу. Открили су да се појавило неколико изазова како на психолошком (нпр. лажне претпоставке о вежбању, страху, потцењивању,...) тако и на физичком (нпр. сложеност покрета, тежине,..) нивоу.
Образовање и уверавање могу бити кључни да неко са лажним претпоставкама о вежбању или страху изазове симптоме да вежба. Прилагођени програм вежбања сматран је фасилитатором за усвајање и одржавање вежбе. И физички и психички изазови се могу решити у консултацији физиотерапије. Ако неко има потешкоћа са, на пример, тешким теговима и то га демотивише од вежбања, можда постоје друге опције за повећање оптерећења вежбањем без употребе ових додатних тегова.
Да ли врста вежбе утиче на исход?
Гох и сарадници, из своје мета-анализе из 2019. године, закључили су да су аеробне активности и активности ума и тела најефикасније за бол и функцију, док вежбе за јачање и флексибилност/вештине могу бити друге најбоље за различите исходе. Иако је комбинована вежба најмање ефикасан облик лечења ОА колена и кука, она ипак надмашује стандардну негу.
Када вежбање не помаже - када се обратити ортопеду?
Један од проблема на одељењу ортопедије је дуго чекање пре него што неко дође на преглед код хирурга. Један од разлога је стога што многи пацијенти који се упућују на ортопедске клинике немају право на операцију, па је њихов упут био ирелевантан. Али када треба да се обратимо хирургу код људи са ОА колена? Студија Миккелсена ет ал. 2019. покушао да развије алат за дефинисање да ли је упућивање ортопедском хирургу колена релевантно или не. Да би се побољшала употребљивост алата, алгоритам се заснивао на резултатима које су пријавили пацијенти и радиографским налазима јер су ови подаци лакше доступни у установама примарне здравствене заштите.
Перформансе алгоритма нису задовољиле унапред дефинисани прихватљив ниво. Ипак, може нам помоћи да одредимо већину пацијената које треба послати у ортопедску амбуланту. Треба напоменути да је било мање ефикасно у одређивању којим пацијентима није потребан преглед код ортопедског хирурга. Хајде да погледамо варијабле које су потребне да би неко био послат на ортопедско одељење. Алгоритам је класификовао људе као релевантне препоруке када су имали:
- Умерени симптоми колена (КООС 12-22) са умереним до тешким ОА на рендгенском снимку (Келлгрен-Лавренце скала 3-4)
- Интензивни до тешки симптоми колена (КООС 23 и више) без ограничења покретљивости, али умерена радиографска ОА (Келлгрен-Лавренце скала 3)
- Интензивни до тешки симптоми колена (КООС 23 и више) са ограничењима покретљивости и благим до умереним радиографским ОА (Келлгрен-Лавренце скала 0-3)
- Интензивни до тешки симптоми колена (КООС 23 и више) са тешком радиографском ОА (Келгрен-Лавренце скала 4)
Овај алгоритам је био у стању да идентификује 70% људи које би требало послати ортопедском хирургу јер је показао осетљивост од 70%. Ово је утврђено анализом којих пацијената је ортопед ефикасно лечио. Међутим, специфичност је била ниска (56%) и стога алгоритам није могао тачно да предвиди оне који нису релевантни за упућивање. Алгоритам је био добар у предвиђању људи којима је потребна потпуна замена колена са осетљивошћу од 92%.
Проблем са горе поменутим алгоритмом је што се КООС симптоми користе као прва тријажа, али се ефективна одлука доноси на основу радиографске тежине ОА. Здравство се удаљава од третмана налаза снимања. Холден ет ал. 2023. године назначио је да циљање на терапијске вежбе на људе са вишим нивоима бола и инвалидитета повезаних са ОА може имати смисла јер су они од тога имали више користи од људи са нижим нивоом озбиљности бола и бољом физичком функцијом на почетку. Овај алгоритам упућивања, међутим, чешће се односи на ортопедског хирурга у случају тешке симптоматологије. Ову неслагање треба даље истражити. Ипак, важна споредна напомена, која није укључена у овај алгоритам, али је поменута од стране аутора, јесте одговор на конзервативну негу. Они су тврдили да би варијаблу „не реагује на нехируршко лечење“ било прикладно укључити у алгоритам јер се то такође одражава у клиничким смерницама. Дакле, као што смернице препоручују, свакако бих се прво одлучио за активну физиотерапију засновану на вежбама усмерену на индивидуални ниво.
Закључак
Пацијенти са ОА који се баве динамичним умереним вежбама могу да смање своје симптоме и можда чак и да успоре напредовање ОА. Вежба утиче на свако ткиво унутар зглобног зглоба и може ефикасно успорити ток остеоартритиса смањењем упале и катаболичке активности, појачавањем анаболичке активности и очувањем метаболичке хомеостазе. Вежба има сличне ефекте као орални НСАИЛ и парацетамол на бол и функцију. С обзиром на њен изванредан безбедносни профил, вежбању треба дати већи значај у клиничкој нези, посебно код старијих особа са коморбидитетом или код којих постоји већи ризик од нежељених догађаја због НСАИЛ и парацетамола. Ранији почетак неге може довести до ефикаснијег управљања болом.
Хвала пуно на читању!
живјели,
Еллен
Референце
